Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1461

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ЛИПИДЫ, ЛИПОПРОТЕИНЫ И АПОЛИПОПРОТЕИНЫ

Липиды играют важную роль в клеточном метаболизме. Так, жирные кислоты (в свободной форме и в виде триглицеридов) являются источником энергии для метаболических процессов, а холестерин и фосфолипиды — важнейшими компонентами клеточных мембран. Кроме того, холестерин является также предшественником витамина D и стероидных гормонов.

Липиды переносятся между тканями и органами кровью с помощью особых частиц — липопротеинов, так как гидрофобный характер липидов не позволяет транспортировать их в свободном виде. Липопротеины участвуют в метаболическом процессе, в который вовлечены такие ферменты, как липопротеинлипаза, печеночная триглицеридлипаза и лецитин-холес-терин-ацилтрансфераза. Каждая липопротеиновая частица содержит белковые компоненты — аполипопротеины, которые не только направляют метаболизм липопротеинов путем связывания со специфическими рецепторами, но и действуют в качестве кофакторов ферментов. Липопротеиновые рецепторы, которые присутствуют на плазматических мембранах, контролируют скорость поглощения клетками и деградацию липопротеиновых частиц.

В клинической практике исследования липидов и липопротеинов используют для диагностики липидных нарушений (дислипидемий), оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с этими нарушениями, и для определения стратегии лечения.

Общие липиды в сыворотке

Концентрация общих липидов в сыворотке в норме составляет 4,5—7,0 г/л.

Липиды — группа низкомолекулярных веществ, характеризующихся различной растворимостью в органических растворителях и нерастворимых в воде. Липиды в крови находятся в основном в форме хиломикронов и форме липопротеидов. В плазме крови присутствуют три основных класса липидов: холестерин и его эфиры, триглицериды (нейтральные жиры) и фосфолипиды.

146

Увеличение общих липидов в сыворотке крови носит название гиперлидемии. Она наблюдается после приема пищи — это физиологическое явление (алиментарная гиперлипиде-мия). Физиологическая гиперлипидемия наступает через 1—4 ч после приема пищи. Повышение содержания липидов в крови после принятия пищи тем выше, чем ниже уровень липидов в крови натощак.

Исследование общих липидов дает ориентировочное представление о состоянии липид-ного обмена у обследуемого.

Повышением содержания липидов в крови могут сопровождаться следующие заболевания:

острые и хронические гепатиты, механические желтухи. Однако при наиболее тяжелых поражениях паренхимы печени содержание липидов в крови снижается (механические желтухи также сопровождаются гиперлипидемией);

сахарный диабет сопровождается выраженной гиперлипемией, которая, как правило, развивается параллельно с ацидозом. Гиперлипемия при диабете вызвана усиленной мобилизацией жира из жировых депо и доставкой липидов в печень. Таков характер гиперлипидемий и при панкреатитах;

некоторые заболевания почек. При острых и хронических нефритах без отеков количе ство липидов в крови нормальное, с отеками — повышено. При липоидном нефрозе количество липидов повышается в 2—6 раз [Покровский А.А., 1969];

так называемая спонтанная гиперлипемия — редкое наследственное заболевание, на блюдается главным образом у мужчин. В основе заболевания лежит нарушение перехо да липидов из крови в ткани из-за недостатка тканевых липаз. У лиц, страдающих этой патологией, имеется выраженная тенденция к развитию атеросклероза.

В настоящее время исследование общих липидов в клинической практике практически не применяется из-за низкой информативности этого показателя.

Триглицериды в сыворотке

Триглицериды (ТГ), или нейтральные жиры, — сложные эфиры трехатомного спирта глицерина и высших жирных кислот. ТГ поступают в организм с пищей (экзогенные ТГ) и синтезируются в организме (эндогенные ТГ). Последние образуются в печени главным образом из углеводов. ТГ являются главной формой накопления жирных кислот в организме и основным источником энергии у людей. Нормальные величины концентрации ТГ в сыворотке представлены в табл. 4.22.

В клинической практике содержание ТГ в крови определяется главным образом для выявления и типирования дислипопротеидемий.

Содержание ТГ в крови повышается при следующих заболеваниях и состояниях: гипер-липопротеинемии I, ИБ, III, IV и V типов, вирусном гепатите, алкоголизме, алкогольном циррозе, билиарном циррозе, внепеченочной обтурации желчных путей, остром и хроничес-

 

Таблиц

а '

1.22. Содержание ТГ в сыворотке в норме

[Тиц У., 1986]

 

 

 

Содержание

ТГ в сыворотке

 

Возраст, годы

 

 

мг/дл

 

ммоль/л

 

 

мужчины

 

женщины

 

мужчины

женщины

0-5

 

30-86

 

32-99

 

0,34-0,97

0,36-1,12

6-11

 

31-108

 

35-114

 

0,35-1,22

0,40-1,29

12-15

 

36-138

 

41-138

 

0,41-1,56

0,46-1,56

16-19

 

40-163

 

40-128

 

0,45-1,84

0,45-1,45

20-29

 

44-185

 

40-128

 

0,50-2,09

0,45-1,45

30-39

 

49-284

 

38-160

 

0,55-3,21

0,43-1,81

40-49

 

56-298

 

44-186

 

0,63-3,37

0,50-2,10

50-59

 

62-288

 

55-247

 

0,70-3,25

0,62-2,79

 

У лиц старше

60 лет значения

слегка снижаются

 

10*

147

ком панкреатите, хронической почечной недостаточности, гипертонической болезни, остром инфаркте миокарда, беременности, хронической ИБС, тромбозе сосудов мозга, гипотиреозе, сахарном диабете, подагре, гликогенозах I, III и VI типов, респираторном дистресс-синдроме, большой талассемии, синдроме Дауна, синдроме Вернера, невротической анорек-сии, идиопатической гиперкальциемии, острой перемежающейся порфирии.

Повышенный уровень ТГ в крови является фактором риска развития ИБС. При этом повышение уровня ТГ в крови до 200—500 мг/дл, или 2,3—5,6 ммоль/л, расценивается как выраженная гипертриглицеридемия, а более 500 мг/дл, или более 5,6 ммоль/л, как тяжелая гипертриглицеридемия [Долгов В. и др., 1995].

Снижение содержания ТГ в крови может быть выявлено при следующих заболеваниях: абеталипопротеинемия, хронические обструктивные заболевания легких, инфаркт мозга, ги-пертиреоз, гиперпаратиреоз, лактозурия, недостаточность питания, синдром мальабсорбции, поражения паренхимы печени (терминальная стадия).

Общий холестерин (ХС) в сыворотке

Холестерин (ХС) является вторичным одноатомным циклическим спиртом. ХС поступает в организм с пищей, но ббльшая часть его образуется эндогенно (синтезируется в печени). Холестерин является компонентом клеточных мембран, предшественником стероидных гормонов и желчных кислот. По крайней мере 10 % населения страдает гиперхолестерине-мией [Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1984]. Это само по себе асимптоматично, но может привести к серьезным патологическим изменениям сосудистой стенки в жизненно важных органах.

Уровни в крови ХС и ТГ являются наиболее важными показателями состояния липидного обмена у больных. Они дают важную информацию для дальнейшей тактики диагностики нарушений липидного обмена, решения вопроса о госпитализации, выбора метода лечения и оценки его эффективности. Нормальные величины концентрации общего ХС в крови представлены в табл. 4.23. Концентрация ХС выше 6,5 ммоль/л считается фактором риска развития атеросклероза. Существует зависимость между ростом концентрации ХС в крови и ростом риска развития ИБС. При концентрации общего ХС в диапазоне 5,2—6,5 ммоль/л рекомендуется проводить исследование содержания в крови бета-ХС. У лиц, входящих в группу риска по ИБС, определение ХС в крови рекомендуется проводить раз в 3 мес [Долгов В. и др., 1995].

Таблица 4.23. Содержание общего ХС в норме [Тиц У., 1986]

 

Возрастные группы

Содержание холестерина в сыворотке

 

мг/дл

ммоль/л

Новорожденные Дети до 1 года Дети Подростки Взрослые

Рекомендуемые пределы для взрослых

53-135 70-175 120-200 120-210 140-310

140-250

1,37-3,50 1,81-4,53 3,11-5,18 3,11-5,44 3,63-8,03

3,63-5,20

Содержание ХС в крови повышается при следующих заболеваниях и состояниях: гипер-липопротеинемия типа НА, НБ и III, полигенная гиперхолестеринемия, семейная комбинированная гиперлипидемия, гиперлипопротеинемия типа I, IV и V, первичная экзогенная гипертриглицеридемия, заболевания печени, внутри- и внепеченочный холестаз, злокачественные опухоли поджелудочной железы и простаты, гломерулонефрит, гипотиреоз, нефро-тический синдром, ХПН, алкоголизм, изолированный дефицит соматотропного гормона, гипертоническая болезнь, ИБС, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, подагра, гликоге-нозы I, III и VI типов, большая талассемия, анальбуминемия, дисглобулинемия, синдром Вернера, невротическая анорексия, идиопатическая гиперкальциемия, острая перемежающаяся порфирия.

148

Снижение содержания ХС в крови отмечается при следующих заболеваниях и состояниях: дефицит альфа-липопротеинов (болезнь Танжера), гипопротеинемия и абеталипопротеи-немия, цирроз печени, злокачественные опухоли печени, гипертиреоз, синдром мальабсорб-ции, недостаточность питания, сидеробластная анемия, талассемия, хронические обструк-тивные заболевания легких, умственная отсталость, ревматоидный артрит, лимфангиэктазия кишечника, мегалобластная анемия.

Быстрое падение концентрации ХС при заболеваниях печени является плохим прогностическим признаком и часто наблюдается при подострой дистрофии печени.

При оценке результатов исследования общего ХС следует учитывать, что ряд лекарственных препаратов оказывают выраженное влияние на его уровень в крови.

Повышают уровень ХС в крови андрогены, хлорпропамид, кортикостероиды, кортико-тропин, адреналин, сульфаниламиды, мепробамат, фенотиазины, тиазидные диуретики.

Препараты, снижающие уровень ХС в крови: неомицин, хлортетрациклин, колхицин, га-лоперидол, ингибиторы МАО.

Альфа-холестерин (ЛПВП-ХС) в сыворотке

ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-ХС) определяется как оставшееся количество ХС в сыворотке после осаждения осадителями апо-В-содержащих липопротеидов (липопротеинов низкой и очень низкой плотности). Липопротеины в крови осуществляют транспорт липидов, включая ХС, от одной клеточной популяции к другой, где они сохраняются или метаболизируются. В отличие от других липопротеинов, ЛПВП осуществляют транспорт холестерина от клеток периферических органов в печень, где холестерин переводится в желчные кислоты и выводится из организма. Это характерно и для сердечной мышцы с ее сосудами и для других органов. Нормальные величины концентрации ЛПВП-ХС в сыворотке представлены в табл. 4.24.

Таблица 4.24. Содержание ЛПВП-ХС в сыворотке в норме

 

Возраст, годы

Содержание ЛПВП-ХС в сыворотке

 

мг/дл

ммоль/л

 

мужчины

женщины

мужчины

женщины

0-14 15-19 20-29 30-39 >40

30-65 30-65 30-70 30-70 30-70

30-65 30-70 30-75 30-80 30-85

0,78-1,68 0,78-1,68 0,78-1,81 0,78-1,81 0,78-1,81

0,78-1,68 0,78-1,81 0,78-1,94 0,78-2,07 0,78-2,20

Снижение концентрации ЛПВП-ХС ниже 0,9 ммоль/л связывается с повышенным риском развития атеросклероза. Эпидемиологические исследования показали обратную зависимость между уровнями ЛПВП-ХС и распространенностью ИБС. Определение ЛПВП-ХС способствует выявлению риска развития ИБС. Снижение уровня ЛПВП-ХС на каждые 5 мг/дл или 0,13 ммоль/л ниже среднего ведет к увеличению риска развития ИБС на 25 % [Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1984]. Зависимость степени риска развития ИБС от уровня содержания ЛПВП-ХС представлена в табл. 4.25.

Повышенный уровень ЛПВП-ХС расценивается как антиатерогенный фактор.

В настоящее время уровень ЛПВП-ХС в сыворотке крови ниже 0,91 ммоль/л рассматривается как показатель высокого риска ИБС, тогда как уровень выше 1,56 ммоль/л играет защитную роль. Для определения тактики лечения важно совместно оценивать уровень в сыворотке крови общего холестерина и ЛПВП-ХС. Если у пациента наблюдается низкий уровень ЛПВП-ХС (ниже 0,91 ммоль/л) при нормальной концентрации общего холестерина, наиболее эффективными в целях профилактики возникновения ИБС являются выполнение физических упражнений, прекращение курения и снижение веса. При увеличении концентрации общего холестерина и снижении ЛПВП-ХС (ниже 0,91 ммоль/л) программы медицинского

149

Таблица 4.25. Зависимость степени риска развития ИБС от уровня содержания

ЛПВП-ХС [Климов А.Н., 1984]

 

Степень риска

ЛПВП-ХС, % от общего холестерина

 

мужчины

женщины

Опасный Высокий Средний Ниже среднего Возможно предупреждение

<7 7-15 15-25 25-37 >37

<12 12-18 18-27 27-40 >40

вмешательства должны быть направлены на снижение уровня общего холестерина с помощью специальных диет или, если это необходимо, с помощью фармакотерапии.

Определив содержание в крови ЛПВП-ХС, можно рассчитать холестериновый коэффициент атерогенности (Кхс) по А.Н. Климову:

ш Общий ХС - ЛПВП-ХС ^ =           ЛПВП-ХС

Кхс практически отражает отношение атерогенных липопротеинов (ЛП) к содержанию антиатерогенных ЛП в плазме крови. Этот коэффициент у новорожденных не более 1, достигает 2,5 у здоровых мужчин 20—30 лет и 2,2 — у здоровых женщин того же возраста. У мужчин 40—60 лет без клинических проявлений атеросклероза Кхс от 3 до 3,5. У лиц с ИБС он больше 4, нередко достигая 5—6. Примечательно, что Кхс относительно невысок у долгожителей: у лиц старше 90 лет не превышает 3.

Кхс более точно отражает благоприятное и неблагоприятное сочетание ЛП с точки зрения риска развития ИБС и атеросклероза.

При анализе результатов исследования следует учитывать, что повышение или снижение содержания ЛПВП-ХС может наблюдаться при ряде заболеваний или состояний (табл. 4.26).

Таблица 4.26. Заболевания и состояния, при которых может изменяться уровень

ЛПВП-ХС

 

Изменение уровня ЛПВП-ХС

повышенные величины

пониженные величины

Первичный билиарный цирроз печени Хронический гепатит Алкоголизм Другие хронические интоксикации

Сахарный диабет Заболевания почек и печени Гиперлипопротеидемия IV типа Острые бактериальные и вирусные инфекции

Бета-холестерин (ЛПНП-ХС) в сыворотке

Допустимые пределы для взрослых бета-холестерина в сыворотке 65—175 мг/дл, или 1,68—4,53 ммоль/л.

Бета-холестерин или холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП-ХС) является основной транспортной формой ХС. Нормальные величины концентрации ЛПНП-ХС в сыворотке отражены в табл. 4.27.

Исследование ЛПНП-ХС осуществляют с целью фенотипирования гиперлипопротеине-мий или дислипротеидемий (современный термин, который заменяет старый — гиперлипо-протеидемии).

ЛПНП-ХС более тесно коррелирует с риском развития атеросклероза и ИБС, чем уровень общего ХС. ЛПНП-ХС можно определять расчетным методом по формуле Фридвальда:

ЛПНП-ХС = Общий ХС - ЛПВП-ХС - ТГ/2,2 (ммоль/л).

150

Таблица 4.27. Содержание ЛПНП-ХС в сыворотке в норме

 

Возраст, (годы)

Концентрация ЛПНП-ХС

 

мг/дл

ммоль/л

 

мужчины

женщины

мужчины

женщины

0-19 20-29 29-39 40-49 50-59 60-69 >70

60-140 60-175 80-190 90-205 90-205 90-215 90-190

60-150 60-160 70-170 80-190 90-220 100-235 90-215

1,55-3,63 1,55-4,53 2,07-4,92 2,33-5,31 2,33-5,31 2,33-5,57 2,33-4,92

1,55-3,89 1,55-4,14 1,81-4,40 2,07-4,92 2,33-5,70 2,59-6,09 2,46-5,57

Атерогенность ХС в первую очередь определяется его принадлежностью к тому или иному классу ЛП. В этой связи особо следует выделить липопротеины низкой плотности (ЛПНП), которые наиболее атерогенны в силу следующих причин.

ЛПНП транспортируют 2/3 всего ХС плазмы и являются частицами, наиболее богатыми ХС, содержание которого в них может доходить до 45—50 %. Определяя бета-ХС, мы фактически определяем содержание холестерина в ЛПНП. Размеры частиц (их диаметр 21—25 нм) позволяют ЛПНП наряду с ЛПВП проникать в стенку сосуда через эндотелиальный барьер, но в отличие от ЛПВП, которые легко выводятся из стенки, способствуя выведению избытка липи-дов, ЛПНП задерживаются в ней, поскольку обладают избирательным сродством к глюкозоа-миногликанам и гладкомышечным клеткам. Последнее объясняется, с одной стороны, наличием в составе ЛПНП апо-В, а с другой — существованием на поверхности клеток стенки сосуда рецепторов к этому апопротеину. В силу указанных причин ЛПНП являются основной транспортной формой ХС для нужд клеток сосудистой стенки, а при патологических условиях — источником накопления его в стенке сосуда. Именно поэтому при II типе гиперлипопро-теинемии (ГЛП), характеризующемся высоким уровнем бета-ХС, часто наблюдается относительно ранний и резко выраженный атеросклероз и ИБС. Определение ЛПНП-ХС является весьма информативным, и отклонение этого показателя от нормы может с большой степенью вероятности свидетельствовать о степени опасности развития атеросклероза и ИБС.

В рамках Национальной Образовательной Программы по холестерину (НОПХ) в США (1993) было принято решение о необходимости применения терапии при высоком уровне ЛПНП-ХС. Рекомендации НОПХ по лечению и критерии конечной цели терапии приведены в табл. 4.28.

 

Таблица 4.28. Рекомендации НОПХ при лечении взрослых людей и классификации риска

детей и подростков [Рифаи Н., Варник Г., 1997]

 для

 

 

 

Группа пациентов

Концентрация ЛПНП-ХС,

при которой необходима

терапия

Конечная цель терапии

 

Необходимость терапии для взрослых

 

Более 4,14 ммоль/л »     3,36 ммоль/л

ЛПНП-ХС менее 4,14 ммоль/л ЛПНП-ХС     »     3,36 ммоль/л

При наличии менее 2 факторов риска ИБС При наличии более 2 факторов риска ИБС

Необходимость фармакотерапии для взрослых после применения диетотерапии

 

При наличии менее 2 факторов риска ИБС При наличии более 2 факторов риска ИБС При наличии ИБС

Более 4,92 ммоль/л » 4,14 ммоль/л »     3,36 ммоль/л

ЛПНП-ХС менее 4,14 ммоль/л ЛПНП-ХС » 3,36 ммоль/л ЛПНП-ХС     »     2,59 ммоль/л

 

Классификация риска для детей и подростков

 

Желательный уровень Погранично высокое значение Высокие значения

ЛПНП-ХС менее 2,85 ммоль/л ЛПНП-ХС 2,85-3,34 ммоль/л ЛПНП-ХС более 3,36 ммоль/л

 

151

В табл. 4.29 приведены значения основных липидных показателей для взрослых людей и их взаимосвязь с риском возникновения заболеваний.

Таблица 4.29. Отклонения в содержании липидов у взрослых [Рифаи II., Варник Г., 1997]

 

Показатель

Нормальные значения

Пограничные значения высокого риска ИБС

Высокий риск ИБС

Высокий риск панкреатита

Холестерин, ммоль/л ЛПНП-ХС, ммоль/л ЛПВП-ХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л Холестерин/ЛПВП-ХС

<5,2 <3,4 >1,6 <2,3 <5,0

5,2-6,2 3,4-4,1

2,3-4,5 5,0-6,0

>6,2 *4.1

<0,9 >4,5 >6,0

>11,3

Пребета-холестерин (ЛПОНП-ХС) в сыворотке

Содержание ЛПОНП-ХС в сыворотке в норме составляет 0,26—1,04 ммоль/л.

ЛПОНП образуются в печени и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов. Увеличение содержания ЛПОНП-ХС всегда коррелирует с увеличением уровня триглицеридов.

Пребета-холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП-ХС) определяется непосредственно или расчетным методом:

ЛПОНП-ХС = Общий ХС - ЛПВП-ХС - ЛПНП-ХС

(или ТГ/5 в мг/дл, ТГ/2,18 в ммоль/л),

где ТГ — концентрация триглицеридов в крови. Формулу можно использовать до величины концентрации триглицеридов не более 400 мг/дл (10,36 ммоль/л).

Отдельное определение ЛПОНП-ХС самостоятельного диагностического значения не имеет и рассматривается в комплексе с альфа- и бета-липопротеинным холестерином.

Определение уровня ЛПОНП-ХС в клинической практике используется главным образом для фенотипирования дислипопротеинемий.

Электрофоретический анализ липопротеинов

Липопротеины (ЛП) плазмы крови являются транспортной формой липидов в организме человека. Они осуществляют транспорт липидов как экзогенного (пищевого), так и эндогенного происхождения. Отдельные ЛП захватывают избыточный ХС из клеток периферических тканей для транспорта его в печень, где происходят его окисление в желчные кислоты и выведение с желчью. С участием ЛП транспортируются также жирорастворимые витамины и гормоны.

Существует несколько методов определения ЛП в крови. Один из них — определение содержания ХС в различных классах ЛП — мы уже рассмотрели. Другой метод исследования содержания ЛП — электрофоретический. При использовании этого метода отдельные фракции липопротеинов классифицируют, сравнивая электрофоретическую подвижность этих фракций с подвижностью обычных сывороточных белков. На основании электрофоретичес-кой подвижности ЛП были разделены на следующие фракции.

Альфа-ЛП. При электрофорезе альфа-ЛП движутся вместе с альфа-глобулинами и со ответствуют ЛП высокой плотности (ЛПВП). ЛПВП содержат до 50 % белка, около 30 % фосфолипидов, примерно 20 % ХС и очень немного ТГ. Образуются в печени и стенке тон кого кишечника.

Бета-ЛП. При электрофорезе на бумаге бета-ЛП движутся вместе с бета-глобулинами и соответствуют ЛП низкой плотности (ЛПНП). ЛПНП содержат около 25 % белка, около 50 % ХС, около 20 % фосфолипидов и 8—10 % ТГ. Предполагается, что ЛПНП образуются частично или полностью при распаде ЛПОНП.

152

3. Пре-бета-ЛП. При электрофорезе пре-бета-ЛП оказываются между альфа-ЛП и бета-ЛП, они соответствуют ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП).

Электрофорез ЛП позволяет провести качественный анализ липопротеинов. Существует только два метаболических процесса на уровне липопротеинового метаболизма, которые определяют патогенез атеросклероза: скорость инфильтрации богатых холестерином ЛП во внутренний слой стенки кровеносных сосудов и скорость удаления холестерина из сосудов с последующим выведением из организма. В этой сбалансированной системе повышенные концентрации хиломикронов и ЛПОН, ЛПНП, липопротеина (а) определяют риск избыточного отложения холестерина внутри стенки сосуда. В то же время увеличенные концентрации ЛПВП способствуют повышению скорости удаления холестерина из атеросклеротичес-ких бляшек. Метод электрофореза ЛП может дать дополнительную информацию о соотношении этих метаболических процессов.

Типирование дислипопротеинемий

Исследование липопротеинов с целью их разделения на фракции в клинической практике используется для типирования дислипопротеинемий (ДЛП). ДЛП — это отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в изменении содержания (увеличение, снижение, отсутствие или нарушение соотношения) одного или более классов липопротеинов. В 1967 г. предложена классификация типов гипер-липопротеинемий (ГЛП), которая была одобрена экспертами ВОЗ и получила широкое распространение. К концу 70-х годов взамен обозначения ГЛП введен термин «дислипопротеинемий». Это объясняется тем, что среди больных атеросклерозом и ИБС все больше находили лиц без повышения уровня липидов, т.е. фактически у них отсутствовали ГЛП, но были нарушены соотношения между содержанием атерогенных и антиатерогенных ЛП.

А.Н. Климов и Н.Г. Никульчева (1984) предложили классификацию основных типов ГЛП.

Тип I — гиперхиломикронемия. Для этого типа ГЛП характерны высокое содержание хиломикронов, нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня ТГ до 1000 мг/дл, а иногда и выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском возрасте (гепатоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать ксантомы, липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз. Причина этого вида ГЛП — генетически обусловленный дефект, в основе которого лежит отсутствие способности организма вырабатывать липопротеидную липазу, расщепляющую богатые ТГ липопротеиновые частицы.

Тип II — гипер-бета-липопротеинемия. Делится на два варианта.

Вариант А. Для него характерны повышенное содержание ЛПНП и нормальное содержание ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень значительное, нормальное содержание ТГ. Концентрация ЛПВП чаще абсолютно или относительно снижена. Вариант А проявляется ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, характерна ранняя смертность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта, лежащего в основе варианта А, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в первую очередь к дефициту печеночных рецепторов), что резко затрудняет элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует значительному подъему концентрации ХС и ЛПНП в крови.

Вариант Б. В крови повышено содержание ЛПНП и ЛПОНП, ХС (иногда значительно) и ТГ (в большинстве случаев умеренно). Этот вариант проявляется ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрасте или у взрослых.

Тип III — гипербета- и гиперпребеталипопротеинемия (дисбеталипопротеинемия). Характерно повышение в крови ЛПОНП, имеющих высокое содержание ХС и высокую электрофоретическую подвижность, т.е. наличие патологических ЛПОНП; уровень ХС и ТГ повышен, отношение ХС к ТГ приближается к 1. В составе ЛПОНП содержится много апо-В. Клинически этот тип проявляется развитием относительно раннего и тяжело протекающего атеросклероза, поражающего не только сосуды сердца, но и артерии нижних конечностей. Для диагностики III типа ГЛП необходимо принимать во внимание чрезвычайную лабильность уровня липидов у таких больных и легкость коррекции нарушений обмена ЛП у них под влиянием диеты и медикаментозных средств.

Тип IV — гиперпребеталипопротеинемия. При IV типе в крови выявляется повышение уровня ЛПОНП, нормальное или уменьшенное содержание ЛПНП, отсутствие хиломикронов, увеличение уровня ТГ при нормальном или умеренно повышенном ХС. Клинические проявления IV типа ГЛП не являются строго специфичными. Может быть поражение как

153

коронарных, так и периферических сосудов. Помимо ИБС, характерно поражение периферических сосудов, выражающееся в перемежающейся хромоте. Ксантомы встречаются реже, чем при II типе. Возможно сочетание с сахарным диабетом и ожирением. Полагают, что у больных с IV типом ГЛП усиливаются процессы липолиза в жировой ткани, повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот в крови, что в свою очередь стимулирует синтез ТГ и ЛПОНП в печени.

Тип V — гиперпребеталипопротеинемия и гиперхиломикронемия. При этом типе в крови обнаруживают повышение уровня ЛПОНП, наличие хиломикронов, увеличение ХС и ТГ. Клинически этот тип ГЛП проявляется приступами панкреатита, кишечной диспепсией, увеличением печени. Все эти проявления возникают преимущественно у взрослых, хотя могут быть и у детей. Поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются редко. В основе V типа ГЛП лежит недостаток липопротеидной липазы или низкая ее активность.

Повышенное содержание в крови одного или нескольких классов ЛП — так называемая ГЛП — может быть вызвано различными причинами. ГЛП возникает и как самостоятельное заболевание, которое рассматривается в качестве первичной ГЛП, и может сопутствовать заболеванию внутренних органов, и тогда она должна расцениваться как вторичная ГЛП. К первой относятся все семейные (генетические) формы ГЛП, ко второй — ГЛП, наблюдаемые при ряде заболеваний и состояний (табл. 4.30).

ГЛП, выявленные при перечисленных заболеваниях и состояниях, могут быть обусловлены основной патологией, не всегда указывая на наличие атеросклероза. Однако в этом перечне мы видим ряд заболеваний, при которых, как это известно из повседневной клинической практики, атеросклероз развивается очень часто. Представляется очевидным, что, например, нарушение липидного обмена при сахарном диабете или гипотиреозе обусловливается наличием у этих больных ГЛП IV типа.

Первичные ГЛП требуют специфического лечения, тогда как при вторичных ГЛП лечение основного заболевания нередко приводит к нормализации уровня липидов.

Таблица 4.30. Болезни и состояния, сопровождающиеся развитием вторичных ГЛП

 

Болезни или состояния

Тип ГЛП

Алкоголизм

i,rv,v

Беременность или введение эстрогенов

rv

Гипотиреоз

IIA, ИБ, IV

Сахарный диабет

ИБ, ГУ, V

Дисгаммаглобулинемия

ПБ, IV, V

Нефротический синдром

ПБ, ГУ, V

Острая перемежающаяся порфирия

ПА, ПБ

Панкреатит

rv, v

Стероидная терапия

IV, V

Следует помнить, что однократное определение содержания ЛП в крови (особенно во время амбулаторного обследования) может привести к неполному или ошибочному выявлению типа ГЛП, поэтому необходимы повторные исследования.

Помимо перечисленных «классических» типов ГЛП, в настоящее время дифференцируют ДЛП, отличающиеся очень низким или высоким содержанием ЛПВП, а также их полным отсутствием (болезнь Танжера).

Апо-А-1 -протеин в сыворотке

Содержание ано-А-1-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины — 115—190 мг/дл (1,15-1,90 г/л); женщины - 115-220 мг/л (1,15-2,20 г/л).

Каждый первичный ЛП характеризуется наличием в его составе индивидуального, только ему присущего белка (апопротеина). Апопротеины обозначаются латинскими буквами, причем некоторые из них представляют семейство апопротеинов и обозначаются дополнительно еще и цифрами (например, апо-А-1, апо-А-2 и т.д.). Аполипопротеин А-1 (апо-А-1)

154

называют «активным альтернатором». Он участвует в транспорте ТГ и ХС, активирует леци-тин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту ХС с периферии (в том числе из стенки сосудов) в печень. Апо-А-1 назван «альтернатором» потому, что после поступления в циркуляцию в составе хиломикронов он быстро переключается на ЛПВП и встраивается в состав этих частиц. При нарушении отсоединения апо-А-1 от хиломикронов снижается содержание ЛПВП и повышается уровень ТГ, что способствует развитию атеросклероза и ИБС. В связи с тем, что апо-А-1 является основным апопротеином альфа-липо-протеидов, определение его концентрации уточняет степень риска развития ИБС у пациента. Альфа-липопротеины способствуют выведению холестерина из сосудистой стенки, препятствуя тем самым развитию атеросклероза.

Определение только апо-А-1 дает мало информации для оценки нарушения обмена ЛП, поэтому целесообразно одновременно с апо-А-1 определять апо-В-1 и рассчитывать отношение апо-В-1 к апо-А-1. В норме это отношение меньше 1.

Апо-В-протеин в сыворотке

Содержание апо-В-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины — 60—138 мг/дл (0,60—1,38 г/л); женщины — 52—129 мг/дл (0,52-1,29 г/л).

Аполипопротеин В (апо-В) — главный транспортер ТГ из кишечника в жировые клетки, поэтому он получил название «большой грузчик». Повышение содержания апо-В в крови обычно сочетается с высокой концентрацией ЛПНП и свойственно семейным ГЛП, которые часто осложняются инфарктом миокарда. В основе повышенного уровня апо-В в крови во многих случаях лежит модификация апо-белка, что нарушает взаимодействие ЛПНП с рецепторами [Липовецкий Б.М., Константинов В.О., 1993].

В настоящее время определение уровня апо-В рассматривается как один из наиболее надежных маркеров уже имеющегося или развивающегося атеросклероза. С учетом того, что аполипопротеин В является основным апопротеином бета-липопротеинов, определение его концентрации уточняет степень риска развития ИБС у пациента. Бета-липопротеины способствуют проникновению холестерина в сосудистую стенку. Если отношение концентрации апопротеина-В к концентрации апопротеина-А-1 больше 1, то риск развития ИБС очень высок. У половины больных коронарным атеросклерозом с отсутствием ГЛП обнаружено увеличение отношения апо-В к апо-А-1; в этих случаях обычно оно выше 1 и служит одним из надежных показателей атерогенного сдвига.

Липонротеин(а) в сыворотке

Содержание липопротеина(а) в сыворотке в норме составляет 0—30 мг/дл.

Липопротеин (ЛПа) состоит из апо(а), который является по своей природе гликопроте-ином и ковалентно связан с апо-В100. ЛП(а) имеет значительное структурное сходство с плаз-миногеном. ЛП(а) крупнее ЛПНП, но обладает по сравнению с ними большей плотностью и имеет электрофоретическую подвижность пребета-липопротеинов. По липидному составу ЛП(а) не отличается от ЛПНП, но белка в ЛП(а) больше. ЛП(а) синтезируется в печени. Все современные иммунохимические методы определения ЛП(а) на самом деле выявляют белок — апо(а). Повышенный уровень ЛП(а) в сыворотке крови представляет фактор риска развития ИБС. По данным литературы, усредненное содержание апо(а) в крови пациентов с ИБС составляет 12 мг/дл. У 2Л пациентов развитие атеросклероза зависит от присутствия в крови повышенных концентраций ЛП(а). Установлена тесная корреляция между уровнем ЛП(а) в сыворотке крови и развитием ИБС. Эпидемиологические исследования показали, что люди с нормальным сывороточным уровнем холестерина, но содержанием ЛП(а) выше 30 мг/дл имеют по крайней мере двойной риск развития ИБС. Этот риск повышается 8-кратно, если одновременно повышены уровни ЛПНП и ЛП(а). Инфаркт миокарда развивается в 4 раза чаще у лиц молодого возраста, содержание апо(а) у которых превышает 48 мг/дл [Рагга Н. et al., 1987]. У всех пациентов с атеросклеротическим поражением вертебральных артерий уровень апо(а) в крови превышает 20 мг/дл [Титов В.Н., 1997]. У пациентов с обли-терирующим атеросклерозом содержание апо(а) также повышено.

Уровень ЛП(а) в крови возрастает после хирургических операций, у больных с онкологическими заболеваниями, при диабете, острой фазе ревматизма. При перечисленных заболеваниях ЛП(а) ведет себя как белок острой фазы.

155

Сходство строения апо(а) и белков острой фазы позволяет рассматривать его как специфический белок острой фазы при деструктивных атеросклеротических процессах в сосудистой стенке. Определение ЛП(а) — тест оценки активности атеросклеротического процесса.

Общие фосфолипиды в сыворотке

Фосфолипиды (ФЛ) — группа липидов, содержащих остаток фосфорной кислоты. В норме около 1А общих липидов плазмы приходится на долю ФЛ. ФЛ плазмы включены в ЛП. Более 90 % плазменных ФЛ — печеночного происхождения; они реализуются в циркулирующую кровь в составе ЛП. ФЛ входят в состав хиломикронов, формирующихся в эн-тероцитах из липидов, реабсорбированных в тонкой кишке [Комаров Ф.И. и др., 1981]. Молекулы ФЛ имеют гидрофильные и гидрофобные участки, тем самым оказывают стабилизирующий эффект по поддержанию ХС в растворенном состоянии. При уменьшении молекулярного соотношения ФЛ:ХС менее 3:2 рекомендуются липотропные диеты, богатые ФЛ. Нормальные величины концентрации общих фосфолипидов в сыворотке крови представлены в табл. 4.31.

Таблица 4.31. Содержание общих фосфолипидов в сыворотке в норме

 

Возрастные группы

Концентрация общих фосфолипидов

 

мг/дл

г/л

Дети до 1 года Дети от 1 года до 12 лет Взрослые до 65 лет Старше 65 лет

100-275 180-295 125-275 196-366

1,0-2,75 1,8-2,95 1,25-2,75 1,96-3,66

Часть жирных кислот триглицеридов участвует в образовании ФЛ и в составе их молекул выводится из печени. Поэтому недостаточное образование ФЛ влечет за собой нарушение обмена липидов и, следовательно, жировую инфильтрацию печени.

В клинической практике содержание ФЛ исследуют для комплексной оценки состояния липидного обмена у больного.

Гиперфосфолипидемия наблюдается в основном при тех же заболеваниях, что гипертриг-лицеридемня: вирусный гепатит (легкое течение), гиперлипопротеинемия типа ПА и ПБ, алкоголизм, алкогольный и билиарный цирроз, инфаркт миокарда, хронический панкреатит, нефротический синдром, сахарный диабет.

Снижение ФЛ отмечается при следующих заболеваниях: вирусный гепатит (тяжелое течение), рассеянный склероз, гипертиреоз, танжерская болезнь, абеталипопротеинемия, пер-нициозная анемия, наследственный сфероцитоз, серповидноклеточная анемия, жировая дегенерация печени, острые лихорадочные состояния.

Определение фосфолипидов крови в настоящее время не имеет сколько-нибудь актуального клинического значения.

Неэстерифицированные (свободные) жирные кислоты (НЭЖК) в сыворотке

НЭЖК в плазме крови составляют лишь небольшую часть (5—10 %) по отношению к эфиросвязанным жирным кислотам, т.е. к высшим жирным кислотам, входящим в состав ТГ, ФЛ, стероидов. Основная часть НЭЖК поступает в кровь из жировых депо (жировой ткани), где они образуются в результате гидролиза (липолиза) ТГ. ТГ жировых депо выполняют в обмене липидов такую же роль, как гликоген печени в обмене углеводов, а НЭЖК по своей роли напоминает глюкозу, которая образуется в процессе расщепления гликогена. Поступая в кровь, НЭЖК адсорбируются на альбуминах и, отщепляясь от них на уровне эндотелия, переходят в органы и ткани, прежде всего в печень. Здесь НЭЖК принимают участие в синтезе ТГ, ФЛ, эфиров ХС и подвергаются бета-окислению. НЭЖК являются транспорт-

156

ной формой жирных кислот, поэтому количественная оценка содержания НЭЖК в крови характеризует активность процесса мобилизации жира из жирового депо в организме. Нормальные величины концентрации НЭЖК в сыворотке представлены в табл. 4.32.

Таблица 4.32. Содержание НЭЖК в сыворотке в норме

 

Возрастные группы

Содержание НЭЖК

 

мг/дл

ммоль/л

Взрослые Дети и взрослые, страдающие ожирением

8-25 <31

0,30-0,90 <1,10

Повышение концентрации НЭЖК имеет место при следующих заболеваниях и состояниях: интенсивной физической нагрузке, длительном голодании, феохромоцитоме, гиперти-реозе, болезни Гирке, алкоголизме, стрессе, неконтролируемом сахарном диабете, синдроме Рейно, остром инфаркте миокарда, печеночной энцефалопатии.

Понижение содержания НЭЖК в крови отмечается при гипотиреозах, муковисцидозе, при лечении глюкокортикоидами, после инъекции инсулина, приема ацетилсалициловой кислоты, клофибрата, пропранолола, никотиновой кислоты.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: