Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1398

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ФЕРМЕНТЫ И ИЗОФЕРМЕНТЫ

Ферменты — специфические белки, выполняющие в организме роль биологических катализаторов. Ферменты содержатся во всех клетках организма, где их концентрация значительно выше, чем в плазме крови. Наиболее часто в качестве объекта для исследования используется сыворотка крови, ферментный состав которой относительно постоянен и имеет разнообразное происхождение. Нормальные уровни активности ферментов в сыворотке крови отражают соотношение между биосинтезом и высвобождением ферментов (при обычном обновлении клеток), а также их клиренсом из кровотока. Повышение скорости обновления ферментов, повреждения клеток или их индуцирование обычно приводят к повышению активности ферментов в сыворотке крови. В сыворотке крови выделяют три группы ферментов: клеточные, секреторные и экскреторные.

Клеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:

неспецифические ферменты, которые катализируют общие для всех тканей реакции обмена и находятся в большинстве органов и тканей;

органоспецифические, или индикаторные, ферменты, специфичные только для опре деленного типа тканей.

В сыворотке крови активность клеточных ферментов низка или вообще отсутствует. При патологических процессах активность ферментов этой группы в сыворотке крови зависит от скорости высвобождения из клеток, которая в свою очередь определяется скоростью повреждения клеток, и от степени повреждения клетки.

Секреторные ферменты (церулоплазмин, псевдохолинэстераза, липопротеиновая липаза) поступают непосредственно в плазму крови и выполняют в ней специфические функции. Эти ферменты синтезируются в печени и постоянно высвобождаются в плазму. Их активность в сыворотке крови выше, чем в клетках или тканях. В клинической практике они представляют интерес, когда их активность в сыворотке крови становится ниже нормы за счет нарушения функции печени.

Экскреторные ферменты образуются органами пищеварительной системы (поджелудочной железой, слизистой оболочкой кишечника, печенью, эндотелием желчных путей). К ним относятся альфа-амилаза, липаза, щелочная фосфатаза и др. В норме их активность в сыворотке крови низка и постоянна. Однако при патологии, когда блокирован любой из обычных путей экскреции, активность этих ферментов в сыворотке крови значительно увеличивается.

Измеряемая активность ферментов может быть обусловлена действием весьма близких по свойствам, но несколько отличающихся друг от друга молекулярных форм ферментов. Эти различные формы фермента получили название изоферментов. Исследование изофер-ментов в клинической практике представляет интерес, когда отдельные изоферменты образуются в разных тканях (например, в сердце и печени преобладают различные изоферменты лактатдегидрогеназы).

Для количественной оценки активности ферментов Комиссия по ферментам Международного биохимического союза рекомендовала стандартную международную единицу (ME). За единицу активности любого фермента принимают то его количество, которое в оптимальных условиях катализирует превращение 1 мкмоль субстрата в 1 минуту (мкмоль/мин).

Об активности фермента судят по скорости катализируемой реакции при определенных температуре, рН среды, концентрации субстрата, поэтому при определении активности ферментов необходимо строго соблюдать одни и те же условия.

Ферментативная реакция чувствительна к изменениям температуры. Обычно ферментативную реакцию принято проводить при температуре, лежащей в пределах 25—40 °С, однако при разной температуре оптимальные значения рН, концентрации буфера, субстрата и других параметров различны. Максимальная активность большинства ферментов в организме человека наблюдается при температуре около 37 °С. Поэтому в целях международной стандартизации температуры измерения активности ферментов используется 37 °С [Marks D.B. et al., 1996]. Нормальные величины активности ферментов приведены ниже для 37 "С.

Ферменты исследуют в клинической практике для решения различных задач: установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики, оценки динамики течения болезни, определения эффективности лечения и степени выздоровления; с прогностической целью. Известны три типа изменений активности ферментов при патологии: гиперфермен-темия — повышение и гипоферментемия — снижение активности ферментов по сравнению с нормой, дисферментемия — появление в крови ферментов, в норме не обнаруживаемых.

162

Аспартатаминотрансфераза (ACT) в сыворотке

Уровень активности ACT в норме 10—30 МЕ/л.

Аспартатаминотрансфераза катализирует перенос аминогруппы с аспарагиновой кислоты (аминокислота) на альфа-кетоглутаровую кислоту (кетокислота). ACT широко распространена в тканях человека (сердце, печень, скелетная мускулатура, почки, поджелудочная железа, легкие и др.) и имеет митохондриальный и цитоплазматический изоферменты. В норме сыворотка крови содержит только цитоплазматический (цитозольный) изофермент ACT.

Активность ACT в крови повышается при ряде заболеваний, особенно при поражении органов и тканей, богатых данным ферментом. Наиболее резкие изменения в активности ACT наблюдают при поражении сердечной мышцы. Активность фермента у 93—98 % больных инфарктом миокарда повышена [Комаров Ф.И. и др., 1981].

В клинической практике широко применяется одновременное определение в крови активности ACT и АЛТ; оно несет гораздо больше информации о локализации и глубине поражения, активности патологического процесса; позволяет прогнозировать исход болезни.

При инфаркте миокарда ACT повышается в сыворотке через 6—8 ч, максимальной активности она достигает при этом заболевании через 24—36 ч и снижается до нормального уровня к 5—6-му дню. Расширение зоны инфаркта приводит к появлению второго цикла повышения активности, степень которого является косвенной мерой обширности зоны поражения. Иногда активность ACT повышается еще до появления электрокардиографических признаков инфаркта миокарда, а отсутствие снижения ее уровня после 3—4-го дня заболевания прогностически неблагоприятно. При инфаркте миокарда активность ACT в крови может увеличиваться в 2—20 раз.

При стенокардии активность ACT, как правило, остается в пределах нормы. Однако ряд авторов указывают на повышение ACT при тяжелой форме коронарной недостаточности в первые 24 ч после приступа и нормализацию на 2-й, реже 3-й день после приступа, а также при длительных приступах пароксизмальной тахикардии.

ACT повышается также при остром гепатите и других тяжелых поражениях гепатоцитов. Умеренное увеличение наблюдается при механической желтухе, у больных с метастазами в печень и циррозом. Коэффициент де Ритиса, т.е. отношение ACT/АЛТ, в норме равное 1,33, при заболеваниях печени ниже этой величины, а при заболеваниях сердца — выше.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) в сыворотке

Уровень активности АЛТ в норме 7—40 МЕ/л.

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) катализирует перенос аминогруппы с аланина (аминокислота) на альфа-кетоглютаровую кислоту (кетокислота). АЛТ содержится в скелетных мышцах, печени, сердце. В сердечной мышце ее значительно меньше, чем ACT. В меньших количествах АЛТ обнаружена также в поджелудочной железе, селезенке, легких. Самых больших концентраций АЛТ достигает в печени.

Повышение активности аминотрансфераз (ACT и АЛТ) в 1,5—5 раз по сравнению с верхней границей нормы рассматривают как умеренную гиперферментемию; в 6—10 раз — как гиперферментемию средней степени, и более чем в 10 раз — как высокую. Степень подъема активности аминотрансфераз говорит о выраженности цитолитического синдрома, но не указывает прямо на глубину нарушений собственно функции органа.

При инфаркте миокарда повышение активности АЛТ в сыворотке крови выявляется в 50—70 % случаев, чаще при обширных некрозах сердечной мышцы. Наибольшее увеличение активности АЛТ выявляется в острой фазе, достигая в среднем 130—150 % по отношению к норме и заметно уступает таковому ACT, составляющему в среднем 450—500 %.

При заболеваниях печени в первую очередь и наиболее значительно по сравнению с ACT изменяется активность АЛТ. При остром гепатите, независимо от его этиологии, активность аминотрансфераз повышается у всех больных. Особенно изменяется активность АЛТ, содержащейся в цитоплазме, что способствует быстрому выходу ее из клетки и поступлению в кровяное русло, поэтому АЛТ является более чувствительным тестом ранней диагностики острого гепатита, чем ACT. Период полураспада АЛТ около 50 ч. ACT расположена преимущественно в митохондриях, период полураспада около 20 ч, реагирует на более тяжелые повреждения гепатоцита. При остром вирусном гепатите АЛТ и ACT повышаются за 10—15 дней до появления желтухи при гепатите А, и за много недель при гепатите В, причем повы-

»•            163

МЕ/л 1400 т

АЛТ

1200 •

1000 ■

ЩФ

Недели -101        234         567

Рис. 4.3. Динамика активности ферментов при остром вирусном гепатите.

На абсциссе показаны недели после появления желтухи, на ординате — активность ферментов в МЕ/л.

 

шаются они одновременно, но АЛТ — значительно больше. При типичном течении вирусного гепатита активность АЛТ достигает максимума на 2—3-й неделе заболевания. При благоприятном его течении активность АЛТ нормализуется через 30—40 сут, активность ACT — через 25—35 сут [Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986]. Динамика активности ферментов при остром вирусном гепатите отражена на рис. 4.3. Повторное или прогрессирующее повышение активности аминотрансфераз свидетельствует о новом некрозе или рецидиве болезни. Удлинение периода повышенной активности аминотрансфераз часто является неблагоприятным признаком, так как может свидетельствовать о переходе острого процесса в хронический.

В остром периоде вирусного гепатита при всех формах, кроме тяжелой, коэффициент де Ритиса колеблется от 0,55 до 0,65. При тяжелом течении заболевания этот коэффициент составляет в среднем 0,83, что отражает более значительное повышение активности ACT. В дифференциально-диагностическом отношении имеет некоторое значение то, что при алкогольных поражениях печени в противоположность вирусным характерно преимущественное повышение активности ACT и коэффициента де Ритиса более 2.

Для хронических гепатитов характерна умеренная и средняя гиперферментемия.

При латентных формах цирроза печени активность ферментов, как правило, не повышена. При активных формах стойкий, хотя и незначительный, подъем активности аминотрансфераз встречается в 74—77 % случаев [Хазанов А.И., 1988].

Заслуживает внимания билирубин-аминотрансферазная диссоциация, т.е. случаи выраженной гипербилирубинемии (преимущественно за счет прямого билирубина) и низкой активности аминотрансфераз. Диссоциация наблюдается при подпеченочной желтухе со стабильной желчной гипертензией, острой печеночной недостаточности.

Повышение активности АЛТ и ACT может быть выявлено и у практически здоровых носителей поверхностного антигена гепатита В, что указывает на наличие внешне бессимптомных активных процессов в печени.

164

Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке

Уровень активности общей ЛДГ в норме 240—480 МЕ/л.

ЛДГ — гликолитический цинксодержащий фермент, обратимо катализирующий окисление L-лактата в пировиноградную кислоту, широко распространен в организме человека. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов гемолиза. Большинство органов и тканей человека содержит пять изоферментов ЛДГ. Характер изоферментного спектра ЛДГ и тип обмена веществ в ткани коррелируют между собой. В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ (сердце, мозг, почки) наибольшей ЛДГ-активностью обладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с выраженным анаэробным обменом веществ (печень, скелетные мышцы) преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживают все пять изоферментов ЛДГ. Имеется закономерность в отношении активности изоферментов ЛДГ: активность ЛДГ2>ЛДП>ЛДГЗ>ЛДГ4>ЛДГ5 [Комаров Ф.И. и др., 1981]. Повреждение того или иного органа изменяет изоферментный спектр сыворотки крови, причем эти изменения обусловлены спецификой изоферментного состава поврежденного органа.

Повышенная активность ЛДГ в физиологических условиях наблюдается у беременных, новорожденных, у лиц после интенсивных физических нагрузок.

Повышение активности ЛДГ при инфаркте миокарда отмечается спустя 8—10 ч после его начала. Спустя 48—72 ч достигается максимум активности (повышение обычно в 2—4 раза), и она остается увеличенной в течение 10 сут. Эти сроки могут варьировать в зависимости от величины участка поврежденной мышцы сердца. Увеличение активности общей ЛДГ у больных инфарктом миокарда идет за счет резкого повышения ЛДП и частично ЛДГ2. У больных стенокардией активность ЛДГ не повышена, что позволяет применять определение ЛДГ в пределах 2—3 сут после приступа как высоконадежный критерий отсутствия поражения сердечной мышцы.

Умеренное увеличение общей ЛДГ наблюдают у большинства больных с острой коронарной недостаточностью (без инфаркта), миокардитом, у больных с хронической сердечной недостаточностью, с застойными явлениями в печени. У больных с сердечными аритмиями определяются нормальные величины ЛДГ, а применение электроимпульсной терапии иногда ведет к ее увеличению.

Источником увеличения активности ЛДГ может быть легочная ткань при эмболии и инфаркте легких. Сочетание нормальной активности ACT, увеличенной ЛДГ и повышения концентрации билирубина может служить в качестве триады для диагностики легочной эмболии и дифференциации ее от инфаркта миокарда. При пневмониях активность фермента иногда может не повышаться.

При миопатиях (мышечные дистрофии, травматические повреждения мышц, воспалительные процессы, расстройства, связанные с эндокринными и метаболическими заболеваниями) отмечается увеличение активности ЛДГ; при нейрогенных заболеваниях мышц активность ЛДГ не повышена.

При остром вирусном гепатите активность ЛДГ в сыворотке крови увеличена в первые дни желтушного периода, и при легкой и среднетяжелой формах заболевания довольно быстро возвращается к нормальному уровню. Тяжелые формы вирусного гепатита, и особенно развитие печеночной недостаточности, сопровождаются выраженным и более длительным повышением ЛДГ.

При механической желтухе на первых стадиях закупорки желчных протоков активность ЛДГ в норме, на более поздних стадиях наблюдается подъем активности вследствие вторичных повреждений печени.

При карциномах печени или метастазах рака в печень может иметь место подъем активности ЛДГ.

В стадии ремиссии при хроническом гепатите и циррозе печени активность ЛДГ в крови остается в пределах нормы или слегка повышена. При обострении процесса отмечается повышение активности фермента.

Повышение активности ЛДГ является характерным признаком при мегалобласти-ческой и гемолитической анемиях, поэтому используется в дифференциальной диагностике болезни Жильбера (ЛДГ в норме) и хронической гемолитической анемии (ЛДГ повышена).

165

ЛДГ повышается при острых и обострении хронических заболеваний почек. Активность ЛДГ при хронических почечных заболеваниях, ассоциированных с уремией, может быть нормальной, но часто возрастает после гемодиализа, что обусловлено удалением ингибиторов фермента во время этой процедуры.

Щелочная фосфатаза в сыворотке

Щелочная фосфатаза широко распространена в тканях человека, особенно в слизистой оболочке кишечника, остеобластах, стенках желчных протоков печени, плаценте и лакти-рующей молочной железе. Она катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений; название получила в связи с тем, что оптимум рН щелочной фосфатазы лежит в щелочной среде (рН 8,6—10,1). Фермент расположен на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Уровень активности щелочной фосфатазы в норме представлен в табл. 4.33. Для диагностических целей чаще всего проводят определение активности костной и печеночной форм фосфатазы.

Таблица 4.33. Уровень активности щелочной фосфатазы в норме (реакция с фенилфосфатом)

 

Возраст

Общая, МЕ/л

Костная, %

Новорожденные

35-106

 

1 мес

71-213

85

3 года

71-142

85

10 лет

106-213

85

Взрослые до 31 года

39-92

60

Взрослые старше 31 года

39-117

40

Костная щелочная фосфатаза продуцируется остеобластами — крупными одноядерными клетками, лежащими на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. Видимо, благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе каль-цификации можно проследить прямую связь между заболеванием кости и появлением фермента в сыворотке крови. У детей щелочная фосфатаза повышена до периода полового созревания. Увеличение активности щелочной фосфатазы сопровождает рахит любой этиологии, болезнь Педжета, костные изменения, связанные с гиперпаратиреозом. Быстро растет активность фермента при остеогенной саркоме, метастазах рака в кости, миеломной болезни, лимфогранулематозе с поражением костей.

Значительное увеличение активности щелочной фосфатазы наблюдается при холестазе. Щелочная фосфатаза в противоположность аминотрансферазам остается нормальной или незначительно увеличивается при вирусном гепатите. У 1/3 желтушных больных с циррозом печени выявлено увеличение активности щелочной фосфатазы. Внепеченочная закупорка желчных протоков сопровождается резким увеличением активности фермента. Повышение активности щелочной фосфатазы наблюдается у 90 % больных первичным раком печени и при метастазах в печень. Резко возрастает ее активность при отравлениях алкоголем на фоне хронического алкоголизма. Она может повышаться при лекарственных назначениях, проявляющих гепатотоксический эффект (тетрациклин, парацетамол, фенацетин, 6-меркаптопу-рин, салицилаты и др.).

Приблизительно у половины больных инфекционным мононуклеозом на первой неделе заболевания отмечается повышение активности щелочной фосфатазы.

У женщин, принимающих противозачаточные препараты, содержащие эстроген и прогестерон, может развиться холестатическая желтуха и повышается активность щелочной фосфатазы. Очень высокие цифры активности фермента наблюдаются у женщин с преэк-лампсией, что является следствием повреждения плаценты. Низкая активность щелочной фосфатазы у беременных говорит о недостаточности развития плаценты.

Помимо названных, повышение активности щелочной фосфатазы выявляется при следующих заболеваниях и состояниях: повышенном метаболизме в костной ткани (при заживлении переломов), первичном и вторичном гиперпаратиреозе, остеомаляции, «почечном ра-

166

хите», обусловленном витамин-О-резистентным рахитом, сочетающимся с вторичным ги-перпаратиреозом, цитомегаловирусной инфекции у детей, внепеченочном сепсисе, язвенном колите, регионарном илеите, кишечных бактериальных инфекциях, тиреотоксикозе.

Снижение активности фермента отмечается при гипотиреозе, цинге, выраженной анемии, квашиоркоре, гипофосфатаземии.

Интестинальная (кишечная) фосфатаза в сыворотке

Уровень активности интестинальной фосфатазы в норме 0—18 МЕ/л.

Кишечная (интестинальная) щелочная фосфатаза — изофермент сывороточной щелочной фосфатазы, источником происхождения которой является слизистая оболочка кишечника. Из нормальной слизистой этот изофермент в кровь практически не попадает, может определяться в следовых количествах натощак у лиц с I и III группам крови.

Повышенные величины активности интестинальной фосфатазы наблюдают у пациентов с заболеваниями кишечника и у лиц с I и III группой крови после приема пищи. Наиболее высокие цифры активности фермента выявляются у лиц с неспецифическим язвенным колитом, региональным илеитом, кишечными бактериальными инфекциями. При одновременном определении щелочной фосфатазы и интестинальной фосфатазы можно установить локализацию патологического процесса, вызывающего повышение активности щелочной фосфатазы.

У больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) отмечается выраженное повышение активности интестинальной фосфатазы. Исследование активности кишечной щелочной фосфатазы используется также в дифференциальной диагностике поздней стадии ОКН от эндотоксикоза другой этиологии, когда ведущими в клинической картине являются уже не столько местные признаки непроходимости, сколько проявления тяжелого эндотоксикоза. Повышение активности кишечной щелочной фосфатазы свидетельствует об острой кишечной непроходимости

5-Нуклеотидаза в сыворотке

Уровень активности 5-нуклеотидазы в норме 2—17 МЕ/л.

5-Нуклеотидаза является фосфатазой, катализирующей гидролиз только нуклеотид-5-фосфатов. Это отличает ее от неспецифической щелочной фосфатазы, для которой нет специфического субстрата. 5-Нуклеотидаза распространена во многих тканях человека (печень, мозг, мышцы, почки, легкие, щитовидная железа, аорта). В печени фермент присутствует в желчных канальцах, синусах и купферовских клетках.

Наибольшая активность 5-нуклеотидазы наблюдается при холестазах любой локализации. Активность фермента при холестазе возрастает параллельно со щелочной фосфатазой, но 5-нуклеотидаза более чувствительна по отношению к первичному и вторичному билиар-ному циррозу, а также к хроническому активному гепатиту. Такая же закономерность наблюдается и по отношению к опухолям печени. Главным отличием от щелочной фосфатазы является отсутствие реакции со стороны 5-нуклеотидазы на костные заболевания. Считается, что 5-нуклеотидаза представляет собой специфическую «желчную» фосфатазу.

Лейцинаминопептидаза (ЛАП) в сыворотке

Уровень активности ЛАП в норме 15—40 МЕ/л.

ЛАП отщепляет амидные группы от различных аминокислот. Самые высокие концентрации фермента выявляются в печени, почках, тонкой кишке.

Сывороточную активность ЛАП в клинике определяют в основном для подтверждения диагноза гепатобилиарной патологии. ЛАП имеет примерно такое же клиническое значение, как и щелочная фосфатаза. Однако активность ЛАП при заболеваниях костной ткани практически не меняется. Поэтому определение ЛАП используется для дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и костной ткани, когда повышена активность щелочной фосфатазы. ЛАП повышается при механической желтухе, при метастазах в печень, даже в отсутствие желтухи, тогда как при других заболеваниях печени, например при гепатите и циррозе, ее активность повышается в значительно меньшей степени.

167

Активность ЛАП возрастает при острых панкреатитах и холециститах, у больных инфекционным мононуклеозом, лимфогранулематозом, саркоидозом. Повышение активности ЛАП при этих заболеваниях обусловлено холестатическим компонентом в процессе их развития.

Активность ЛАП возрастает в поздних стадиях беременности, что связано с появлением в сыворотке крови плацентарной формы фермента.

При острых вирусных гепатитах активность ЛАП повышается у 80 % больных, что снижает ценность определения фермента в дифференциальной диагностике желтух.

Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП) в сыворотке

Уровень активности ГГТП в норме составляет у мужчин 10,4—33,8 МЕ/л; у женщин — 8,8-22,0 МЕ/л.

Гамма-глютамилтрансфераза (гамма-глютамилтранспептидаза) обнаружена в печени, поджелудочной железе, почках. В других тканях ГГТП содержится в небольших количествах. Изменение ее активности в сыворотке имеет большое диагностическое значение при заболеваниях печени и гепатобилиарного тракта. Этот фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, СДГ, ГлДГ и т.д. Отсутствие повышенной активности этого фермента при костных заболеваниях позволяет дифференцировать источник повышения щелочной фосфатазы. Особенно чувствительна ГГТП к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц, склонных к чрезмерному потреблению алкоголя, сывороточный уровень ГГТП коррелирует с количеством потребляемого алкоголя.

Активность ГГТП является признаком гепатотоксичности и положительна в 90 % случаев заболеваний печени. Тест особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение приема алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50 % в течение 10 сут.

При острых гепатитах активность ГГТП повышается раньше, чем активность ACT и АЛТ. На высоте заболевания активность ГГТП ниже, чем активность аминотрансфераз, и нормализуется значительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТП в контроле за выздоровлением больного [Семендяева М.Е. и др., 1981].

ГГТП многозначна в диагностическом отношении. По крайней мере 5 процессов повышают ее активность: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевой рост в печени, лекарственная интоксикация. Такая этиологическая разнородность механизмов повышения ГГТП требует очень осторожной и тщательной оценки причин гиперферментемии. Обнаружение высокой активности ГГТП заставляет искать причину этого повышения. Как «отсеивающий» тест и метод контроля за течением известного патологического процесса, исследование ГГТП буквально незаменимо по клиническому значению [Хазанов А.И., 1988].

Значительного увеличения активности ГГТП при инфаркте миокарда не обнаружено, но она повышается при заболеваниях поджелудочной железы и, в частности, при сахарном диабете и инфекционном мононуклеозе.

Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) в сыворотке

Уровень активности СДГ в норме 0—0,9 МЕ/л.

СДГ обратимо катализирует окисление сорбитола во фруктозу. В норме сыворотка крови содержит лишь следы фермента. СДГ содержится в печени и почках. В других тканях активность СДГ незначительна, т.е. фермент обладает высокой органоспецифичностью (активность фермента в почках составляет 1/5, в селезенке — 1/10, а в сердечной мышце менее 1/50 активности в печени). Фермент нестабилен, разрушается на 1/4 в течение дня и на 1/2 в течение 2 сут при хранении сыворотки в холодильнике. СДГ содержится преимущественно в печени (в цитоплазме гепатоцитов), поэтому повышение активности фермента специфично отражает поражение печени. Однако нормальные значения активности СДГ еще не говорят об отсутствии поражения печени.

СДГ увеличивается еще в дожелтушный период вирусного гепатита. Наиболее высокие показатели активности СДГ наблюдаются в первые 10 сут желтушного периода при всех формах острого гепатита (в 5—20 раз по сравнению с нормой). Активность СДГ нормализуется быстрее, чем активность АЛТ, однако высокая специфичность фермента выдвигает его на одно из первых мест при постановке диагноза вирусного гепатита. При хроническом гепати-

168

те и циррозе печени заметное увеличение активности СДГ наблюдается в стадии обострения процесса. В первые 3—4 дня острой закупорки внепеченочных путей с развитием обтураци-онной желтухи активность СДГ бывает либо нормальной, либо повышается, но не более чем в 2—3 раза по сравнению с верхней границей нормы.

Изолированное исследование активности СДГ практически не проводится. Оно мало информативно, поскольку нормальные показатели не исключают поражения печени. Однако особенности реакций этого фермента при различных патологических процессах в печени в сочетании с результатами исследования других ферментов дают весьма ценную информацию.

Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) в сыворотке

Уровень активности ГлДГ в норме 0—0,9 МЕ/л.

ГлДГ катализирует превращение глутаминовой кислоты в альфа-кетоглутаровую и аммиак; фермент сосредоточен в митохондриях клеток, особенно в печени. Он обнаружен также в незначительном количестве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и молочной железе. ГлДГ — один из органоспецифических ферментов, определяется в сыворотке крови при заболеваниях печени. Поскольку фермент является митохондриальным, то степень его повышения отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени; по его уровню можно судить о тяжести патологического процесса.

При вирусном гепатите ГлДГ повышается в крови в первые сутки желтушного периода. Уровень активности фермента в крови зависит от тяжести протекания вирусного гепатита, особенно высокие цифры активности ГлДГ отмечаются при развитии печеночной недостаточности [Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986].

Высокая активность ГлДГ отмечается у больных первичным и метастатическим раком печени. При обострении хронического персистирующего гепатита повышение активности ГлДГ либо отсутствует, либо бывает незначительным. При выраженном обострении цирроза печени подъем активности ГлДГ бывает значительным, причем высокая активность фермента рассматривается как неблагоприятный признак.

Резкий подъем активности ГлДГ наблюдается при острой закупорке общего желчного протока. Алкогольная интоксикация сопровождается значительным увеличением активности ГлДГ в крови.

Повышение активности ГлДГ и ГГТП во многом сходно, но имеются и различия: высокая активность ГлДГ наблюдается при острых повреждениях печени, а высокая активность ГГТП — при длительных патологических процессах в печени.

Представляет интерес одновременное определение активности ГлДГ и СДГ, что позволяет рассчитывать коэффициент СДГ/ГлДГ. В первую неделю острого вирусного гепатита (холестатическая форма) этот коэффициент, как правило, превышает 0,5, составляя в среднем 1,3. В первую неделю обтурационной желтухи он ниже 0,5 [Комаров Ф.И. и др., 1981].

Холинэстераза (ХЭ) в сыворотке

Уровень активности ХЭ в норме 5300—12 900 МЕ/л.

В тканях человека обнаружены два различных фермента этого типа: ацетилхолинэстера-за («истинная» холинэстераза), которая преимущественно находится в нервной ткани, скелетных мышцах и в низкой концентрации в эритроцитах; и сывороточная, или псевдохоли-нэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь. Сывороточная ХЭ является ферментом, катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина.

Определение активности ХЭ в сыворотке представляет наибольший клинический интерес для диагностики отравлений фосфорорганическими отравляющими веществами и инсектицидами, а также как показатель состояния белково-синтезирующей функции печени и для обнаружения атипичных вариантов фермента (дибукаин-резистентная форма).

Отравления фосфорорганическими веществами и инсектицидами сопровождаются выраженным снижением активности ХЭ.

Активность ХЭ наиболее резко снижается при тяжелых хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе. Значительное снижение активности ХЭ наблюдается при распространенных бластоматозных поражениях печени. В начальных стадиях обтурационной желтухи снижение активности ХЭ встречается очень редко.

169

Ярким проявлением снижения белково-синтетической функции печени у больных вирусным гепатитом при развитии острой печеночной недостаточности является резкое снижение активности ХЭ; при этом степень снижения активности ХЭ обратно пропорциональна тяжести течения заболевания. Наиболее низкие показатели отмечаются у больных за несколько дней до развития печеночной комы. Однако длительный период полураспада сывороточной ХЭ (7—10 сут) снижает ее ценность как диагностического теста при печеночной недостаточности [Хазанов А.И., 1988].

При инфаркте миокарда резкое падение активности ХЭ отмечают к концу первых суток заболевания; оно обусловлено шоком, который приводит к тяжелому повреждению печени.

В последнее время исследование этого фермента широко используется для контроля за применением релаксантов в хирургической практике. Курареподобные вещества (дитилин, сукцинилхолин), применяемые в хирургии для расслабления мышц, обычно быстро разрушаются, преимущественно ХЭ сыворотки. Тяжелые последствия применения этих средств (длительное апноэ, холинергический шок) возможны как при приобретенном недостатке ХЭ (чаще при хронических заболеваниях печени), так и при врожденном ферментном дефекте.

При нефротическом синдроме активность ХЭ повышается. Это связано с усилением синтеза альбуминов печенью из-за быстрой потери мелкодисперсной фракции белков с мочой. Повышение ХЭ наблюдается также иногда при ожирении и экссудативной энтеропатии.

Активность ХЭ незначительно возрастает при артериальной гипертонии, сахарном диабете, столбняке, хорее, маниакально-депрессивном психозе, депрессивных неврозах, тревоге.

Альфа-амилаза в сыворотке и моче

Уровень активности альфа-амилазы в норме: в сыворотке 25—220 МЕ/л; в моче 10—

490 МЕ/л.

Альфа-амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза). Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит альфа-амилазы двух изозимных типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой, и слюнную (S-тип), продуцируемую слюнными железами [Бэнкс П.А., 1982].

В физиологических условиях амилаза сыворотки крови состоит на 40 % из панкреатической амилазы и на 60 % из слюнной амилазы.

Определение активности альфа-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Повышение активности альфа-амилазы в сыворотке крови в 2 и более раз должно расцениваться как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия дает основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но иногда наблюдается при заболеваниях других органов.

С мочой выделяется в основном р-амилаза, что является одной из причин ббльшей информативности о функциональном состоянии поджелудочной железы уроамилазы, чем амилазы сыворотки крови. Полагают, что 65 % амилазной активности мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно ее содержание увеличивается в сыворотке (до 89 %) и особенно в моче (до 92 %) без изменения показателей амилазы слюнных желез.

При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10—30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4—6 ч), достигает максимума через 12—24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2—6-й день. Уровень повышения сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита [Бэнкс П.А., 1982].

Гиперамилазурия у 1Ь % больных с острым и обострением хронического панкреатита регистрируется в период до 8 ч от начала заболевания, у 50 % больных — через 8—12 ч, у 25 % — через 12—18 ч, у 66,6 % — через 18—24 ч, у 75 — через 24—36 ч, у 100 % — через 36—48 ч и у 62,5 % — через 48—72 ч. Диагностическая чувствительность определения амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 95 %, специфичность — 88% [Wallach J.M.D. et al 1996].

Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). В первые сутки от начала заболевания нормальный уровень амилоли-тической активности мочи выявляется у 25 % больных абортивным панкреатитом, у 20 % — жировым и у 10 % — геморрагическим. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объеме мочи. Важное, а в ряде случаев и решающее зна-

170

чение для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. Данный признак имеет исключительно важное значение для распознавания легких форм рецидивирующего острого панкреатита. Поэтому следует еще раз подчеркнуть необходимость повторных исследований активности альфа-амилазы мочи на протяжении первых двух суток заболевания. При различных формах острого панкреатита динамика повышения альфа-амилазы в крови и моче носит различный характер. Так, для абортивного (отечного) панкреатита характерна кратковременная амилаземия в 1—3-й сутки заболевания; для жирового панкреонекроза — высокая и длительная амилаземия, а для геморрагического пан-креонекроза — кратковременная гиперамилаземия на 3-й сутки заболевания. Патогенетически гиперамилаземия развивается в результате блокады отечной интерстициальной тканью выводных протоков поджелудочной железы и наиболее характерна для жирового панкреонекроза. При геморрагическом панкреонекрозе отмечают резкое повышение активности альфа-амилазы в крови с последующим быстрым ее снижением, что отражает прогрессиро-вание некроза в поджелудочной железе.

Выявление гиперамилаземии и гиперамилазурии является важным, но не специфическим для острого панкреатита; кроме того, повышение ее активности может быть кратковременным. Для повышения информативности полученных результатов исследования полезно определение активности амилазы крови и мочи сочетать с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови. На основании этих данных рассчитывают индекс амилазо-креатининового клиренса по формуле [Богер М.М., 1984]:

АМ • к?с . юр

КрМ ■ АС

где AM — амилаза мочи; АС — амилаза сыворотки; КрМ — креатинин в моче; КрС — креа-тинин в сыворотке.

В норме амилазо-креатининовый индекс не выше 3; превышение считается признаком панкреатита, так как при панкреатите возрастает уровень истинно панкреатической амилазы, и ее клиренс осуществляется на 80 % быстрее клиренса амилазы слюны. Однако установлено, что при остром панкреатите значительно увеличивается клиренс Р- и S-амилазы, что объясняется следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки вначале фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется канальцевым эпителием. При остром панкреатите механизм канальцевой реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции Р- и S-амилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром панкреатите обусловлена в основном Р-амилазой, то при повышении клиренса общей амилазы повышается клиренс р-амилазы. При остром панкреатите уровень амилазы сыворотки и показатель амилазо-креатининового клиренса обычно повышены за счет подавления почечного механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита, содержание амилазы сыворотки может увеличиваться, но показатель амилазо-креатининового клиренса остается нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Очень важно для этого исследования брать кровь и мочу в одно и то же время.

При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10— 88 % и у 21—70 % больных соответственно) в период обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отек головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью нарушения проходимости протоков и функциональной способностью оставшейся части железы. Для повышения чувствительности исследования активности амилазы крови и мочи при хроническом панкреатите А.И. Хазанов (1997) рекомендует проводить их анализ в первые сутки пребывания в стационаре, затем не менее 2 раз после инструментальных исследований (фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудка и кишечника и др.), а также в момент усиления болей в животе. При этом чувствительность теста повышается от 40 до 75-85 %.

При хронических панкреатитах с фиброзными изменениями поджелудочной железы обострения, нередко выраженные и распространенные, сопровождаются сравнительно небольшим подъемом активности амилазы.

Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (при обширных «тотальных» некрозах поджелудочной железы).

171

При раке поджелудочной железы иногда повышается уровень амилазы в крови и моче; в других случаях их активность в пределах нормы или даже снижена.

Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Поэтому уровень амилазы может быть повышен при целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохро-моцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после рзекции печени, приеме больших доз этанола, употребления препаратов опия, сульфаниламидов, морфина, тиазовых диуретиков, пероральных контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено рядом причин и носит в большинстве случаев реактивный характер. Вследствие значительных запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целости или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У больных перитонитом увеличение амилазной активности является следствием развития образующих амилазу бактерий. Обычно активность альфа-амилазы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3—5 раз.

Снижение активности альфа-амилазы в крови может быть обнаружено при тиреотоксикозе, инфаркте миокарда, некрозе поджелудочной железы.

Альфа-амилаза в содержимом брюшной полости

Активность альфа-амилазы содержимого брюшной полости в норме 25—220 МЕ/л.

Диагностическое значение имеет определение амилазы в других биологических жидкостях, в частности, в плевральной, перикардиальной и перитонеальной. Острый панкреатит может сопровождаться выпотом в плевральной и перикардиальной полостях, содержащим большое количество амилазы, которая проникает через венозную сеть или просачивается через диафрагму. В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать, что амилаза в этих полостях умеренно повышается при разрыве пищевода, раке легких, пневмонии.

Асцитическая жидкость при остром панкреатите содержит большое количество амилазы. При отечной форме острого панкреатита жидкость в брюшной полости отсутствует или она светлая, прозрачная с высокой амилолитической активностью. Геморрагическая жидкость, богатая амилазой, достоверно подтверждает диагноз геморрагической формы острого панкреатита. Перитонеальный выпот имеет свою динамику превращений. Наибольшая степень экссудации в брюшную полость при остром некротическом панкреатите отмечается в первые 4 ч заболевания, а продолжительность непрерывной экссудации составляет 18—24 ч. После удаления экссудата интенсивность образования его уменьшается в 10—12 раз. Ферментативная активность перитонеального экссудата выше, чем в крови, и является наибольшей в первые 2 ч заболевания, а затем постепенно снижается, но остается высокой на протяжении 24 ч и дольше. Перитонеальный выпот при остром панкреатите имеет двоякое происхождение. В первые часы заболевания в основе его образования лежит ферментативное поражение брюшины, а через 18—24 ч — реактивное асептическое воспаление, при котором амилазная активность выпота не повышена [Бэнкс П., 1982].

Определение активности альфа-амилазы в содержимом брюшной полости часто проводится у больных после тяжелых полостных операций в целях ранней диагностики послеоперационного осложнения — послеоперационного панкреатита. При исследовании амилазы в экссудате брюшной полости всегда следует иметь в виду, что повышение активности альфа-амилазы может иметь место при перфорации кишечника или опухоли придатков матки.

Панкреатическая альфа-амилаза в сыворотке и моче

Уровень активности панкреатической альфа-амилазы в норме: сыворотка — 30—55 % от общей амилазы в сыворотке (в среднем 43 %) или 17—115 ед/л; моча — 60—70 % от общей амилазы в моче (в среднем 65 %).

В сыворотке крови обнаруживают до трех изоферментов альфа-амилазы, основными являются Р- и S-типы, т.е. панкреатическая и из слюнных желез. Панкреатическая амилаза

172

лучше выводится с мочой, чем фракция слюнных желез. Увеличение слюнной амилазы отмечается при стоматитах, невралгии лицевого нерва, паркинсонизме, уменьшение — при психическом возбуждении или депрессии, при анацидном состоянии желудочной секреции.

Основная ценность определения р-типа альфа-амилазы заключается в том, что увеличение ее активности высокоспецифично для заболеваний поджелудочной железы. Панкреатическая альфа-амилаза повышается при остром панкреатите. Активность общей амилазы в этом случае повышена за счет панкреатической фракции [Бэнкс П., 1982]. Диагностическая чувствительность панкреатической фракции амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 92 %, специфичность — 85 % [Wallach J.M.D. et al., 1996].

Определение активности панкреатической фракции амилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным уровнем общей амилазы. У больных с хроническим панкреатитом панкреатическая амилаза составляет 75—80 % общей амилазы крови. Повышение панкреатической амилазы указывает на атаку хронического панкреатита, а снижение — на экзокринную недостаточность поджелудочной железы при атрофии аци-нарной ткани и фиброзе органа у больных, длительно страдающих данным заболеванием.

Активность панкреатической альфа-амилазы определяют, помимо диагностики острого панкреатита, также после операции на органах брюшной полости с целью ранней диагностики развития осложнения — послеоперационного панкреатита. Панкреатическая альфа-амилаза в моче повышается при остром панкреатите, причем составляет основную часть общей амилазы, так как выводится с мочой лучше, чем слюнная фракция.

Активность панкреатической фракции амилазы в отличие от общей не повышается при паротите, диабетическом кетоацидозе, раке легкого, острых гинекологических заболеваниях. Вместе с тем тест может быть ложноположительным при других панкреатических заболеваниях.

 

 

Липаза в сыворотке

Уровень активности липазы в норме 0—190 МЕ/л.

Липаза — фермент, катализирующий расщепление глицеридов на глицерин и высшие жирные кислоты. Этот энзим в организме человека вырабатывается рядом органов и тканей, что позволяет различать липазу желудочного происхождения, поджелудочной железы, липазу легких, кишечного сока, лейкоцитов и др. Наиболее важной с клинической точки зрения является липаза поджелудочной железы. Панкреатическая липаза играет главную роль в переваривании жиров. Поскольку основным источником липазы является поджелудочная железа, при ее заболеваниях происходит значительный выброс фермента в циркулирующую кровь. Определение активности липазы в крови является наиболее информативным критерием диагностики острого панкреатита [Lasson A., Ohlson К., 1984]. Существует ошибочное представление, что при остром панкреатите содержание липазы в крови увеличивается позже, чем амилазы, но остается повышенным более продолжительное время. На самом деле содержание липазы увеличивается и снижается параллельно повышению и снижению активности амилазы, но нормализация ее уровня происходит позже нормализации амилазы. Иногда уровень липазы в крови повышается раньше, чем увеличивается активность амилазы, и остается повышенным длительное время.

При остром панкреатите активность липазы в крови увеличивается в течение нескольких часов после острого приступа, достигая максимума через 12—24 ч (увеличивается до 200 раз), и остается повышенной в течение 10—12 дней. Прогноз заболевания является плохим, если уровень липазы в крови повышается в 10 раз и более и не снижается до 3-кратного превышения нормы в течение ближайших нескольких дней [Савельев B.C., 1986]. Диагностическая чувствительность липазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 86 %, специфичность — 99 % [Wallach J.M.D. et al., 1996]. Одновременное определение уровня альфа-амилазы (кровь и моча) и липазы — основа диагностики острого панкреатита. Повышение обоих или одного из ферментов выявляется у 98 % больных с острым панкреатитом. На рис. 4.4. представлена динамика изменения активности альфа-амилазы и липазы в крови при неосложненном панкреатите [Dr. Junge Kiel, 1982].

В отличие от амилазы активность липазы не повышается при паротите, внематочной беременности и раке легких. Отечная форма острого панкреатита, как правило, не сопровождается повышением активности липазы; жировой панкреонекроз характеризуется выраженным повышением активности липазы, сохраняемым до 2 нед; геморрагический панкреонекроз сопровождается лишь кратковременным повышением активности липазы в 3,5 раза по

 

173

 День

 

Рис. 4.4. Динамика изменении активности альфа-амилазы и липазы в крови при неосложненном панкреатите.

На абсциссе указана кратность повышения активности ферментов, на ординате — день от начала заболевания. Нормальные величины активности ферментов (1); динамика активности: альфа-амилазы (2); липазы (3).

сравнению с нормальным уровнем на 3—5-и сутки заболевания. При гнойном панкреатите повышения активности липазы в крови обычно не выявляется. Иногда повышение активности липазы отмечается у больных раком поджелудочной железы, хроническим панкреатитом, при наличии кисты в поджелудочной железе.

Активность липазы в крови повышается при инфаркте кишки, перитоните, желчной колике, при разрушении жировой ткани — костных переломах, ранении мягких тканей, после операций, при раке молочной железы.

Гиперлипаземия при уремии и острой почечной недостаточности является следствием застоя в поджелудочной железе.

Трипсин в сыворотке

Содержание трипсина в сыворотке в норме составляет 25,0 ± 5,3 мг/л (РИА).

Трипсин секретируется поджелудочной железой в виде неактивного предшественника — трипсиногена, который активируется энтерокиназой. Поджелудочная железа является единственным источником образования трипсина, и поэтому определение его активности дает более ценные сведения о состоянии поджелудочной железы, чем исследование других ферментов. Исследование активности трипсина представляет большой интерес для диагностики острого панкреатита, а также для разрешения ряда спорных вопросов патогенеза заболевания, и для обоснования целесообразности применения антиферментов в комплексном лечении этого заболевания.

Клиническую оценку уровня активности трипсина в сыворотке крови необходимо проводить в комплексе с уровнем ингибиторов трипсина, где 90 % трипсинингибирующей активности сыворотки крови приходится на альфа-1-антитрипсин.

Для острого панкреатита характерно кратковременное повышение в 10—40 раз активности трипсина в начале заболевания. Под воздействием различных причин, приводящих к повреждению ткани поджелудочной железы при остром панкреатите, нарушается динамическое равновесие в системе трипсин—альфа-1-антитрипсин. Начало заболевания связано с активацией трипсина в поджелудочной железе. В первые часы заболевания в ответ на массивное поступление в тканевую жидкость, лимфу и кровь активного трипсина происходит увеличение активности альфа-1-антитрипсина. Однако постепенно при остром панкреатите происходит истощение альфа-1-антитрипсина, что свидетельствует о переходе процесса в

174

некротическую стадию. Повышение активности альфа-1-антитрипсина при остром панкреатите наблюдается на 2—3-й день заболевания, а после 3-го дня выявляется его снижение [Трунин М.А., Хватова Е.А., 1985]. При быстром развитии панкреонекроза повышение альфа-1-антитрипсина в крови очень незначительно, что является прямым показанием к применению в комплексном лечении антиферментов.

При хроническом рецидивирующем панкреатите у 25—50 % больных в период обострения повышение трипсина в сыворотке не выявляется (особенно при наличии стеатореи). Отсутствие повышения активности трипсина в таких случаях обусловлено недостаточностью функции поджелудочной железы. У 20 % больных с хроническим панкреатитом показатели трипсина в крови возрастают. Клиническая картина заболевания обычно не коррелирует с уровнем повышения трипсина. При переходе хронического рецидивирующего панкреатита в стадию ремиссии нормализация содержания альфа-1-антитрипсина наблюдается существенно реже, чем снижение активности трипсина. В этом отражается один из механизмов купирования обострения процесса, т.е. повышение содержания альфа-1-антитрипсина способствует ремиссии.

Повышение активности трипсина в крови иногда обнаруживается у больных при раке поджелудочной железы; у новорожденных оно является специфичным тестом на муковисци-доз; у больных с ХПН является следствием избыточного накопления его ингибиторов; при вирусных инфекциях, при «немом» поражении поджелудочной железы.

В связи с тем что в крови циркулируют ферметативно неактивные трипсиноген, комплексы трипсина с альфа-1-антитрипсином и ферментативно активные комплексы трипсины с альфа-2-макроглобулином, биохимические методы определения трипсина, основанные на расщеплении различных субстратов, недостоверны. Они отражают суммарную активность перечисленных комплексов. Наиболее достоверным является радиоиммунологический метод определения трипсина в крови.

Активность трипсина в сыворотке снижена у больных сахарным диабетом, муковисци-дозом (в поздней стадии), иногда у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.

Химотрипсин в кале

Уровень активности химотрипсина в норме менее 13 Ед/г кала.

Химотрипсин вырабатывается поджелудочной железой и секретируется в двенадцатиперстную кишку. Определение химотрипсина в кале — простой скрининг-тест для выявления заболеваний поджелудочной железы и оценки состояния кишечного пищеварения.

Измерение содержания химотрипсина в кале является более достоверным тестом для оценки функции поджелудочной железы, чем определение трипсина, потому что трипсин значительно разрушается при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Определение химотрипсина в кале в настоящее время рассматривают как самый важный скрининговый тест при подозрении на хронический панкреатит с недостаточностью поджелудочной железы [Бит-ти А.Д., 1995]. Цель исследования — определить степень уменьшения экскреции химотрипсина.

Причины, приводящие к снижению экскреции химотрипсина:

хроническое воспалительное поражение поджелудочной железы;

деструкция экзокринной паренхимы железы;

врожденная дисфункция панкреатической секреции со вторичной фиброзной дегене рацией;

нарушение оттока секрета в двенадцатиперстной кишке по различным причинам.

Скрининг эндокринной панкреатической недостаточности показан, когда подозревают хронический панкреатит или кистозный фиброз, а также при длительном мониторировании уже выявленной недостаточности поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Диагностическая специфичность теста при оценке экзокринной функции поджелудочной железы — около 90 %, диагностическая чувствительность составляет 75—96 % [Stein J. et al., 1996]. Могут отмечаться ложноположительные результаты (около 10 %), а также нормальные значения у больных с доказанным поражением поджелудочной железы. Для дифференциальной диагностики необходимо применять панкреозимин-секретиновый тест. Сущность теста состоит в том, что у больного определяют активность химотрипсина в дуоденальном содержимом до введения секретина и панкреозимина, которые стимулируют выделение химотрипсина поджелудочной железой, и после их введения. При недостаточности поджелудочной железы в ответ на введение секретина и панкреозимина активность химотрипсина не повышается.

175

Активность фермента

Годы с начала заболевания

01           23456789

Рис. 4.5. Динамика изменения активности химотрипсина в кале у больных хроническим панкреатитом.

Нижняя граница нормы химотрипсина (I); динамика химотрипсина (2).

Медленное, но неуклонное снижение активности химотрипсина в кале до патологических цифр в течение 3—5 лет с начала заболевания является основным и постоянным лабораторным симптомом хронического панкреатита. На рис. 4.5 представлена динамика изменения активности химотрипсина в кале у больных хроническим панкреатитом (по R.W. Am-mann et al., 1977).

При оценке результатов определения химотрипсина в кале необходимо руководствоваться следующими параметрами: менее 9 Ед/г — патология; 9—13 Ед/г — пограничные значения [Goebell H. et al., 1985].

Снижение содержания химотрипсина в кале является прямым показанием к назначению ферментативных препаратов в лечении таких больных.

Большое значение определение химотрипсина в кале или содержимом кишечника имеет у больных, находящихся на зондовом питании, так как позволяет адекватно оценивать состояние кишечного пищеварения и эффективность зондового питания. Информативно определение химотрипсина в кале при стеаторее и муковисцидозе.

Панкреатическая эластаза-1 в сыворотке

Содержание панкреатической эластазы-1 в сыворотке в норме менее 3,5 нг/мл.

Панкреатическая эластаза-1 продуцируется ацинарными клетками поджелудочной железы и появляется в панкреатическом соке в виде предшественника — проэластазы, которая активируется трипсином. В сыворотку крови фермент попадает только из поджелудочной железы, поэтому определение панкреатической эластазы-1 является важным для диагностики заболеваний железы. В крови здоровых людей активность панкреатической эластазы-1 почти не определяется или очень низкая. В сыворотке крови человека содержатся высокоактивные ингибиторы эластазы: альфа-1-антитрипсин и альфа-2-макроглобулин. Ингибиторы регулируют уровень активности эластазы в соответствии с физиологическими потребностями. Панкреатическая эластаза-1 играет важную роль в патогенезе острого панкреатита. Ее активность повышается в первые 48 ч после начала приступа острого панкреатита почти у 100 % больных, а затем постепенно снижается и выявляется у 93 % больных через 48—96 ч, у 87 % — 96—114 ч, у 75 % — 144-240 ч [Buchler M. et al., 1986]. Активность эластазы-1 повышается в крови при остром и атаках хронического панкреатита раньше, чем уровень других ферментов, на субклинической стадии. Уровень повышения активности фермента не зави-

176

сит от формы панкреатита и не соответствует степени деструкции ткани железы. Так как период полужизни панкреатической эластазы-1 дольше, чем амилазы и липазы, то и период выявления повышенной ее активности в крови длиннее. В настоящее время разработан метод иммуноферментного анализа для определения активности панкреатической эластазы-1 [Stein J. et al., 1996], который обладает высокой чувствительностью и специфичностью (97 и 96 % соответственно).

Панкреатическая эластаза-1 в кале

Содержание панкреатической эластазы-1 в кале в норме более 200 мкг/г кала.

Человеческая панкреатическая эластаза 1 — это эластаза из семейства кислых эластаз, обнаруженная A. Sziegoleit (1984). Она присутствует в человеческом панкреатическом соке и кале. Фермент не подвергается воздействию при прохождении по кишечному тракту. Концентрация панкреатической эластазы-1 в кале в 5—6 раз выше, чем в панкреатическом соке. Определение панкреатической эластазы-1 в кале — новый неинвазивный тест для оценки экзокринной функции поджелудочной железы. Для определения фермента кал собирают в течение 72 ч и анализируют в тот же день; при необходимости он может быть заморожен при —20 "С. В отличие от фекального химотрипсина результаты определения панкреатической эластазы-1 в кале не зависят от заместительной терапии при хронических панкреатитах с недостаточностью функции поджелудочной железы. Заместительная терапия повышает активность химотрипсина в кале и не оказывает действия на эластазу. При развитии недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы содержание панкреатической эластазы-1 в кале снижается. Специфичность теста при исследовании кала составляет 94 %, чувствительность — 93 % [Stein J. et al., 1996]. Снижение активности панкреатической эластазы-1 в кале выявляется у больных с хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы, у детей с муковисцидозом.

Кислая фосфатаза в сыворотке

Уровень активности кислой фосфатазы в норме 0—6,5 МЕ/л.

Кислая фосфатаза содержится почти во всех органах и тканях человека, особенно в клетках крови, предстательной железе, печени, почах, костях. Фермент обнаружен также в женском молоке. Активность кислой фосфатазы в предстательной железе в 100 раз выше, чем в других тканях. У мужчин половину содержащейся в сыворотке кислой фосфатазы вырабатывает предстательная железа, остальную часть — печень и разрушающиеся тромбоциты и эритроциты. У женщин фермент вырабатывается печенью, эритроцитами и тромбоцитами. Кислая фосфатаза не является гомогенным ферментом. Большинство тканей содержит два или более изоферментов, отличающихся по своим свойствам.

Определение активности кислой фосфатазы в клинической практике обычно проводится для диагностики рака предстательной железы. Активность кислой фосфатазы повышается при раке предстательной железы далеко не всегда: только у 20—25 % больных без метастазов и у 60 % больных с метастазами [Vihko P. et al., 1985]. Степень повышения активности кислой фосфатазы особенно велика у больных при наличии костных метастазов рака предстательной железы.

Определение активности кислой фосфатазы может быть использовано для дифференциальной диагностики метастазов рака предстательной железы в кости и заболеваний костной ткани, в частности, остеодистрофий, при которых обычно повышена активность щелочной фосфатазы, в то время как при метастазах рака предстательной железы в кости повышается активность в крови как щелочной, так и кислой фосфатазы.

Следует иметь в виду, что массаж предстательной железы, катетеризация, цистоскопия, ректальные исследования повышают активность кислой фосфатазы, поэтому кровь на исследования надо брать не раньше, чем через 48 ч после перечисленных процедур.

Активность кислой фосфатазы повышается при массивном разрушении тромбоцитов (тробоцитопения, тромбоэмболии и др.), гемолитической болезни, прогрессирующей болезни Педжета, метастатическом поражении костей, миеломной болезни (не всегда), болезни Гоше и Нимана—Пика, через 1—2 дня после операции на предстательной железе или после биопсии.

12-5812 177

Простатическая фракция кислой фосфатазы в сыворотке

Уровень активности простатической фракции кислой фосфатазы в норме 0,05—2,6 МЕ/л.

Ткань предстательной железы содержит два основных изофермента, которые имеют одинаковый оптимум рН, но различаются по действию на них ряда веществ (ингибиторов), в частности тартрата (солей винной кислоты). Активность простатической фракции кислой фосфатазы ингибируется тартратом.

Определение простатической фракции кислой фосфатазы — более специфический тест для диагностики рака предстательной железы, чем определение общей активности кислой фосфатазы. Повышение ее активности характерно для рака предстательной железы, особенно с метастазами; наблюдается также при инфаркте простаты после катетеризации мочевого пузыря. При болезни Гоше и Нимана—Пика повышения активности фермента не наблюдается, если отсутствует кистозное изменение предстательной железы.

Непростатическая фракция кислой фосфатазы в сыворотке

Уровень активности непростатической фракции кислой фосфатазы в норме не более 50 % от общей активности.

Непростатическая фракция кислой фосфатазы представлена в сыворотке крови частью общей кислой фосфатазы, продуцируемой печенью, разрушающимися тромбоцитами и эритроцитами, а также костной тканью. Определение активности непростатической фракции кислой фосфатазы самостоятельного диагностического значения не имеет и исследуется в комплексе с общей кислой фосфатазой и ее простатической фракцией. Повышение активности непростатической фракции кислой фосфатазы наблюдается при гиперфункции пара-щитовидной железы, новообразованиях костей, остеопорозе, раке легкого, тромбозах.

Общая антиоксидантная активность плазмы крови

Уровень общей антиоксидантной активности плазмы в норме 1,30—1,77 ммоль/л.

Свободные радикалы участвуют в патогенезе более чем 100 заболеваний человека — от ревматоидного артрита, гепатита, инфаркта миокарда и др. до СПИДа. Свободным радикалом является любая молекула, содержащая один или более неспаренных электрона, например супероксид (O^), гидроксил (~ОН). Свободные радикалы — крайне активные молекулы, способные вызвать повреждение и гибель клеток. К типичным клеточным компонентам, повреждаемым свободными радикалами, относятся полиненасыщенные жирные кислоты клеточных мембран, энзимы, белки мембраны клетки, транспортирующие ионы, и ДНК. Свободные радикалы постоянно образуются в тканях, главным образом при биохимических редокс-реакци-ях с участием кислорода. Эти реакции являются частью нормального метаболизма клеток: при фагоцитозе, как часть контролируемой воспалительной реакции; при воздействии на организм радиации, ультрафиолетового излучения, загрязнений окружающей среды, сигаретного дыма, гипероксии, при избыточной физической нагрузке и при ишемии. Каждый свободный радикал, образовавшийся в организме, может инициировать серию цепных реакций, которые идут до тех пор, пока не будут удалены свободные радикалы. Свободные радикалы исчезают из организма при реакциях с другими радикалами, или, что наиболее важно, под действием антиоксидантной системы. Антиоксидантная система защищает ткани от губительного действия свободных радикалов. Три большие группы антиоксидантов входят в антиоксидантную систему.

Первичные антиоксиданты действуют путем предотвращения образования новых свободных радикалов. Например, супероксиддисмутаза (СОД) превращает супероксид (O^) в перекись водорода, которая реакционно менее активна; глютатионпероксидаза (ГП) превращает перекись водорода и липидные пероксиды в безвредные молекулы до того, как они образуют свободные радикалы; металлосвязывающие белки (ферритин и церулоплазмин) ограничивают доступность Fe2+, необходимого для образования гидроксила (~ОН).

Вторичные антиоксиданты захватывают свободные радикалы, предотвращая цепные реакции (витамины Е, С, бета-каротин, мочевая кислота, билирубин и альбумин).

Третичные антиоксиданты восстанавливают молекулы, поврежденные свободными радикалами (энзимы, восстанавливающие ДНК, и метионин-сульфоксидредуктаза).

При развитии недостаточности одного или нескольких звеньев антиоксидантной системы ткани утрачивают защиту от действия свободных радикалов, что приводит к поврежде-

178

нию тканей и органов и развитию заболевания. Для оценки состояния антиоксидантной системы или общего антиоксидантного статуса организма определяют общую антиоксидантную активность (ОАА) плазмы крови. Определение ОАА сыворотки крови помогает врачу решать следующие задачи:

выявлять лиц с повышенным риском развития таких заболеваний как рак, заболева ния сердца, ревматоидный артрит, сахарный диабет, ретинопатия и старение. У таких людей обычно выявляют снижение ОАА плазмы. Профилактическое длительное при менение у таких лиц антиоксидантов приводит к значительному снижению риска раз вития заболевания. В частности, применение в течение 2 лет витамина Е в профилак тических целях приводит к снижению риска развития заболеваний сердечно-сосуди стой системы у мужчин на 37 %, у женщин на 41 %;

обосновывать применение в комплексном лечении больного антиоксидантов. Сниже ние ОАА служит прямым показанием к назначению больному витамина Е, бета-каро тина и др. У недоношенных детей снижена ОАА по сравнению с нормальными ново рожденными, из-за чего они более чувствительны к повреждениям свободными ради калами. Это обусловливает развитие у них такой патологии, как ретинопатия, бронхо- пульмональная дисплазия, внутрижелудочные кровотечения, некротизирующий энтеро колит. Назначение таким детям антиоксидантов позволяет предотвратить развитие мно гих из перечисленных осложнений, при этом следует воздержаться от применения в лечении кислородотерапии, которая способствует образованию свободных радикалов;

проводить мониторинг за течением заболевания и эффективностью применяемой те рапии. ОАА снижена у больных с заболеваниями печени, бронхиальной астмой, хро ническими обструктивными заболеваниями легких, ИБС, онкологическими заболе ваниями и др. Эффективное лечение приводит к повышению или нормализации ОАА;

оценивать эффективность лечебного диетического, парентерального и зондового пи тания для выяснения того, какая пища наиболее полезна для повышения антиокси дантного статуса больного.

Глютатионпероксидаза (ГП) в крови

Уровень активности ГП в норме в эритроцитах 29,6—82,9 ЕД/г НЬ.

Глютатионпероксидаза является одним из важнейших элементов антиоксидантной системы организма. Она превращает перекись водорода и липидные пероксиды в безвредные молекулы до того, как они образуют свободные радикалы. Этот фермент является селензави-симым. Изменения концентрации селена в крови хорошо коррелируют с уровнем активности глютатионпероксидазы. Дефицит селена в организме снижает активность ГП, а введение селена активирует ее. Снижение уровня этого фермента при некоторых заболеваниях во многом определяет динамику патологического процесса.

Активность ГП определяют в следующих случаях:

у больных, страдающих заболеваниями, связанными с недостаточностью ГП и селена;

у людей с повышенным риском селенового дефицита: в старческом возрасте, при плохом питании, курении, алкоголизме, стрессе, почечной недостаточности, болезни Крона, муковисцидозе, аутоиммунных заболеваниях, химиотерапии;

для определения антиоксидантного потенциала в целях оценки эффективности лечения;

в научных целях при изучении роли свободных радикалов в патогенезе заболеваний.

Активность ГП снижена у больных алкоголизмом, в результате чего снижается защита печеночных клеток от повреждающего действия алкоголя. Уровень ГП и селена в крови у таких больных возвращается к норме после абстиненции. Поэтому мониторинг активности ГП позволяет контролировать течение заболевания, вовремя назначать в комплексное лечение больного препараты селена.

Снижение активности ГП значительно повышает риск возникновения раковых заболеваний. У больных муковисцидозом плохо абсорбируется селен, что приводит к снижению активности ГП. Мониторинг активности ГП у таких больных позволяет вовремя принять решение о проведении заместительной терапии.

Низкая активность ГП и низкий уровень селена могут быть причиной бесплодия.

Свободные радикалы участвуют в патогенезе ревматоидного артрита, поэтому у таких больных очень часто снижены активность ГП и содержание селена.

 

12*

179

Ахтивность ГП понижена у больных, находящихся на программном гемодиализе, что вызвано связанным с гемодиализом недостатком микроэлементов, в частности, селена.

С возрастом уровень активности ГП снижается. Этим можно объяснить увеличение частоты онкологических заболеваний и развитие атеросклероза. Мониторинг активности ГП через 1—5 лет позволяет эффективно проводить профилактическое лечение антиоксидантами.

Снижение активности ГП выявляется у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, где свободным радикалам отводится ведущая роль в патогенезе их развития.

Супероксиддисмутаза (СОД) в эритроцитах

Уровень активности СОД в норме в эритроцитах 1092—1817 ЕД/г НЬ.

Супероксиддисмутаза превращает супероксид в перекись водорода, т.е. является одним из первичных антиоксидантов. Наличие СОД в организме человека позволяет поддерживать физиологическую концентрацию супероксидных радикалов в тканях, что обеспечивает возможность существования организма человека в кислородной атмосфере и использование им кислорода в качестве конечного акцептора электронов.

При инфаркте миокарда фермент защищает сердечную мышцу от действия свободных радикалов при ишемии; уровень СОД в сыворотке крови при инфаркте миокарда высокий. Степень повышения СОД обратно пропорциональна деятельности левого желудочка, что используется как маркер для оценки повреждения миокарда и при мышечной дистрофии.

Уровень эритроцитарной СОД повышен у больных гепатитом, очень высок у больных с различными формами лейкемии. При анемии Фанкони уровень СОД в эритроцитах снижен, в то же время уровень СОД повышен при железодефицитной анемии и р-талассемии.

При синдроме Дауна избыток супероксиддисмутазы приводит к накоплению перекиси водорода в мозговой ткани. Подобное явление имеет место при старении, особенно раннем у больных с синдромом Дауна.

Высокий уровень СОД у септических больных является ранним маркером развития у них респираторного дистресс-синдрома.

При заболеваниях почек уровень СОД возрастает в ответ на усиленное образование свободных радикалов. После гемодиализа активность СОД нормализуется или снижается относительно нормы вследствие развития дефицита микроэлементов.

Уровень фермента в сперме связан с подвижностью сперматозоидов; снижение активности СОД приводит к нарушению подвижности сперматозоидов.

Эритроцитарная СОД бывает низкой при ревматоидном артрите; по ее уровню можно оценивать эффективность проводимого лечения. Назначение больным с ревматоидным артритом препаратов СОД приводит к ремиссии заболевания.

Уровень СОД снижен у больных с ослабленной иммунной системой, что делает таких больных более чувствительными к респираторным инфекциям с развитием пневмонии.

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) в сыворотке

Уровень активности АПФ в норме в сыворотке 8—52 МЕ/л.

Ангиотензинпревращающий фермент представляет собой гликопротеид, который присутствует в основном в легких и в небольших количествах в щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев почек, эндотелии кровеносных сосудов и плазме крови. АПФ, с одной стороны, катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазо-констрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилататор брадикинин до неактивного пептида. Поэтому лекарственные препараты — ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента — являются эффективными для понижения давления у больных ги-пертензией, используются для предупреждения развития почечной недостаточности у больных сахарным диабетом, улучшения исходов больных инфарктом миокарда.

Повышение активности АПФ в сыворотке крови выявляется при саркоидозе, остром и хроническом бронхитах, легочном фиброзе туберкулезной этиологии, профессиональных пневмокониозах, ревматоидном артрите, болезнях соединительной ткани, шейном лимфадените, болезни Гоше. Снижение активности может быть выявлено при хронических обструк-тивных заболеваниях легких, поздних стадиях рака легких и туберкулезе.

Активность АПФ исследуется главным образом для диагностики саркоидоза и оценки эффективности действия лекарственных препаратов — ингибиторов ангиотензинпревраща-ющего фермента.

180

Маркеры повреждения миокарда

В настоящее время инфаркт миокарда (ИМ) представляется как динамический процесс, развитие которого происходит как во времени, так и в пространстве. В результате дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов, белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного ИМ со скоростью, зависящей в первую очередь от размера молекул этих белков и ферментов. Изменение концентрации белков миокарда в сыворотке крови зависит также от скорости их элиминации из кровотока. Небольшие молекулы, например миоглобин, выводятся очень быстро, а большие, такие как ЛДГ, медленно. Поэтому содержание каждого белка при ИМ имеет свою кинетику.

Диагностика ИМ по-прежнему является сложной задачей. Особенно большие трудности вызывает диагностика инфаркта у пожилых пациентов, при повторных инфарктах, у лиц с сопутствующими заболеваниями. В настоящее время диагностика ИМ базируется на трех составляющих: 1) клинической картине; 2) изменениях на ЭКГ; 3) повышении уровня ферментов в крови (КК, ЛДГ и их изоферменты) [Алперт Дж., Френсис Г., 1994]. В случае трансмурального ИМ его диагностика обычно не вызывает больших затруднений (клиника, ЭКГ, гиперферментемия). Диагностика микроинфарктов миокарда, которые с терапевтической и прогностической точки зрения сравнимы по важности с трансмуральными, значительно затруднена. Чувствительность традиционных лабораторных тестов — определение ACT, АЛТ, ЛДГ, КК, КК-МВ недостаточна из-за значительной вариации нормальных (референтных) величин и из-за короткого времени появления этих ферментов в крови и небольшого повышения их уровня. Аналогична ситуация с диагностикой нестабильной стенокардии. Диагностика ИМ по повышению уровня ферментов усложняется из-за сопутствующих заболеваний или повреждений скелетных мышц. Однако лабораторной диагностике — динамично развивающейся дисциплине медицины — с введением в клиническую практику таких маркеров ИМ, как тропонин Т и I удалось преодолеть эти трудности. В настоящее время лабораторным исследованиям отводится ведущая роль в диагностике ИМ. По изменениям уровня маркеров ИМ можно получить значительно более информативные данные для диагностики и для оценки эффективности проводимого лечения, чем с использованием других методов [Чазов Е.И., 1992].

Общая креатинкиназа (КК) в сыворотке

Уровень активности КК в норме 10—195 МЕ/л.

КК обратимо катализирует фосфорилирование креатина с помощью АДФ. Наиболее богата КК скелетная мускулатура, сердечная мышца, меньше ее в мозге, щитовидной железе, матке, легких. Наибольшее диагностическое значение имеют следующие изоферменты КК: КК-ММ (мышечный), КК-МВ (сердечный), КК-ВВ (мозговой). Повышение активности КК в сыворотке крови наблюдается из-за выхода фермента из клеток при их повреждении.

При ИМ поступление КК из сердечной мышцы в сыворотку опережает другие ферменты, поэтому определение КК нашло наиболее широкое применение в ранней диагностике инфаркта миокарда. Увеличение активности КК находят у 95—99 % больных ИМ [Захария Е.А. и др., 1989]. КК повышается уже через 2—4 ч после острого приступа, достигая максимума через 24—36 ч, превышая нормальные величины в 5—20 раз. Следует подчеркнуть, что уровень КК сравнительно быстро возвращается к норме (на 3—6-е сутки). Поэтому в случаях, когда определение КК не было выполнено в этот период после развития инфаркта, трудно рассчитывать на помощь этого показателя в диагностике. В то же время именно быстрота динамики КК делает определение этого фермента особенно ценным для распознавания повторных инфарктов, которые, не давая четких электрокардиографических изменений, могут вызывать повторный подъем активности КК (для выявления их рекомендуют повторные регулярные исследования). Исследование активности КК существенно важно при атипичном течении ИМ и отсутствии типичных электрокардиографических изменений, что наблюдается при блокаде пучка Гиса, при аритмиях, после терапии дигиталисом и в тех случаях, когда у больного уже был инфаркт. Изменения активности ферментов при остром инфаркте миокарда представлены в табл. 4.34.

Известно, что процесс некротизации сердечной мышцы является динамическим, и у 70—80 % больных инфарктом миокарда происходит распространение зоны инфаркта в первые 3—5 дней заболевания. Поэтому практически важной является возможность определе-

181

Таблица 4.34. Изменение активности ферментов при остром инфаркте миокарда

 

Фермент

Начало увеличения активности, ч

Максимум увеличения активности, ч

Возвращение к норме, сут

Кратность увеличения, раз

ACT КК

лдг

4-6 2-4 8-10

24-48 24-36 48-72

4-7 3-6 8-9

в 2-20 в 3-30 в 2-4

ния динамики процесса некротизации при инфаркте миокарда или его прекращения. А.И. Грицюк с соавт. (1989) предложили способ оценки процессов некротизации при инфаркте миокарда, который основан на серийном исследовании активности КК через равные промежутки времени. Затем определяют изменение активности КК в единицу времени и рассчитывают коэффициент скорости изменения активности КК (Кт) по формуле:

Кт_   Е„-Е| E,(tn-ti)'

где Е, — исходная активность фермента; Ем — активность фермента в динамике; tn — исходное время; t, — время исследования активности КК в динамике.

Известно, что граница коэффициента выведения КК из кровотока для больных инфарктом миокарда составляет 0,072±0,03б час"1. Следовательно, при значениях Кт большем, чем 0,036 час~',определяют продолжающийся процесс некротизации при инфаркте миокарда, несмотря даже на снижение активности КК.

Исследование активности КК у больных с инфарктом миокарда надо проводить, как только появится такая возможность. Периодичность исследования КК в сыворотке в первые сутки — каждые 4 ч, на вторые сутки — через 6—8 ч, далее с более длительным интервалом [Яблучанский Н.И., Рудинский Н.Ф., 1986].

Повышение активности КК в крови не является специфическим для инфаркта миокарда. КК повышается в отдельных случаях при миокардитах, миокардиодистрофиях различного происхождения. Но ферментемия у этих больных умеренная и более длительная и обычно соответствует фазе максимальной активности процесса. Значительное повышение активности КК в сыворотке крови наблюдается при травматических повреждениях скелетной мускулатуры и заболеваниях мышечной системы. Так, при прогрессирующей мышечной дистрофии (миопатия) активность КК может увеличиваться в 50 и более раз по сравнению с нормой, что используется в качестве диагностического теста. Следует заметить, что при нейро-генных дистрофиях (миастения, нейральная мышечная атрофия, атаксия Фридрейха и др.) активность КК в крови чаще остается в пределах нормы. Для того чтобы отдифференцировать ИМ от повреждения мышц, определяют отношение КК/АСТ. При ИМ это отношение меньше 10; если оно больше 10, то можно говорить о повреждении скелетной мускулатуры.

Высокая активность КК наблюдается при самых различных нарушениях ЦНС: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе, синдромах, вызываемых психотропными лекарствами. Активность КК возрастает после хирургических операций, причем способ и продолжительность анестезии отражается на послеоперационном уровне активности КК.

Необходимо учитывать, что повышение активности КК возможно при приеме алкоголя и после назначения препаратов, активирующих фермент (например, преднизолон).

Активность КК повышается при гипотиреозе; при тиреотоксикозе наблюдаются необычайно низкие значения активности КК.

MB -фракция креатинкиназы (КК) в сыворотке

Уровень активности MB-фракции КК в норме составляет 6 % от общей активности КК, или 0—24 МЕ/л.

Общая КК в сердечной мышце состоит из двух изоферментов: КК-ММ (около 60 % общей активности) и КК-МВ (около 40 % общей активности), КК-ВВ отсутствует. КК-МВ — димер, состоит из двух субъединиц: М (мышечная) и В (мозговая). Тем не менее МВ-фракция

182

не считается кардиоспецифической. Скелетные мышцы содержат до 3 % этой фракции. Повышение активности КК-МВ наиболее специфично для инфаркта миокарда. При инфаркте миокарда КК-МВ более 6 % общей КК, увеличение наблюдается уже через 4—8 ч после острого приступа, максимум достигается через 12—24 ч, на 3-й сутки активность изофермента возвращается к нормальным значениям при неосложненном течении инфаркта миокарда. При расширении зоны инфаркта активность КК-МВ повышена дольше, что позволяет диагностировать инфаркт пролонгированного и рецидивирующего течения. Максимум активности КК-МВ часто достигается раньше максимума активности общей КК. Величина повышения КК и КК-МВ соответствует величине пораженной зоны миокарда. Если в первые часы ИМ больному начали проводить тромболитическую терапию, то пик активности КК и КК-МВ может появиться раньше, чем обычно, что объясняется более быстрым вымыванием фермента из пораженной зоны. Активность МВ-фракции при ИМ колеблется от 6 до 25 %.

Проведенные исследования показали, что у 3 % людей обнаруживаются атипичные изо-ферменты КК. У этих лиц общая КК в норме, но повышена МВ-фракция, как при ИМ. Известны 2 типа макро-КК: тип 1 — у 2 % людей, тип 2 — у 1 %. Макро-КК, тип 1 обнаруживается у женщин пожилого возраста и не связан с каким-либо заболеванием. Этот изоэнзим может обнаруживаться годами. Образуется он путем формирования комплекса КК-МВ с иммуноглобулинами, прежде всего с IgG, затем с IgA. Макро-КК, тип 2 наблюдается при тяжелых заболеваниях (злокачественные опухоли, цирроз печени, тяжелая сердечная недостаточность). Если улучшается состояние больного, то активность КК снижается. Этот тип представляет собой агрегат олигомеров митохондриальной КК. Наличие макро-КК можно заподозрить, если процент МВ-фракции превышает 25 %. В отличие от ИМ динамическое наблюдение за КК- и МВ-фракцией показывает их незначительные изменения во времени, что абсолютно не свойственно инфаркту.

Присутствие в крови ВВ-фракции может симулировать увеличение МВ-фракции, вплоть до превышения уровня МВ-фракции над общей КК. КК-ВВ появляется при нарушении гематоэнцефалического барьера (после операций на мозге или при травме мозга). ВВ-фракция также появляется при серьезных повреждениях кишечника и после родов (особенно при кесаревом сечении).

Повышение общей КК- и МВ-фракции выявляются после операций и при диагностических нехирургических манипуляциях на сердце. Радиотерапия грудной области также может вызвать небольшую гиперферментемию. Тахиаритмия или сердечная недостаточность редко вызывает подъем активности КК и КК-МВ.

Повышение фракции КК-МВ в отдельных случаях наблюдается при миокардитах и ми-окардиодистрофиях различного течения (наиболее часто при миодистрофии Дюшена). При остром миокардите КК- и КК-МВ могут быть нормальными или сильно увеличенными, похожими на ИМ, в зависимости от характера повреждения миокарда.

Повреждение скелетной мускулатуры сопровождается значительным увеличением ММ-фракции, которая может «симулировать» повышение МВ-фракции.

Заболевания и состояния, сопровождающиеся повышением уровня активности КК и КК-МВ.

1.             Физический стресс и травмы мышц:

увеличение мышечной массы в результате физических упражнений;

физический стресс (перегрузка);

хирургические вмешательства, прямая травма; внутримышечные инъекции;

острый психоз; острое повреждение мозга, кома (некроз мышц при пролежнях);

спазмы (эпилепсия, тетанус), роды;

сильные ожоги; поражения электрическим током.

2.             Дегенеративные и воспалительные повреждения:

мышечная дистрофия;

миозит (коллагенозы, вирусные инфекции, трихиннелез);

миокардит.

3.             Токсические поражения мышц:

острое алкогольное отравление, белая горячка;

экзогенная интоксикация (бромиды, барбитураты, угарный газ);

тетания;

лекарственные вещества (клофибрат, бронхолитики);

токсический рабдомиолиз (героин, амфетамины);

злокачественная гипертермия.

183

4.             Метаболические поражения мышц:

гипотиреоз;

метаболический рабдомиолиз (гипокалиемия, гипофосфатемия, гиперосмолярные состояния);

гликогеноз (тип V).

5.             Гипоксические поражения мышц: шок, периферическая эмболия, гипотермия.

Очень высокая активность КК часто наблюдается при спазмах, гипоксии скелетных мышц, вызванной шоком, токсическим повреждением и очень редко генетическими нарушениями метаболизма гликогена или липидов.

MB-фракция креатинкиназы (КК-МВ mass) в плазме

Концентрация КК-МВ mass в плазме в норме составляет менее 5 мкг/л [Bakker A.J. et al., 1994].

В настоящее время широко используется иммуноингибиторный анализ активности КК-МВ. Вместе с тем присутствие атипичных форм КК и активности аденилаткиназы (вследствие гемолиза эритроцитов) в сыворотке может приводить к ложноположительным результатам. Более того, активность КК-МВ в сыворотке редко увеличивается в первые 4—8 ч после приступа загрудинной боли, что ведет к снижению диагностической чувствительности данного метода исследования в раннем периоде ИМ. Вместо измерения активности КК-МВ в последнее время активно используют двухсайтовый иммуноэнзимометрический анализ, позволяющий измерять концентрацию изофермента КК-МВ mass. В основе метода определения концентрации КК-МВ mass лежит связывание антител с его М-субъединицей и других антител — с В-субъединицей. Чувствительность метода составляет 0,2 мкг/л.

Патологическое увеличение концентрации КК-МВ mass при ИМ в плазме крови происходит раньше (чаще в первые 2—4 ч), чем активности КК-МВ и активности КК. Среднее различие между первым увеличением концентрации КК-МВ mass и повышением активности КК и КК-МВ составляет 1 час. Пик всех маркеров наступает раньше у пациентов с ранней реперфузией в случаях инфаркта с Q зубцом на ЭКГ. Значительных различий во времени пика значений КК-МВ mass (происходит через 12—14 ч после приступа острых болей) и активности КК-МВ не выявлено. Уровень повышения концентрации КК-МВ mass в плазме при ИМ сильнее отличается от нормы, чем увеличение активности КК-МВ у тех же самых пациентов. Хотя степень увеличения (рассчитывается по отношению пикового значения к верхней границе нормы) КК-МВ mass по сравнению с активностью КК-МВ и КК-МВ mass по сравнению с активностью КК хорошо коррелируют, рост концентрации КК-МВ mass значительнее, чем двух других маркеров. Период увеличения концентрации КК-МВ mass в плазме крови при ИМ, который позволяет поставить диагноз по биохимическим маркерам (диагностическое окно), длиннее для КК-МВ mass, чем для активности КК-МВ, и составляет в среднем 69 ч [Mair J.M.D. et al., 1991]. Концентрация КК-МВ mass в плазме крови возвращается к норме в среднем через 70 ч.

Чувствительность и специфичность метода определения концентрации КК-МВ mass для диагностики ИМ в течение первых 4 ч с момента болевого приступа составляет 49 и 94 % соответственно, а через 4—12 ч 76 и 79 %. Соответствующие значения для активности КК составляют 20-89 % и 59—83 %, а для активности КК-МВ — 16-87 % и 53—87 % [Bakker A.J. et al., 1994].

Определение концентрации КК-МВ mass — более чувствительный тест в диагностике инфарктов без Q зубца; при этом повышение КК-МВ mass больше коррелирует с повышением активности КК, чем КК-МВ.

У 17 % больных с нестабильной стенокардией A.J. Bakker с соавт. (1994) выявили повышение концентрации КК-МВ mass в плазме крови, причем у 5 % пациентов результаты были выше 12 мкг/л. Результаты определения активности КК и КК-МВ у 95 % этих больных были в пределах нормы. ЭКГ признана ишемической у 21 % пациентов, неопределенной в 29 % случаев и в 50 % — нормальной.

Повышение уровня КК-МВ mass в плазме крови может быть выявлено у пациентов со стенокардией (7—9,1 мкг/л), миокардитом (до 20,9 мкг/л), кардиомиопатией вследствие прямой электроимпульсной терапии при фибрилляции желудочков (до 73,2 мкг/л), что отражает наличие микроинфарктов или диссеминированных поражений миокарда [By Thomas P. et al. 1996].

184

Ложноположительное повышение концентрации КК-МВ mass может быть выявлено у пациентов с травмами скелетных мышц, после хирургических операций, гипертонического криза, с недостаточностью кровообращения.

Для повышения специфичности диагностики ИМ и уменьшения ложноположительных результатов при оценке уровня концентрации КК-МВ mass в плазме крови, производителями тест-систем рекомендуется использовать отсекающие значения, которые для КК-МВ mass составляют 7 мкг/л. Значения выше 7 мкг/л с большей вероятностью свидетельствуют о поражении миокарда.

Миоглобин в сыворотке

Содержание миоглобина в сыворотке в норме составляет у мужчин 22—66 мкг/л, у женщин — 21—49 мкг/л.

Миоглобин — гемсодержащий хромопротеид; представляет собой легкую цепь миозина с молекулярной массой 17,6 кДа. Является белком, транспортирующим кислород в скелетных мышцах и миокарде. Миоглобин слабо связывается с белками крови; при повреждении миокарда и скелетных мышц легко и быстро попадает в кровь и затем быстро экскретируется с мочой. Повышение уровня в крови преходящее, наблюдается уже через 2—3 ч после появления боли при инфаркте миокарда и сохраняется 2—3 сут. Повышение уровня миоглобина в первые 2 ч выявляется у 50 %, к 3-му часу — у 92 %, к 5-му часу — у 100 % больных с ИМ [Титов В.Н. и др., 1991]. Уровень миоглобина при ИМ может повышаться в 4—10 раз и более. Степень повышения миоглобина в крови зависит от площади повреждения миокарда. Нормализация уровня миоглобина отмечается у больных с ИМ на 2—3-й сутки. При развитии осложнений ИМ (сердечная недостаточность) уровень миоглобина повышен более 3 сут. Повторные повышения уровня миоглобина в крови на фоне уже начавшейся нормализации могут свидетельствовать о расширении зоны ИМ или образовании новых некротических очагов. При ишемии миокарда, возникающей во время приступов стенокардии, без развития очаговых некротических изменений, может выявляться повышение уровня миоглобина в крови, однако степень этого повышения незначительна. У больных с ИМ наряду с миоглобинемией выявляется миоглобинурия (повышение миоглобина в моче), чего не наблюдается у больных с приступами стенокардии [Захария Е.А. и др., 1989]. Определение уровня миоглобина в крови наиболее важно для своевременного и надежного диагноза острого инфаркта миокарда. Наиболее целесообразно определять миоглобин в крови в первые сутки после приступа болей. Миоглобине-мия выявляется у всех больных крупноочаговым ИМ, на ранних этапах болезни она предшествует изменениям уровня КК. Одновременное определение КК и миоглобина позволяет с наибольшей вероятностью установить диагноз мелкоочагового инфаркта миокарда.

Важное значение определение концентрации миоглобина имеет у больных с синдромом длительного сдавления, при обширных травмах мышц, наиболее частым осложнением которых является ОПН. ОПН развивается вследствие массивного отложения миоглобина в почечных клубочках.

Уровень миоглобина в крови увеличивается при тяжелом электрошоке, термических ожогах, вторичной токсической миоглобинурии (болезнь Хаффа), повреждении скелетных мышц, артериальной окклюзии с ишемией мышечной массы.

Тропонин Т в сыворотке

Содержание тропонина Т в сыворотке в норме 0—0,1 нг/мл.

Комплекс тропонина входит в состав сократительной системы мышечной клетки. Он образован тремя белками: тропонином Т, образующим связь с тропомиозином (м.м. 3700), тропонином I (м.м. 26 500), который может ингибировать АТФазную активность, и тропонином С (м.м. 18 000), обладающим значительным сродством к Са2+. Около 93 % тропонина Т содержится в сократительном аппарате миоцитов; эта фракция может быть предшественником для синтеза тропонинового комплекса и 7 % — в цитозоле. Тропонин Т из сердечной мышцы по аминокислотному составу и иммунным свойствам отличается от тропонина Т других мышц. В крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не превышает 0,2—0,5 нг/мл, поэтому возрастание его выше указанного предела свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

Для сравнения кинетики тропонина Т с другими маркерами ИМ мы приводим кинетику этих маркеров, представленную на рис. 4.6 и табл. 4.35. Миоглобин растворен в цитозоле,

185

Кратность повышения

 

x7   ■■

x5   ■■

хЗ     •

 

Часы

 

12

24

 48

72

 

Острый

инфаркт

миокарда

Рис. 4.6. Динамика ферментов у больных инфарктом миокарда.

1 - КК; 2 - КК-МВ; 3 - ЛДГ; 4 - миоглобин.

поэтому он повышается в крови первым. Далее появляется КК и КК-МВ, но они довольно быстро исчезают из крови (в первые 1—2 дня). ЛДГ и ЛДП появляются позднее и сохраняются дольше.

Кинетика тропонина Т при ИМ отличается от кинетики ферментов. В первый день повышение тропонина Т зависит от кровотока в зоне инфаркта. При ИМ тропонин Т повышается в крови уже через 3—4 ч после начала болевого приступа, пик его концентрации приходится на 3—4-е сутки, в течение 5—7 дней наблюдается «плато», затем уровень тропонина Т постепенно снижается, однако остается повышенным до 10—20-го дня [Zabel M. et al., 1993]. Кинетика выделения тропонина Т при успешно проведенном тромболизисе отличается от таковой при сохраняющейся окклюзии, что хорошо представлено на рис. 4.7. При успешно выполненном тромболизисе выявляется два пика: первый — через 14 ч после возникновения ИМ, его величина значительно выше уровня второго пика, который соответствует 4-му дню острого ИМ. Быстрое выявление повышения тропонина Т в сыворотке наблюдается у больных с ранней реканализацией окклюзированной артерии за счет фибринолиза, т.е. концентрация тропонина Т в крови в первый день ИМ зависит от длительности окклюзии; чем скорее сосуд «открывается», тем сильнее будет выражено повышение тропонина Т. Возрастание концентрации тропонина Т (второй пик) говорит о прогрессивной протеолитической деградации контрактильного аппарата и соответственно о необратимом некрозе миокарда. При длительной окклюзии высокий уровень тропонина Т в крови, наблюдаемый в течение 10 дней, объясняется продленным его выходом из зоны инфаркта (период полураспада тропонина Т составляет 12 мин).

При неосложненном течении ИМ концентрация тропонина Т снижается уже к 5—6-му дню, а к 7-му дню повышенные значения тропонина Т выявляются у 60 % больных [Mair J. et al., 1991].

Специфичность методов определения тропонина Т в крови при ИМ составляет 90— 100 % и превосходит специфичность для КК, ЛДГ и миоглобина. В первые 2 ч от начала болевого приступа чувствительность методов определения тропонина Т составляет 33 %, через 4 ч — 50 %, после 10 ч — 100 %, на 7-й день — 84 % [Mair J. et al., 1991].

Чувствительность определения КК для диагностики ИМ ограничена, так как увеличение активности фермента относительно небольшое, держится недолго и может быть

186

Кратность повышения

 

Тропонин Т-ранняя реперфузия

Тропонин Т-перманентная окклюзия

<      Часы

400

500

200

300

 

Острый

инфаркт

миокарда

Рис. 4.7. Динамика концентрации тропонина Т и МВ-КК при остром инфаркте миокарда

искаженным вследствие незнания нормального его уровня у данного пациента. Хотя повышение активности ЛДГ у больных с ИМ держится дольше, но величина подъема ее активности менее выражена. Определению активности КК, миоглобина и ЛДГ при диагностике ИМ мешает то, что эти показатели могут повышаться также при повреждении скелетной мускулатуры.

Таблица 4.35. Динамика изменений маркеров острого инфаркта миокарда

 

Изучаемый

Начало увеличения

Максимум увеличения

Возвращение

Кратность

параметр

активности, ч

активности, ч

к норме, сут

увеличения, раз

КК

2-4

24-36

3-6

3-30

КК-МВ

2-4

12-18

2-3

До 8

ЛДГ

8-10

48-72

6-15

»8

лдп

8-10

30-72

7-20

»8

Миоглобин

0,5-2

6-12

2-3

»20

Тропонин Т

3,5-10

12-18 (и 3-5-й день)

7-20

»400

Концентрация тропонина Т увеличивается после начала ИМ значительно больше, чем КК и ЛДГ. У некоторых пациентов с успешной реканализацией концентрация тропонина Т может увеличиваться более чем в 300 раз. Концентрация тропонина Т в крови зависит от размера очага ИМ. При крупноочаговом или трансмуральном ИМ после тромболизиса уровень тропонина Т может повышаться максимально в 400 раз, а у больных с ИМ без зубца Q — только в 37 раз [Katus H.A. et al., 1991]. Время существования высоких концентраций тропонина Т в сыворотке крови также значительно дольше, чем КК и ЛДГ. Этот длительный период выхода тропонина Т в кровь увеличивает вероятность того, что положительный результат его определения был правильным, особенно в подострой фазе ИМ. «Диагностическое окно» (время выявления повышения фермента или белка при патологических изменениях) для тропонина Т увеличивается в 4 раза по сравнению с КК и в 2 раза по сравнению с ЛДГ. Интервал абсолютной диагностической чувствительности при остром инфаркте миокарда для тропонина Т составляет 125—129 ч, для КК и ЛДГ — 22 и 70 ч соответственно.

187

Уровень тропонина Т в крови может быть использован для оценки величины некроза миокарда. Его пиковый уровень строго обратно пропорционален индексу подвижности стенки, фракции выброса левого желудочка, измеренным с помощью двухмерной эхокардиогра-фии и контрастной вентрикулографии.

Повышение тропонина Т выявляется у 40 % больных с нестабильной стенокардией [Katus Н.А. et al., 1989]. Его уровень повышается только у больных с нестабильной стенокардией III класса по Е. Braunwald, причем это повышение происходит в пределах 0,55— 3,1 нг/мл и может быть кратковременным или длительным. Наиболее часто содержание тропонина Т повышается у больных с изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, особенно преходящими изменениями сегмента ST, которые являются предвестниками неблагоприятного исхода у больных с нестабильной стенокардией. Стабильно повышенные значения тропонина Т у больных с нестабильной стенокардией свидетельствуют о том, что у больного имели место микроинфаркты.

Концентрация тропонина Т в сыворотке крови в первый день после появления болей четко зависит от кровотока в зоне инфаркта. Это раннее вымывание тропонина Т обычно прекращается через 32 ч после начала болей. Зависимость его выхода из очага повреждения миокарда от перфузии может быть довольно четко определена по отношению максимальной концентрации тропонина Т в сыворотке в первый день ИМ к его концентрации через 32 ч. Это отношение не зависит от величины инфаркта и позволяет всех больных, у которых успешная реканализация произошла менее чем за 6 ч от начала болей, расценивать как больных с успешной реперфузией. Вместо измерения индивидуального максимума повышения тропонина Т в первые сутки ИМ можно условно принять за максимум повышения его уровень через 14 ч с начала болей. Если отношение концентрации тропонина Т через 14 ч к его концентрации через 32 ч после начала болей больше 1, это является достоверным доказательством того, что ранняя реканализация окклюзированной артерии произошла успешно.

Отношение концентрации тропонина Т через 14 ч после болевого приступа к его концентрации через 32 ч является надежным индикатором успешной тромболитической терапии. При эффективной тромболитической терапии это отношение больше 1. Для определения срока наступления реперфузии по соотношению концентраций тропонина Т через 14 и 32 ч при тромболитической терапии разработан график (рис. 4.8.) [Katus Н.А. et al., 1989].

Например, если отношение концентрации тропонина Т в сыворотке через 14 ч к его концентрации через 32 ч равно 2,2, то реперфузия наступила в начале 6-го часа после предпринятой тромболитической терапии. Если при тромболитической терапии реперфузия не наступает, то соотношение концентраций тропонина Т через 14 и 32 ч меньше 1, и можно говорить о неэффективновности проводимого лечения.

В настоящее время надежным показателем результатов тромболитической терапии является коронарная ангиография. Но этот метод инвазивный, дорогой, выполняется не во всех клиниках и связан со значительной долей риска для пациента. Метод позволяет исследовать только крупные сосуды. Кинетика тропонина Т дает возможность исследовать капиллярное

Соотношение тропонина Т через 14 и 32 ч

 

У/

Время начала коронарной реперфузии (часы)

 

 

 

188

Рис. 4.8. Зависимость выхода тропонина Т в кровь от протяженности ишемии.

«» — знак, обозначающий группу больных с ненаступившей реперфузией.

кровообращение сердечной мышцы. Поэтому исследование тропонина Т может служить дополнительным тестом к ангиографии при оценке результатов тромболитической терапии.

Уровень тропонина Т в сыворотке повышается у больных после операций на сердце. При пересадке сердца концентрация тропонина Т увеличивается до 3—5 нг/мл, причем повышенные его значения могут сохраняться 70—90 дней.

Некоронарогенные заболевания сердечной мышцы (миокардиты, травма сердца) также могут сопровождаться повышением уровня тропонина Т в крови, однако динамика изменения, характерная для ИМ, отсутствует.

Повышение его уровня возможно при острой алкогольной интоксикации, но при хронической интоксикации этого не наблюдается.

Слегка повышенные величины тропонина Т в сыворотке могут обнаруживаться у 15 % пациентов с выраженным повреждением скелетных мышц, в то время как КК-МВ нарастает у 50 % таких больных, поэтому тропонин Т можно рассматривать как высокоспецифичный маркер ИМ даже на фоне повреждения скелетной мускулатуры.

Ложноположительные результаты при определении уровня тропонина Т в сыворотке могут быть получены у больных со значительными увеличениями концентрации иммуноглобулинов в крови и хронической почечной недостаточностью.

Показания к определению тропонина Т:

острый инфаркт миокарда. Тропонин Т — ранний маркер острого ИМ, особенно когда есть причины к неспецифическому повышению КК и КК-МВ;

подострый ИМ. Тропонин Т — идеальный поздний маркер для диагностики подостро- го ИМ у пациентов, которые только что поступили в клинику в поздней фазе инфарк та, с нехарактерными симптомами и уже нормализованными показателями КК и КК-МВ;

диагностика микроинфаркта и исключение некроза миокарда у пациентов с нестабиль ной стенокардией;

мониторинг результатов тромболитической терапии. Определение соотношения кон центрации тропонина Т в сыворотке через 14 ч и 32 ч после появления болей;

неинвазивное определение величины инфаркта;

«немой» инфаркт миокарда перед хирургическим вмешательством. Инфаркт миокарда вокруг операционной раны при операции на сердце.

Тропонин I в сыворотке

Содержание тропонина I в сыворотке в норме 0—0,5 нг/мл.

Тропонин I — структурный белок тропонинового комплекса мышц с мол. массой 26 500 Да. Тропонин I, как и тропонин Т, в сердечной и скелетных мышцах значительно отличаются по своей аминокислотной последовательности. Это позволило создать диагностические наборы для кардиальных изоформ указанных тропонинов. Для тропонина I различия в последовательности аминокислот между сердечной и скелетной изоформами составляют около 40 %. Тропонин I и тропонин Т являются компонентами сократительного аппарата и поэтому структурно связанными белками кардиомиоцитов, тогда как растворенные в цитозоле белки (миоглобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза, деструкция сократительного аппарата кардиомиоцитов более продолжительна по времени, поэтому увеличение уровня тропонинов определяется до 8—10 дней после начала ИМ. Тропонин I является высокоспецифичным маркером ИМ. Повышение уровня тропонина I в крови отмечается через 4—6 ч после острого приступа (у 50 % больных), достигает максимума на 2-й день и приходит к норме между 6-ми и 8-ми сутками. Средние значения тропонина I в крови на 2-й день ИМ составляют 80—100 нг/мл. При оценке результатов исследования тропонина I необходимо помнить, что дифференциальный диагноз между ИМ и не инфарктом возможен при концентрации тропонина I около 2,5 нг/мл [Hegntr N. et al., 1997]. Его уровень повышается у больных с нестабильной стенокардией при развитии микронекрозов. При стабильной стенокардии повышения содержания тропонина I не отмечается. Значения концентрации тропонина I в сыворотке около 2,0 нг/мл должны рассматриваться как показатель клинического прогноза у больных со стенокардией. Концентрации выше 2,0 нг/мл имеют высокое прогностическое значение в отношении развития ИМ и смерти, что позволяет оценивать степень риска у пациентов со стенокардией.

В отличие от тропонина Т уровень тропонина I не повышается у больных с почечной недостаточностью, при массивных повреждениях и заболеваниях мышц. Различия в структуре, функции и динамике изменений тропонинов при ИМ представлены в табл. 4.37.

189

Таблица 4.37. Строение, функции и динамика изменений уровня тропонинов Т и I у больных ИМ

[Mair j. et al., 1996]

 

Тропонин I

Тропонин Т

Существует в 3 изоформах с уникальными структурами: в медленных скелетных мышцах, в быстрых скелетных мышцах, в миокарде. Разница по аминокислотному   составу   между   изоформами миокарда и скелетных мышц — до 40 %

Ингибитор АТФ-азной активности актомиозина

Не экспрессируется в скелетных мышцах ни на одной из стадий онтогенеза

Увеличение  концентрации  при   ИМ  отмечается через 4—10 ч, достигает максимума на 2-е сутки, нормализуется на 7-е сутки

Существует в различных изоформах с уникальными структурами: в медленных скелетных мышцах, в быстрых скелетных мышцах, в миокарде. Разница по аминокислотному составу между изоформами миокарда и скелетных мышц — 6—11 %

Связывает тропониновый комплекс с тропомио-зином

Экспрессируется в скелетных мышцах плода, при регенерации скелетных мышц, у пациентов с дер-матомиозитом

Увеличение  концентрации   при   ИМ   отмечается через  4—10   ч,   достигает   максимума   на   3—5-е сутки, нормализуется на 10—14-е сутки

При назначении исследования тропонинов у больных ИМ следует придерживаться следующего стандартного подхода для взятия крови на исследования:

взятие крови при поступлении в стационар; а через 4 ч;

через 8 ч;

а в дальнейшем ежедневно в течение 8—10 дней для контроля лечения и определения прогноза заболевания.

Изофермент ЛДГ-1 в сыворотке

Активность ЛДГ-1 в норме составляет 15—25 % общей активности ЛДГ.

Изоферменты ЛДГ содержатся в тканях в строго определенном процентном соотношении, т.е. каждая ткань, в том числе и кровь, имеет характерный, только ей свойственный спектр изоферментов ЛДГ. При ряде патологических состояний, когда в том или ином органе увеличивается проницаемость клеточных мембран и происходит повреждение тканей, изоферменты ЛДГ в избыточном количестве поступают в кровь. Поскольку активность изоферментов в тканях в несколько сот раз превышает активность их в сыворотке крови, спектр изоферментов ЛДГ в ней становится похожим на спектр изоферментов ЛДГ в пораженном органе. В норме в сыворотке крови имеется следующее соотношение изоферментов: ЛДГ1 — 15-25 % общей активности ЛДГ, ЛДГ2 - 30-40 %, ЛДГЗ - 20-25 %, ЛДГ4 - 10-15 %, ЛДГ5 - 5-15 % [Комаров Ф.И. и др., 1981].

Определение активности ЛДП используется в клинической практике главным образом в диагностике инфаркта миокарда.

У больных с острым инфарктом миокарда в сыворотке крови резко повышается активность ЛДП и отчасти ЛДГ2. Динамика начала подъема активности ЛДП совпадает с таковой для общей ЛДГ, однако продолжительность повышения активности ЛДП более длительная — 10—12 сут.

При стенокардии активность ЛДП не изменяется. Поэтому при неясной клинической симптоматике и нормальной общей активности ЛДГ повышение активности ЛДП указывает на мелкие некротические очаги в миокарде.

При заболеваниях печени возрастает активность ЛДГ5 и ЛДГ4 и уменьшается активность ЛДП и ЛДГ2.

У больных с прогрессирующей мышечной дистрофией (миопатией) в крови повышается уровень изоферментов ЛДП, ЛДГ2, ЛДГЗ и снижается — ЛДГ4, ЛДГ5. Степень снижения ЛДГ4 и ЛДГ5 при миопатии коррелирует с тяжестью заболевания.

У больных острыми лейкозами отмечается отчетливое повышение активности изоферментов ЛДГ2 и ЛДГЗ. При опухолевых заболеваниях соотношение ЛДГ5/ЛДП всегда выше 1. Опухолевые ткани отличаются значительной активностью изоферментов ЛДГЗ, ЛДГ4, ЛДГ5 [Комаров Ф.И. и др., 1981].

190

 

Маркеры повреждения мозговой ткани Белок S-100 в сыворотке

Содержание белка S-100 в сыворотке крови в норме менее 0,2 мкг/л; в СМЖ — менее 5 мкг/л.

S-100 является специфическим белком астроцитарной глии, способным связывать кальций, с мол. массой 21 000 Да. Белок впервые был идентифицирован в 1965 г. B.W. Moore и получил свое название благодаря растворимости в 100 % сульфате аммония. Он состоит из двух субъединиц — а и p. S-100 (Pβ) присутствует в высоких концентрациях в глиальных и шванновских клетках (леммоцитах), S-100 (оф) — в глиальных клетках, S-100 (аа) — в поперечнополосатых мышцах, печени и почках. Белок метаболизируется почками, его время биологической полужизни составляет 2 ч. Астроглиальные клетки — это наиболее многочисленные клетки в мозговой ткани. Они образуют трехмерную сеть, которая является опорным каркасом для нейронов. Коммерчески доступные наборы позволяют определять формы белка S-100 (рр) и S-100 (оф), т.е. пригодны для диагностики поражения мозговой ткани. В последние годы определение этого белка все более активно используется в клинике в качестве маркера повреждения мозговой ткани при нарушениях мозгового кровообращения. У больных с кровоизлиянием в мозг пик концентрации S-100 в сыворотке крови и СМЖ наблюдается уже в первые сутки заболевания, при ишемическом инсульте этот пик приходится на 3-й сутки [Kim J.S. et al., 1996]. Уровень повышения концентрации коррелирует с объемом поражения мозга. Так, К. Fassbender и соавт. (1997) отмечают, что уровень S-100 в сыворотке крови у больных ишемическим инсультом при объеме поражения мозга более 5 см3 был значительно выше, чем при объеме поражения менее 5 см3, и концентрация белка коррелировала с тяжестью неврологических нарушений. При ишемическом инсульте наибольшее повышение S-100 выявляется у больных с кортикальными поражениями мозга. Субкортикальные поражения сопровождаются менее значительными повышениями концентрации белка как в сыворотке крови, так и в СМЖ.

Белок S-100 высвобождается в кровь у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения. Пик концентрации приходится на окончание экстракорпоральной циркуляции и затем уменьшается в неосложненных случаях. У пациентов с мозговыми осложнениями выход белка продолжается и в послеоперационном периоде. Уровень S-100 более 0,5 мкг/л через 2 дня после операции на сердце указывает на наличие у пациента неврологических осложнений [Johnsson P., 1996].

Повышение белка S-100 в сыворотке крови и СМЖ при нарушениях мозгового кровообращения обусловлено активацией микроглии. Е. Postler и соавт. (1997) показали, что в ранней фазе церебрального инфаркта микроглиальные клетки в периинфарктной зоне экспрес-сируют белки семейства S-100 и активно пролиферируют, причем белки экспрессируются не более чем 3 дня после инфаркта. Это говорит о том, что активация постоянной популяции микроглии является ранним ответом мозговой ткани на ишемию и может быть использована как ранний маркер ее повреждения.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: