Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1289

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ОТДЕЛЯЕМОЕ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Общеклиническое исследование отделяемого из влагалища

Исследование отделяемого из влагалища производят для оценки характера флоры и выявления воспалительного процесса, а также для выявления атипичных клеток и оценки выработки половых гормонов («гормональное зеркало»). Материал для цитологической диагностики получают различными способами: аспирацией и соскобом содержимого заднего свода влагалища, канала шейки матки или получением мазков-отпечатков.

Микрофлора влагалища

В диагностике воспалительных процессов половых путей женщины важнейшую роль играет изучение микрофлоры отделяемого. С современных позиций нормальную микрофлору половых путей рассматривают как совокупность микробиоценозов, занимающих многочисленные экологические ниши на коже и слизистых оболочках. Микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору влагалища, находятся между собой в разнообразных взаимоотношениях (нейтрализм, конкуренция, комменсализм, синергизм, паразитизм и др.). Изменение численности того или иного вида микроорганизмов в соответствующем биотопе или появление несвойственных данному месту обитания бактерий служит сигналом для обратимых или необратимых изменений в соответствующем звене микроэкологической системы. Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является ее многообразие. В табл. 3.19 представлен видовой состав нормальной микрофлоры влагалища.

Факультативные лактобациллы преобладают во влагалищном содержимом женщин с регулярным менструальным циклом и беременных; практически отсутствуют у девочек в пре-пубертатном периоде и женщин в постменопаузе. Продукция эстрогенов у женщин репродуктивного возраста повышает содержание гликогена во влагалищном эпителии. Гликоген метаболизируется в глюкозу и в последующем с помощью лактобацилл — в молочную кислоту. Она обеспечивает низкий уровень рН (менее 4,5), что является благоприятным для роста таких ацидофильных микроорганизмов, как лактобациллы.

На фоне преобладания кислотопродуцирующих микрорганизмов создается оптимально кислая среда цервикально-вагинальной ниши, что и обуславливает равновесие между различными видами бактерий, колонизирующих женские половые пути. Нормальная бактериальная флора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов, а любая инвазия в здоровый эпителий почти всегда сопровождается изменениями микрофлоры влагалища.

107

Таблица 3.19. Видовой состав нормальной микрофлоры влагалища [Краснопольский В.И. и др., 1997]

 

Микроорганизм

Содержание, частота

 

обнаружения

Общее количество

105-107/мл

Факультативные лактобациллы

Более 90 %

Другие микроорганизмы:

10%

Staphylococcus epidermidis

36,6%

бифидобактерии

50%

Candida albicans

25 % (у беременных до 40 %)

Gardnerella vaginalis

40-50 %

Ureaplasma hominis

У 70%

кишечная палочка

В небольшом количестве

стафилококки и стрептококки

То же

анаэробная микрофлора (бактероиды,

»   »

пептострептококки, клостридии)

 

Для оценки состояния микрофлоры влагалища в клинической практике длительное время использовалась бактериологическая классификация о четырех степенях чистоты с учетом количества лактобацилл, наличия патогенных бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток.

Первая степень. В мазках эпителиальные клетки и чистая культура факультативных лактобацилл; реакция влагалищного содержимого кислая (рН 4,0—4,5).

Вторая степень. Небольшое количество лейкоцитов, палочек факультативных лактобацилл меньше, имеются другие сапрофиты, преимущественно грамположительные диплококки; реакция содержимого остается кислой (рН 5,0—5,5).

Третья степень. Большое количество клеток эпителия, лейкоциты. Факультативные лактобациллы в незначительном количестве, разнообразная кокковая флора; реакция содержимого слабокислая или основная (рН 6,0—7,2).

Четвертая степень. Клетки эпителия, много лейкоцитов, разнообразная гноеродная флора при полном отсутствии влагалищной палочки, реакция основная (рН выше 7,2).

В настоящее время очевидны условность данной классификации и недостаточная ее информативность. В ней не учитываются многообразие видов нормальной микрофлоры, их взаимоотношения, а также возможное присутствие патогенных возбудителей — гонококков, трихомонад, грибов, хламидий и др. [Цвелев Ю.В. и др., 1995].

Нарушение соотношения количественного уровня различных видов микроорганизмов или видового состава ассоциаций микробиотопов влагалища приводит к возникновению воспалительных процессов в последнем. К механизмам, изменяющим нормальную экосистему влагалища, относятся: 1) гормональные факторы, определяющие содержание гликогена в клетках эпителия; 2) микробный антагонизм; 3) нарушение иммунокомпетентности; 4) сексуальное поведение.

Для правильной интерпретации патологических изменений при воспалительных процессах в половых путях женщин важное значение имеет знание цитоморфологических особенностей нормальной слизистой оболочки влагалища.

Эпителий влагалища (многослойный плоский) на протяжении менструального цикла подвержен циклическим изменениям под влиянием воздействия половых гормонов. В многослойном плоском эпителии влагалища можно выделить следующие слои: поверхностный, промежуточный, внешний базальный и внутренний базальный. В первые дни после менструации остается около одной трети части влагалищного эпителия, затем на протяжении менструального цикла он снова восстанавливается.

В мазках из влагалища различают четыре вида клеток эпителия.

Клетки поверхностного слоя большие (35—30 мкм), полигональной формы, ядро маленькое (6 мкм), пикнотичное; чаще располагаются раздельно. В большом количестве встречаются главным образом с 9-го по 14-й день менструального цикла.

Клетки промежуточного слоя меньшие по размеру (25—30 мкм), форма неправильная, ядро более крупное, круглое или овальное; часто располагаются пластами. Встречаются во всех фазах менструально-овариального цикла.

108

Клетки парабазального слоя маленькие по размеру, округлой формы, с большим круглым центрально-расположенным ядром. Встречаются в небольшом количестве только во время менструации и появляются в мазках в период менопаузы или аменореи.

Клетки базальные (или атрофические) меньше парабазальных, округлой формы, с большим ядром, соотношение ядра и цитоплазмы 1:3. Появляются в период менопаузы и при послеродовой аменорее.

Во влагалищных мазках, помимо эпителиальных клеток, могут встречаться: эритроциты — (при незначительных повреждениях ткани); лейкоциты — в количестве 6—8, а после овуляции до 15 в поле зрения, встречаются во всех мазках, попадают в отделяемое или путем миграции через вагинальную стенку, или как составная часть воспалительного экссудата.

Слизистая оболочка цервикального канала покрыта высоким призматическим эпителием с базальным расположением ядер, цитоплазма клеток содержит слизь. Под призматическим эпителием нередко обнаруживают резервные (камбиальные) клеточные элементы. Два вида эпителия: многослойный плоский и призматический — контактируют в области наружного маточного зева. В мазках в норме обнаруживают клетки призматического эпителия, единичные метаплазированные клетки, слизь (в слизистой пробке насчитывают до 60—70 лейкоцитов в поле зрения).

Воспалительные заболевания женских половых органов занимают первое место (55— 70 %) в структуре гинекологической заболеваемости. Значительную долю в них занимают инфекции вульвы, влагалища и шейки матки. У женщин репродуктивного возраста вагиниты обусловлены наличием бактериального инфицирования (40—50 %), вульвовагинального кан-дидоза (20—25 %) и трихомониаза (10—15 %).

Все воспалительные процессы половых органов делят на неспецифические и вызванные инфекцией, передающейся половым путем.

Исследование влагалищного отделяемого играет важную роль в диагностике воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов. Общими признаками воспалительного процесса являются лейкоциты, нейтрофильные и эозинофильные, лимфоидные элементы и макрофаги.

Неспецифические вагиниты — инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стреп-то-, стафилококки и др.). При неспецифических вагинитах в мазках обнаруживают большое количество лейкоцитов (30—60 и более в поле зрения), ключевые клетки отсутствуют, но достаточно много клеток опущенного эпителия влагалища. Как правило, обнаруживают несколько видов микроорганизмов. В целом микроскопическая картина характерна для воспалительного экссудата.

Бактериальный вагиноз — неспецифический, похожий на воспалительный процесс, при котором во влалищном отделяемом не обнаруживают патогенные возбудители. В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается как дисбактериоз влагалища, в основе которого лежит нарушение микробиоценоза.

Наиболее информативным лабораторным методом диагностики бактериального вагино-за является обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слущенных клеток влагалища, покрытых большим количеством мелких грамотрицательных бактерий). Эти клетки выявляются у 94,2 % пациенток, в то время как у здоровых женщин они не определяются [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995]. Наиболее объективным способом идентификации ключевых клеток является исследование клеточных краев эпителия. Ключевыми являются эпителиальные клетки, края которых размыты, нечетко различимы ввиду прикрепления к ним бактерий. Кроме ключевых клеток, в пользу бактериального вагиноза при микроскопии с физиологическим раствором свидетельствует наличие мелких бактерий при отсутствии лактобацилл.

Концентрация различных факультативных (Gardnerella vaginalis) и анаэробных (бактероиды) бактерий при бактериальном вагинозе выше, чем у здоровых женщин. Фактически общая концентрация бактерий во влагалище возрастает до 10" в 1 мл. Большие концентрации этих бактерий влекут за собой изменения в состоянии влагалища. В отличие от пациенток с нормальной микрофлорой больные с бактериальным вагинозом имеют не факультативные, а анаэробные лактобациллы. Уменьшение количества факультативных лактобацилл приводит к снижению образования молочной кислоты и повышению рН. У больных бактериальным вагинозом рН влагалища находится в пределах 5,0—7,5.

Gardnerella vaginalis (выявляется у 71—92 % больных и составляет более 5 % всех представителей микрофлоры) и другие анаэробы способствуют интенсификации процессов от-

109

торжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, что приводит к образованию патогномоничных ключевых клеток.

Вследствие увеличения количества факультативных анаэробов при бактериальном ваги-нозе возрастает продукция аномальных аминов. Амины при увеличении вагинального рН становятся летучими, обусловливая типичный «рыбный запах» влагалищного отделяемого. Для его выявления в лаборатории проводят аминотест. При добавлении 10 % раствора КОН к капле влагалищного секрета появляется этот специфический запах (тест положительный).

При окраске мазков по Граму у больных бактериальным вагинозом в иммерсионном поле обнаруживают менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл или других морфотипов.

Наличие в мазках из влагалища большого количества лейкоцитов не характерно для бактериального вагиноза.

Трихомониаз относится к специфическим воспалительным заболеваниям женских половых органов. Диагностика трихомониаза основана на бактериоскопическом обнаружении влагалищных трихомонад после окраски мазков по Граму, или в нативных препаратах. Следует отметить, что не всегда при микроскопическом исследовании сразу удается выявить трихомонады, поэтому необходимо брать материал для исследования повторно. В связи с воспалительным процессом в мазках встречаются эпителиальные клетки различной величины, клетки с увеличенным ядром, двуядерные клеточные элементы, очаговые скопления лейкоцитов в виде «пушечного ядра» на поверхности плоского эпителия.

Гонорея. Возбудитель гонореи — гонококк. При исследовании влагалищных мазков характерно внутриклеточное расположение гонококков (в лейкоцитах), их бобовидная форма и отрицательная окраска по Граму.

Кандидоз половых органов вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. Для диагностики кандидоза проводят микроскопическое исследование взятого из очага поражения материала. При кандидозе гениталий в острый период заболевания лактобациллы во влагалищном отделяемом обнаруживаются в незначительном количестве или отсутствуют (в среднем составляют 16,6 % всей микрофлоры). У 75 % больных рН влагалища находится в пределах 5—5,5, что является весьма информативным для диагностики кандидоза. Присутствие мицелия и спор во влажных мазках, обработанных 10 % раствором КОН, подтверждает диагноз.

Цитология влагалищного мазка

Цитологическое исследование влагалищного мазка проводится для оценки функции яичников. В зависимости от соотношения клеток разных слоев эпителия в мазках различают 4 типа клеточных реакций, которые позволяют судить о функциональном состоянии яичников.

1-й тип. Мазки, отражающие значительную степень недостаточности эстрогенов, состоят из базальных клеток с крупными ядрами и лейкоцитов; клетки вышележащих слоев отсутствуют.

2-й тип. При средней степени недостаточности эстрогенов в мазках определяются преимущественно парабазальные клетки с крупными ядрами; лейкоциты отсутствуют или их немного; встречаются базальные и промежуточные клетки.

3-й тип. При слабой степени недостаточности эстрогенов в мазке преимущественно содержатся клетки промежуточного слоя с ядрами средней величины, единичные поверхностные клетки и клетки базального слоя.

4-й тип. При достаточной секреции эстрогенов мазок состоит из клеток поверхностного эпителия.

В клинической практике мазки не всегда можно отнести строго к тому или иному типу. Иногда наблюдают смешанные картины, которые классифицируют как промежуточные типы. Кроме того, тип мазка зависит и от фазы менструального цикла. При нормальном ова-риально-менструальном цикле в фазе пролиферации наблюдают третий тип мазка, а в период овуляции — третий или четвертый тип.

Исследование влагалищного мазка для решения вопроса о функциональном состоянии яичников нельзя проводить при выделениях воспалительного характера, после влагалищных манипуляций и при внутривлагалищном применении медикаментов.

Для более точной оценки гормонального статуса по цитологическому методу используют следующие индексы.

ПО

Кариопикнотический индекс (КПИ) — отношение поверхностных клеток с пикнотичес-кими ядрами (меньше 5 мкм) к поверхностным клеткам с ядрами более 6 мкм. При нормальной реакции рН влагалища величина КПИ (%) строго зависит от фазы овуляторного менструального цикла (табл. 3.20).

Таблица 3.20. Показатели КПИ в течение овуляторного менструального цикла [Сметник В.П.,

Тумилович Л.Г., 1995]

 

Исследуемый

Дни менструального цикла

показатель

-10 -8

-6 -4

-2-0

+2 +4

+6 +8

+10 +12

КПИ, %

20-40

50-70

80-88

60-40

30-25

25-20

Атрофический индекс — отношение числа клеток глубоких слоев (базальных и параба-зальных) к общему числу клеток.

Индекс промежуточных клеток — отношение числа промежуточных клеток к общему числу клеток мазка.

Эозинофильный индекс (ацидофильный) — отношение поверхностных ацидофильных клеток к поверхностным базофильным клеткам. Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно-окрашиваемых клеток.

Индекс созревания — дифференцированный показатель клеточных популяций (выражается в процентах). При подсчете индекса созревания мазок должен включать только свободно отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Чем выше степень созревания эпителия, тем больше в мазках клеток с высоким индексом созревания и тем выше будет общая сумма, полученная при подсчете клеточного состава мазка.

Для выведения индексов считают не менее 200 клеток. Наибольшее значение имеет кариопикнотический индекс, показатели которого более точно совпадают с уровнем выделения гормонов. Во время нормального менструального цикла кариопикнотический индекс меняется следующим образом: во время менструации до 80—88 %, в прогестероновую фазу до 20 %; в лютеиновую фазу резко понижается до 20—25 %, т.е. максимальным он бывает при 4-м типе влагалищных мазков.

Атрофический индекс бывает высоким (100—50 %) при 1-м и 2-м типах влагалищных мазков; индекс промежуточных клеток достигает 50—75 % при 2-м и 3-м типах, а подъем эозинофильного индекса (до 70 %) наблюдается во время овуляции. Оценка кольпоцитограм-мы представлена в табл. 3.21.

Таблица 3.21. Схема Вида для оценки кольпоцитограммы [Каст Е.А., 1975]

 

Тип

 

Индекс влагалишного

эпителия, %

клеточных

 

 

 

 

 

реакций

атрофический

 

промежуточных

клеток

кариопикнотический

1

100

 

0

 

0

1-2

75

 

25

 

0

2

50

 

50

 

0

2-3

25

 

75

 

0

3

0

 

75

 

25

3-4

0

 

75-50

 

25-50

4

0

 

50-25

 

50-75

Следует отметить, что в последнее время цитологический метод оценки функции яичников вытесняется методом определения уровня половых гормонов в крови.

Помимо оценки функционального состояния яичников, цитологическое исследование мазков из влагалища имеет важное значение для выявления атипичных клеток. Признаками таких клеток являются: полиморфизм клеток, их ядер, выраженная анизохромия цито-

111

плазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса, неравномерное грубое распределение хроматина в клетках, увеличение числа ядрышек, обнаружение фигур мито-тического деления. Формулировка цитологического заключения имеет важное значение для правильной оценки клиницистами полученных данных. Наибольшее распространение в мире получила классификация цитологических заключений по Папаниколау. Она включает 5 групп.

I              группа — атипических клеток нет; нормальная цитологическая картина, не вызываю щая подозрений.

II             группа — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленных воспалением.

III           группа — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядер, однако окончательный диагноз установить не удается. Требуется повторное цитологическое иссле дование, по рекомендации — гистологическое.

IV           группа — обнаруживают отдельные клетки с явными признаками злокачественности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые аберрации, увеличение массы ядер.

V             группа — в мазках имеется большое количество типично раковых клеток; диагноз зло качественного процесса не вызывает сомнений.

Общеклиническое исследование отделяемого из цервикального канала

Исследование отделяемого из цервикального канала в гинекологической практике производят с целью выявления клеток злокачественной опухоли, обнаружения простейших (трихомонад) и флоры (гонококки и др.), в акушерской практике — с целью диагностики раннего разрыва плодного пузыря. Выявление клеток злокачественных новообразований является достоверным признаком характера процесса. Выявление капель жира, пушковых волос, определение «чешуек» дает 99—100 % утвердительных ответов при исследовании раннего отхождения околоплодных вод.

Трактовку результатов исследования отделяемого из цервикального канала на простейшие и микрофлору см. в разделе «Общеклиническое исследование отделяемого из влагалища».

Общеклиническое исследование отделяемого из уретры

Отделяемое из уретры исследуют в основном для диагностики воспалительного процесса при негонококковых уретритах, гонорее, трихомониазе, хламидиозе, сифилисе и др. Кроме этого, исследование позволяет отдифференцировать ряд патологических и физиологических состояний, характеризующихся выделением из уретры (простаторея, сперматорея, уретрорея).

При исследовании отделяемого из уретры число и состав клеточных элементов зависят главным образом от остроты и продолжительности воспалительного процесса. Воспалительное состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уретрит) выражается наличием не менее 4 полинуклеарных нейтрофилов в поле зрения при иммерсионном увеличении [Swartz A. et al., 1978]. О глубине патологического процесса в уретре говорит преобладание в мазках-отпечатках цилиндрических и парабазальных клеток эпителия [Мавров И.И., 1979]. При первичном просмотре препаратов можно сделать следующие практические выводы:

—            преобладают лейкоциты (нейтрофилы и лимфоциты) — свежий уретрит или обостре ние хронического уретрита;  при  высоком содержании  эозинофилов  (свыше  5— 10 %) — аллергический уретрит;

—            преобладают клетки эпителия при небольшом числе лейкоцитов — хронический уретрит с метаплазией эпителия (десквамативный уретрит) или лейкоплакия уретры;

значительное число эритроцитов наряду с лейкоцитами и эпителиальными клетка ми — травматический уретрит, опухоль уретры, кристаллурия, изъязвление слизистой оболочки и др.;

лейкоциты отсутствуют или имеются только единичные в поле зрения при большом увеличении микроскопа — простаторея (имеются липоидные зерна); сперматорея (множество сперматозоидов); уретрорея (преобладает слизь без форменных элемен тов — секрет уретральных желез);

112

при небольшом числе полинуклеарных нейтрофилов имеются массивные скопления мелких плеоморфных палочек на клетках эпителия (ключевые клетки) — уретрит, обусловленный Corynebacterium vaginale;

имеются ключевые клетки, в большом количестве разнообразные бактерии, полинук- леарные нейтрофилы единичные, фагоцитарная реакция отсутствует — бактериорея.

Выявление воспалительного процесса в уретре требует установления его этиологического характера. Наиболее часто уретриты вызываются гонококками.

Для исследования на гонококки одновременно берут отделяемое из уретры, предстательной железы, мочу у мужчин и отделяемое из влагалища, шейки матки, парауретральных протоков, промывные воды прямой кишки у женщин. Гонококки при бактериоскопическом методе исследования обнаруживают далеко не во всех случаях заболевания. При хронических и леченых случаях заболевания у мужчин положительный результат наблюдается только в 8— 20 % случаев. У мужчин в острых случаях поражается уретра, в хронических — предстательная железа, семенные пузырьки; у женщин — первично бартолиниевы железы, влагалище и уретра, позже — слизистая оболочка шейки матки, фаллопиевы трубы, прямая кишка, у девочек — влагалище, уретра, прямая кишка, конъюнктива глаз. Однократный отрицательный результат не доказателен, поэтому требуются повторные исследования.

При исследовании мазков у больных гонореей в основном наблюдается бактериоскопи-ческая картина трех видов:

лейкоциты покрывают все поле зрения, гонококки часто расположены внутриклеточ- но, имеются гонококки, лежащие свободно; другие микроорганизмы при этом не об наруживаются;

клеточный состав тот же, но гонококков нет; посторонняя микрофлора отсутствует; картина характерна для хронической гонореи;

небольшое количество дегенерированных лейкоцитов и обильная посторонняя мик рофлора, появление которой говорит об улучшении течения процесса (при лечении).

Трихомониаз широко распространен среди женщин в возрасте 20—40 лет; реже обнаруживается у мужчин и исключительно редко у детей.

Возбудитель заболевания — Trichomonas vaginalis. Заболевание женщин характеризуется жидкими, пенистыми или гнойными выделениями, раздражением слизистой влагалища. У большинства мужчин заболевание протекает незаметно, в ряде случаев отмечается так называемое утреннее истечение (выделение из уретры капли гноя) и лишь у незначительной части мужчин инфекция принимает острую форму с явлениями уретрита и простатита. У женщин трихомонады обнаруживают в основном в вульве и влагалище, реже в уретре, шейке матки. У мужчин поражаются уретра, простата, семенные пузырьки.

Хламидноз. Бактериоскопическими методами диагностируется редко. Для диагностики применяется метод полимеразной цепной реакции (см. главу 8).

Кандидоз. Candida — самый частый возбудитель микотических уретритов, передающихся половым путем. Намного реже кандидауретрит является следствием дисбактериоза после лечения антибиотиками [Ильин И.И., 1983]. В мазках из уретры обнаруживаются мицелий и споры, что подтверждает диагноз.

Общеклиническое исследование секрета предстательной железы

Секрет предстательной железы берут после энергичного массажа предстательной железы.

Общие свойства

Количество. Нормальное количество жидкости колеблется от 3—4 мл до 1—2 капель.

Цвет. Жидкость беловатого цвета, густой, вязкой консистенции. При гнойных процессах в предстательной железе жидкость становится мутно-желтой, а примесь крови придает ей различные оттенки красного цвета.

Запах. В норме имеет характерный запах от наличия особого безбелкового соединения — спермина. Воспалительные и другие патологические процессы в предстательной железе придают различный запах секрету.

Реакция (рН). В норме рН слабокислая; при воспалительных процессах в предстательной железе сдвигается в кислую сторону.

 

8-5812

113

Микроскопическое исследование

Лейкоциты. В нормальном секрете количество лейкоцитов составляет от 0 до 10—12 в поле зрения или до 2000 в 1 мл при подсчете в камере. Количество их увеличивается при воспалительных процессах, однако на результаты влияет техника взятия материала и примесь содержимого уретры.

Эритроциты в нормальном секрете единичные; увеличение количества наблюдается при воспалительных процессах и новообразованиях.

Эпителиальные клетки. Выводные протоки предстательной железы выстланы цилиндрическим и переходным эпителием. В норме в секрете обнаруживают единичные клетки цилиндрического эпителия. Большое количество эпителиальных клеток, особенно в состоянии жирового перерождения и в сочетании с большим числом лейкоцитов, свидетельствует о воспалительном процессе.

Макрофаги обнаруживают при хронических воспалительных процессах и при застое секрета.

Гигантские клетки типа клеток инородных тел могут быть в тех же случаях, что и макрофаги.

Амилоидные конкременты (тельца) представляют собой сгущенный секрет железы, имеют овальную форму и слоистое строение, иногда неправильную форму. В норме не встречаются. Наличие их указывает на застой в простате, что может иметь место при воспалительных процессах, аденомах, у лиц пожилого возраста при гипертрофии железы.

Лецитиновые зерна — специфический продукт секреции эпителия предстательной железы, придают секрету молочный вид, относятся к фосфатидам; нормальный секрет богат ими. Уменьшение их количества наряду с увеличением числа лейкоцитов наблюдается при злокачественных опухолях простаты, воспалительных процессах.

В секрете предстательной железы встречаются тельца Труссо—Лаллемана, напоминающие восковидные цилиндры, и кристаллы Беттхера, похожие на кристаллы Шарко—Лейдена. Появление их связывают с простатитами.

Клетки злокачественных новообразований чаще встречаются в виде комплексов с фестончатыми краями, со стертыми границами между клетками.

Элементы гриба находят при грибковом поражении простаты.

Ретенционный синдром (синдром застоя) наблюдается при аденоме железы; проявляется обилием макрофагов, наличием многоядерных клеток типа инородных тел и амилоидных телец.

Общеклиническое исследование семенной жидкости

Исследование семенной жидкости (эякулят) необходимо для решения вопроса о способности обследуемого производить потомство. Причиной бесплодия мужчин могут быть заболевания яичек, простаты, нарушение проходимости семявыводящих путей, заболевания и пороки развития уретры. Исследование эякулята является одним из методов диагностики гормональных нарушений регуляции репродуктивной системы. Нормальные результаты исследования эякулята в большинстве случаев позволяют исключить гормональные нарушения как причину бесплодия.

Макроскопическое исследование

Количество. В норме у здоровых половозрелых мужчин выделяется 2—6 мл эякулята.

Полиспермия — увеличение объема семенной жидкости более 6 мл; учитывается только в сочетании с количеством сперматозоидов в 1 мл эякулята. Олигоспермия — уменьшение объема семенной жидкости менее 2 мл. Уменьшение эякулята менее 1 мл всегда является патологическим: такой эякулят часто не содержит сперматозоидов и наблюдается при атрофии яичек. Реже малый объем эякулята в сочетании с отсутствием сперматозоидов и клеток сперматогенеза (аспермия) наблюдается при облитерации обоих семявыбрасывающих протоков. Аспермия при облитерации семявыносящих протоков не сопровождается уменьшением объема эякулята. Увеличение и уменьшение объема эякулята обусловлено выделением сока предстательной железы и семенных пузырьков и тесно связано с заболеванием этих органов или их возрастными изменениями.

114

Цвет нормальной семенной жидкости серовато-белый или молочный. Примесь лейкоцитов придает эякуляту желтоватый оттенок, а эритроцитов — розовый или красный. Бурый цвет эякулята обусловлен примесью измененной крови.

Специфический запах семени — запах «свежих каштанов», обусловлен наличием в сперме нормального количества сперматозоидов.

Если количество сперматозоидов резко снижается, запах спермы становится слабым, а при полном отсутствии сперматозоидов может совсем не определяться.

Консистенция. В норме сразу после эякуляции сперма имеет густую, вязкую консистенцию, обусловленную свертыванием секрета семенных пузырьков. Под влиянием ферментов предстательной железы через 10—30 мин после выделения спермы происходит полное разжижение эякулята. Если эякулят длительное время остается вязким, полувязким или вообще не разжижается, следует думать о воспалении предстательной железы или семенных пузырьков. Вязкая консистенция спермы препятствует движению сперматозоидов, которые либо вообще не могут двигаться, либо быстро теряют подвижность.

рН нормального эякулята колеблется от 7,2 до 8,0. Постоянная рН среды обеспечивает высокую подвижность сперматозоидов. При воспалении предстательной железы рН становится резко основной (рН 9,0—10,0). При заболевании семенных пузырьков или семявыно-сящего протока реакция эякулята сдвигается в кислую сторону (рН 6,0—6,5) вследствие отсутствия в нем секрета придаточных половых желез. Если рН семенной жидкости становится меньше 6,0, то сперматозоиды теряют подвижность, и можно говорить о некроспермии.

Микроскопическое исследование

Микроскопическое исследование эякулята производят после его полного разжижения; изучают нативный препарат, подсчитывают количество сперматозоидов в камере Горяева и анализируют окрашенный мазок. При изучении нативного препарата определяют подвижность сперматозоидов. Сперматозоиды подсчитывают в следующем порядке:

1              — активно-подвижные, т.е. совершающие поступательное движение и пересекающие

поле зрения микроскопа менее чем за 1 с; в норме более 50 %;

2              — малоподвижные с замедленным поступательным движением; в норме менее 50 %, а

также с манежным, колебательным или маятникообразным движением — менее 2 %;

3              — неподвижные; в норме отсутствуют.

Исследование нативного препарата дает ориентировочное представление о количестве сперматозоидов.

При подсчете сперматозоидов в камере Горяева определяют их количество в 1 мл эякулята (в норме более 20 млн) и полученном материале (в норме более 80 млн). Уменьшение количества сперматозоидов менее 20 млн в 1 мл эякулята расценивают как олигозооспермию (1-я степень — 10—19 млн в 1 мл, 2-я степень — менее 10 млн в 1 мл).

Патологические формы сперматозоидов также обнаруживают в камере Горяева, и содержание их в норме не превышает 40 %. В среднем в сперме здорового мужчины 81 % составляют нормальные сперматозоиды, 15 % сперматозоидов имеют патологию в области головки, 2 % патологию шейки, 2 % патологию хвоста [Евдокимов В.В. и др., 1995]. Увеличение в эякуляте неподвижных (мертвых) сперматозоидов называется некрозооспермией.

Клетки сперматогенеза, которые в норме представлены сперматидами, встречаются в каждом эякуляте в количестве не выше 2—4 %; увеличение до 10 % и более указывает на нарушение сперматогенеза.

Увеличение содержания в эякуляте патологических форм сперматозоидов — тератоспер-мия. К патологическим формам относятся сперматозоиды с огромными головками, с двумя головками, с двумя хвостами, без хвоста, с утолщенным деформированным телом, с деформированной шейкой, с причудливо закрученным вокруг головки хвостом, с петлей в верхней трети хвоста. Тератоспермия резко уменьшает возможность оплодотворения, а если оно произошло, увеличивает возможность возникновения пороков развития у плода. Тератоспермия обычно сочетается с уменьшением количества сперматозоидов и их подвижности. Полное отсутствие сперматозоидов в препарате — азооспермия. Если же в исследуемом эякуляте не обнаружены ни сперматозоиды, ни клетки сперматогенеза, то у больного — аспермия. Причиной этой патологии является глубокое угнетение сперматогенеза: атрофия семенного эпителия в извитых канальцах, утолщение базальной мембраны или их гиалинизация, отсутствие в организме гипофизарных гонадотропинов.

8'             115

При изучении нативного препарата иногда выявляют агглютинацию — образование кучек сперматозоидов, склеенных головками или хвостами. В нормальном эякуляте сперматозоиды не агглютинируют. Хаотическое скопление, нагромождение сперматозоидов и их способность скапливаться вокруг комочков слизи, клеток, детрита называется псевдоагглютинацией. При различной патологии вследствие появления антител против сперматозоидов у них появляется свойство склеиваться (агглютинировать).

Агглютинацию оценивают следующим образом:

слабая — в нативном препарате склеены только единичные сперматозоиды;

средняя — склеены до 50 % сперматозоидов, но только в области головки;

сильная — сперматозоиды склеены как головками, так и хвостами;

массовая — склеены почти все сперматозоиды.

Изучение морфологии клеток сперматогенеза, их дифференциацию с лейкоцитами проводят в окрашенном препарате.

В эякуляте в норме содержится 4—6 лейкоцитов в поле зрения; увеличение носит название пиоспермии, является следствием воспаления.

Эритроциты в норме не обнаруживают. Появление в эякуляте эритроцитов — гемоспер-мия — наблюдается при варикозном расширении вен семенных пузырьков, камнях в предстательной железе, папиломе семенного пузырька и новообразованиях.

Липоидные тельца (лецитиновые зерна) — продукт секреции предстательной железы; в нормальном эякуляте содержатся в большом количестве.

Кристаллы спермина в норме могут появляться при переохлаждении спермы, при недостаточной функции сперматогенеза. Выявление в эякуляте амилоидных конкрементов указывает на патологический процесс в предстательной железе (хронический простатит, аденома).



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: