Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1289

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ПЛАЗМЕННЫЙ (КОАГУЛЯЦИОННЫЙ) ГЕМОСТАЗ

Оценка первой фазы плазменного гемостаза — образования протромбиназы

Показатели, характеризующие первую фазу:

Время свертывания крови.

Активированное частичное тромбопластиновое время.

Активность XII фактора.

Активность XI фактора.

Активность IX фактора.

Активность VIII фактора.

Активность X фактора.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Нормальные показатели АЧТВ — 25—35 с.

АЧТВ — один из наиболее ценных общих тестов для получения представления о системе свертывания крови. АЧТВ — тест, выявляющий исключительно плазменные дефекты внутренней системы активации X фактора в первой (образование протромбиназы) фазе свертывания крови. Удлинение АЧТВ отражает дефицит плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их значительном (ниже 25—10 %) снижении [Баркаган З.С., 1988]. Удлинение АЧТВ указывает на преобладание гипокоагуляции.

Причины, приводящие к удлинению АЧТВ:

нарушение показателей АЧТВ при нормальном протромбиновом и тромбиновом вре мени наблюдается только при дефиците или ингибиции факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Из этих форм патологии наиболее часто встречаются и сопровождаются выраженной кровоточивостью дефи цит и/или ингибиция факторов VIII и IX, что характерно для гемофилии А и В, а также дефицит фактора Виллебранда. Более редко в крови ранее здоровых лиц появ ляются иммунные ингибиторы фактора VIII;

замедление свертывания как в АЧТВ, так и протромбиновом тесте при нормальном тромбиновом времени и уровне фибриногена наблюдается при дефиците факторов X, V, II, а также при воздействии непрямых антикоагулянтов;

удлинение протромбинового времени при нормальных показателях АЧТВ и тромби- нового времени характерно только для дефицита фактора VII;

удлинение АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени наблюдается при глубо кой гипофибриногенемии, лечении активаторами фибринолиза. Удлинение времени свертывания только в тромбиновом тесте характерно для дисфибриногенемии и нару шений полимеризации фибрин-мономеров;

253

афибриногенемия и гипофибриногенемия, как врожденные, так и связанные с тяже лыми поражениями печени, сопровождаются удлинением АЧТВ;

при проведении гепаринотерапИи удлиняются АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время. Важное значение придается определению АЧТВ при лечении гепарином. Из вестно, что больные могут быть с повышенной и пониженной чувствительностью к гепарину. Окончательно вопрос толерантности к гепарину может быть уточнен путем повторного определения АЧТВ за 1 ч до очередного введения гепарина. Если АЧТВ в это время окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с нормой, конста тируют повышенную чувствительность к гепарину, снижают дозу гепарина или увели чивают интервал между его введениями;

удлинение АЧТВ может свидетельствовать о наличии у пациента волчаночного анти коагулянта при отсутствии нарушений других показателей коагулограммы.

В табл. 5.6 приведены данные о сочетании показаний базисных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свертывания и при действии антикоагулянтов.

Укорочение АЧТВ свидетельствует о преобладании гиперкоагуляции и отмечается в первой (гиперкоагуляционной) фазе острого ДВС-синдрома.

Таблица 5.6. Показания основных коагуляционных тестов при дефиците различных факторов свертывания крови

 

Дефицит факторов и

Замедление свертывания

эффекты антикоагулянтов

АЧТВ

протромбиновый тест

тромбиновый тест

XII

+

-

-

XI

+

-

-

Прекалликреин

+

-

-

ВМ кининоген

+

IX

+

-

-

VIII

+

-

Фактор Виллебранда

Часто +

-

-

VII

-

+

-

V

+

+

-

X

+

+

-

II I

 

 

 

XIII

-

-

-

Гепарин

+

+

+

Кумарины

+

+

Фактор XII (Хагемана)

Активность фактора XII в плазме в норме — 65—150 %.

Фактор XII — фактор контакта Хагемана — сиалогликопротеид, активирующийся коллагеном, контактом с чужеродной поверхностью, адреналином и рядом протеолитических ферментов (в частности плазмином).

Фактор XII — инициатор внутрисосудистой коагуляции; кроме того, фактор ХПа переводит прекалликреины плазмы в ферменты калликреины. Активный фактор XII служит активатором фибринолиза.

При дефиците фактора XII в коагулограмме увеличено время свертывания крови и АЧТВ без признаков кровоточивости.

В клинической практике определение активности фактора XII используется главным образом для диагностики врожденного дефицита этого фактора. Дефицит фактора XII должен быть заподозрен всегда, когда определяется значительное удлинение времени свертывания крови и АЧТВ. В большинстве случаев дефект Хагемана наследуется по аутосомно-ре-цессивному типу. Между степенью нарушения свертываемости крови и дефицитом фактора XII имеется строгое соответствие: при резко выраженной гипокоагуляции уровень активности этого фактора в плазме не превышает 2 % и чаще бывает ниже 1 %; при умеренном нару-

254

шении свертываемости он колеблется от 3 до 9 % [Ogston D., Bennett В., 1977]. Если активность фактора XII в плазме составляет 10 % и более, время свертывания крови, АЧТВ и другие тесты нормализуются.

Приобретенная недостаточность фактора XII характеризует коагулопатию потребления вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Фактор XI (антигемофильный фактор С)

Активность фактора XI в плазме в норме — 65—135 %.

Фактор XI — антигемофильный фактор С — гликопротеид. Активная форма этого фактора (Х1а) образуется при участии факторов ХПа, Флетчера и Фитцжеральда—Фложе. Форма Х1а активирует фактор IX. При дефиците фактора XI в коагулограмме удлинено время свертывания крови и АЧТВ.

В клинической практике определение активности фактора XI используется главным образом для диагностики гемофилии С и для того, чтобы отдифференцировать дефицит фактора XI от дефицита фактора XII.

Врожденную недостаточность фактора XI называют болезнью Розенталя, или гемофилией С. Это наследственное заболевание чаще выявляют у евреев и наследуется по аутосом-но-рецессивному типу. Болеют мужчины и женщины. Кровоточивость в основном отмечается после травм и операций.

Приобретенная недостаточность фактора XI отмечается главным образом при ДВС-син-дроме вследствие его потребления, при приеме антикоагулянтов, при внутривенном введении декстрана.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора XI в крови для выполнения операций — 15—25 %, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора XI в крови для остановки кровотечения — 5—15 %, при более низкой активности остановка кровотечения без введения больному фактора XI невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

Фактор IX (Кристмас-фактор)

Активность фактора IX в плазме в норме — 60—140 %.

Фактор IX (Кристмас-фактор, антигемофильный глобулин В) относится к р-глобули-нам, принимает активное участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза. Фактор IX образуется в печени. Поэтому его содержание в крови больных гепатитами, циррозами печени, а также у принимающих производные дикумарина и индадиола снижается. Выработка фактора IX регулируется геном в Х-хромосоме, в локусе, отстоящем от гена ключевого фермента синтеза фактора VIII. Этот ген мутирует в 7—10 раз реже, чем ген фермента синтеза фактора VIII. Вот почему из всех гемофилии гемофилия А обнаруживается у 87—94 % больных, а гемофилия В (врожденный недостаток фактора IX — болезнь Кристмаса) — у 8—15 % больных.

В процессе свертывания крови фактор IX не потребляется.

Определение фактора IX играет важнейшую роль в диагностике гемофилии В. С дефицитом фактора IX связывают большинство кровотечений при острых заболеваниях печени.

В зависимости от уровня фактора IX разделяют следующие клинические формы гемофилии В: крайне тяжелая форма — концентрация фактора IX от 0 до 1 %, тяжелая форма — от 1 до 2 %, средней тяжести — от 2 до 5 %, легкая форма или субгемофилия — от 6 до 24 %. У больных легкой формой клинические проявления заболевания возникают после травм и хирургических вмешательств. Определенные трудности вызывает определение группы «носителей» гемофилии В. К этой группе могут быть отнесены женщины, у которых при повторных исследованиях выявлено содержание фактора IX ниже 40 %, но выше 24 %.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора IX в крови для выполнения операций — 20—25 %, при более низкой активности риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень фактора IX в крови для остановки кровотечения — 10—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора IX невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

Приобретенный дефицит фактора IX обнаруживается при заболеваниях печени, болезни Гоше, у больных с нефротическим синдром.

255

Фактор VIII (антигемофильный глобулин А)

Активность фактора VIII в плазме в норме — 60—145 %.

Фактор VIII свертывания плазмы — антигемофильный глобулин А — циркулирует в крови в виде комплекса из трех субъединиц, обозначаемых VIII-к (коагулирующая единица), VIII-АГ (основной антигенный маркер) и VIII-фВ (фактор Виллебранда, связанный с VIII-АГ). Считают, что VIII-фВ регулирует синтез коагуляционной части антигемофильного глобулина (VUI-k) и участвует в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе. Фактор VIII синтезируется в печени, селезенке, клетках эндотелия, лейкоцитах, почках и принимает участие в первой фазе (протромбиназообразование) плазменного гемостаза.

Определение фактора VIII играет важнейшую роль в диагностике гемофилии А.

Развитие гемофилии А обусловлено врожденным недостатком фактора VIII. При этом в крови больных фактора VIII нет (гемофилия А") или он находится в функционально неполноценной форме, которая не может принимать участия в свертывании крови (гемофилия А+). Гемофилия А" встречается у 90—92 % больных, а гемофилия А+ — у 8—10 % [Иванов Е.П., 1983]. У больных гемофилией резко снижено содержание в плазме крови VIII-к, а концентрация в ней VIII-фВ находится в пределах нормы. Поэтому время длительности кровотечения при гемофилии А находится в нормативных пределах, а при болезни Виллебранда — удлинено.

Гемофилия А — наследственное заболевание, однако у 20—30 % больных гемофилией семейный анамнез со стороны родственников матери никакой информации не дает. Поэтому определение активности фактора VIII имеет большую диагностическую ценность. В зависимости от уровня активности фактора VIII разделяют следующие клинические формы гемофилии А: крайне тяжелая форма (активность фактора VIII от 0 до 1 %); тяжелая форма (активность фактора VIII от 1 до 2 %); средней тяжести (активность фактора VIII от 2 до 5 %); легкая форма, или субгемофилия (активность фактора VIII от 6 до 24 %).

Около трети носителей гемофилии А имеют уровень активности фактора VIII между 25 и 49 %. У больных легкой формой и носителей гемофилии А клинические проявления заболевания отмечаются только после травм и хирургических вмешательств.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII в крови для выполнения операций — 25 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII в крови для остановки кровотечения — 15—20 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VIII невозможна. При болезни Виллебранда минимальный гемостатический уровень активности фактора VIII для остановки кровотечения и для выполнения операции — 25 % [Ogston D., Bennett В., 1977].

При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение активности фактора VIII вследствие коагулопатии потребления. Тяжелые заболевания печени могут привести к снижению содержания фактора VIII в крови. Содержание фактора VIII снижается при болезни Виллебранда, а также при наличии специфических антител к фактору VIII.

Активность фактора VIII значительно повышается после спленэктомии.

В зависимости от уровня активности в плазме крови факторов ее свертывания выделяют клинические формы гемофилии А, В, С [Фермилен Ж., Фестрате М., 1984]:

крайне тяжелая форма — активность фактора VIII (IX и XI) от 0 до 1 %;

тяжелая форма — активность фактора VIII (IX и XI) от 1 до 2 %;

средней тяжести — активность фактора VIII (IX и XI) от 2 до 5 %;

легкая форма, или субгемофилия, — активность фактора VIII (IX и XI) от 6 до 24 %;

минимальный гемостатический уровень — активности фактора VIII (IX) в крови для вы полнения операций — 25 %, для фактора XI — 5—15%.

В клинической практике очень важно отдифференцировать гемофилию от болезни Виллебранда. В табл. 5.7. представлены показатели коагулограммы при гемофилии и болезни Виллебранда.

Таблица 5.7. Показатели коагулограммы при гемофилии и болезни Виллебранда

 

Показатель

Гемофилия

Болезнь Виллебранда

Время свертывания крови Длительность кровотечения

Удлинено Норма

Норма Удлинено

256

 

П р o,d

олжение табл. 5.7

Показатель

Гемофилия

Болезнь Виллебранда

Агрегация тромбоцитов с ристоцетином

»

Снижена

Протромбиновое время

»

Норма

АЧТВ

Удлинено

»

Тромбиновое время

Норма

»

Фибриноген

»

»

 

Оценка второй фазы плазменного гемостаза — образования тромбина

Показатели, характеризующие вторую фазу:

Протромбиновое временя.

Активность V фактора.

Активность VII фактора.

Активность II фактора.

Протромбиновое время

Протромбинове время для взрослых в норме 11—15 с, для новорожденных — 13—18 с.

Протромбиновое время (ПВ) характеризует первую (протромбинообразование) и вторую (тромбинообразование) фазы плазменного гемостаза и отражает активность протромбинового комплекса (факторов VII, V, X и собственно протромбина — фактора II).

Увеличение протромбинового времени говорит о наклонности к гипокоагуляции и может зависеть от различных причин:

недостаточность одного или нескольких факторов протромбинового комплекса при таких редких наследственных коагулопатиях, как гипопроконвертинемия (дефицит фактора VII) и гипопротромбинемия (дефицит фактора II);

отмечаемое иногда при амилоидозе увеличение протромбинового времени, связанное с дефицитом фактора X, который поглощается амилоидом, а при нефротическом син дроме — с дефицитом факторов VII и V, которые выделяются с мочой;

синтез факторов протромбинового комплекса в клетках печени, при заболеваниях ко торой количество их снижается, и протромбиновое время в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени. Увеличение про тромбинового времени отмечается при острых гепатитах, хронических гепатитах, цир розах печени, при подострой дистрофии печени и других поражениях паренхимы пе чени и является плохим прогностическим признаком. При этом причиной увеличения протромбинового времени может стать и развивающееся в результате уменьшения по ступления желчи в кишечник нарушение всасывания витамина К, который необходим для синтеза факторов протромбинового комплекса. Такова же причина увеличения протромбинового времени и при механической желтухе;

энтеропатия и кишечные дисбактериозы, ведущие к недостаточности витамина К, также могут сопровождаться увеличением протромбинового времени;

при лечении антагонистами витамина К — антикоагулянтами непрямого действия — нарушается конечный этап синтеза факторов протромбинового комплекса, и про тромбиновое время удлиняется. Терапия непрямыми антикоагулянтами считается аде кватной, если протромбиновое время увеличивается примерно в 2 раза;

потребление факторов протромбинового комплекса при остром ДВС-синдроме ведет к довольно раннему увеличению протромбинового времени (в 2 раза и более);

при хроническом панкреатите, раке поджелудочной железы и желчного пузыря увели чение протромбинового времени может быть результатом поражения печени и(или) развития ДВС-синдрома;

афибриногенемия, гипофибриногенемия (снижение содержания в крови фибриногена до 1 г/л и ниже), а также избыточное содержание гепарина в крови ведут к увеличе нию протромбинового времени;

 

17-5812

257

удлинение протромбинового времени выявляется при острых и хронических лейкозах вследствие развития ДВС-синдрома;

повышение уровня антитромбина или антитромбопластина в крови также ведет к уд линению протромбинового времени;

целая группа лекарственных препаратов способна удлинять протромбиновое время: ацетогексамид, анаболические стероиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота (в больших дозах), слабительные средства, метотрексат, никотиновая кислота, хинидин, хинин, тиазидные диуретики, толбутамид.

Укорочение протромбинового времени говорит о наклонности к гиперкоагуляции и может быть отмечено в начальных стадиях тромбоза глубоких вен нижних конечностей, при полицитемии, в последние месяцы беременности. Укорочение протромбинового времени вызывают следующие лекарственные препараты: ацетилсалициловая кислота (в небольших дозах), меркаптопурин, пероральные контрацептивы.

Определению протромбинового времени отводится ведущая роль в контроле за перо-ральной антикоагулянтной терапией. Однако при таком контроле протромбиновое время зависит от чувствительности используемого для этих целей тромбопластина. Поэтому сравнение результатов исследований с использованием различных тромбопластинов является важной задачей практической медицины. Разные тромбопластины различают по ISI (International Sensitivity Index — Международный индекс чувствительности), который прилагается к описанию каждого набора. В 1983 г. ВОЗ совместно с Международным обществом тромбоза и гемостаза приняли тромбопластин из мозга человека за референтный и установили, что ISI этого тромбопластина равен 1,0 (Международный референтный препарат Всемирной организации здравоохранения). Все другие коммерческие тромбопластины калибруются по нему, и для каждого определяется своя чувствительность (ISI). Для сравнения результатов исследования протромбинового времени у больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию, необходимо рассчитать INR (International Normalized Ratio), или международное нормализованное отношение (MHO).

INR (MHO) = (протромбиновый коэффициент)151

протромбиновое время больного (с) Протромбиновый коэффициент (PTR) = протромбиновое время контроля (с) ■

INR — это попытка математически скорректировать разницу, даваемую тромбопласти-нами с различной чувствительностью, т.е. привести результат к данным, полученным с референтным тромбопластином (табл. 5.8).

Таблица  5.8. Нормализация протромбинового времени при использовании 4 различных тромбопластинов по расчету INK

 

Тромбопластин ISI

Протромбиновое время, с

Рассчитанные величины

 

пациент

контроль

PTR

INR

1,2

24

11

2,2

2,6

3,2

16

12

1,3

2,6

2,0

21

13

1,6

2,6

1,0

38

14,5

2,6

2,6

Лабораториям рекомендуется работать с тромбопластином, имеющим ISI меньше 1,5. Кроличьи тромбопластины имеют ISI = 2,0—3,0. В США все лаборатории перешли на плацентарный человеческий тромбопластин с ISI = 1,0 [Mammen E.F., 1996].

Основная задача мониторинга приема пероральных антикоагулянтов — это предупреждение кровотечения. До последнего времени рекомендовали поддерживать протромбиновое время при лечении непрямыми антикоагулянтами в 2—2,5 раза длиннее нормы (кроличий тромбопластин). Однако это время оказалось слишком большим, что часто приводило к кровотечениям. В настоящее время имеется тенденция к переходу на более короткое время. ВОЗ разработаны рекомендации для контроля уровня антикоагулянтов, выраженные в INR (табл. 5.9).

258

Таблица 5.9. Рекомендуемые уровни антикоагулянтов в INR

 

Клиническое состояние

Рекомендуемое 1NR

Профилактика тромбоза глубоких вен Лечение тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии Возвратный тромбоз глубоких вен, легочной тромбоэмболии Протезы клапанов из собственной ткани Механические протезы клапанов

2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,0-3,0 2,5-3,5

Для удобства расчетов INR приводим шкалу, на которой представлена зависимость INR от 1SI и PTR (табл. 5.10). На вертикальной шкале слева приведены величины PTR (отношение протромбинового времени пациента к протромбиновому времени контрольной плазмы), а на горизонтальной шкале вверху — значения ISI (для различных тромбопластинов). На пересечении линий этих двух параметров находится INR для данного пациента.

Фактор VII (проконвертин)

Активность фактора VII в плазме в норме — 65—135 %.

Фактор VII (проконвертин, или конвертин) относится к альфа-2-глобулинам и синтезируется в печени при участии витамина К. В основном участвует в образовании тканевой про-тромбиназы и превращении протромбина в тромбин. Период его полураспада составляет 4— 6 ч (самый короткий период полураспада у факторов свертывания).

Врожденный недостаток фактора VII обуславливает развитие геморрагического диатеза (болезнь Александера).

Приобретенные формы гипопроконвертинемии встречаются у младенцев в первые дни жизни, у больных с поражением печени, а также в результате действия непрямых антикоагулянтов. Отмечается снижение активности проконвертина в плазме крови у больных вирусным гепатитом, циррозом печени, при остром алкогольном гепатите, хроническом персисти-рующем гепатите. У больных с циррозом печени просматривается отчетливая связь между снижением уровня проконвертина и тяжестью процесса. Из-за короткого периода полураспада снижение активности проконвертина является лучшим маркером развития печеночной недостаточности.

Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для выполнения операций составляет 10—20 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный гемостатический уровень активности фактора VII в крови для остановки кровотечения — 5—10 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора VII невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отчетливо снижается активность фактора VII вследствие коагулопатии потребления.

 

Фактор V (проакцелерин)

Активность фактора V в плазме в норме — 0,5—2,0 кЕД/л, или 60—150 %.

Фактор V (проакцелерин) — белок, полностью синтезируемый в печени. В отличие от других факторов протромбинового комплекса (II, VII и X) его активность не зависит от витамина К. Он необходим для образования внутренней (кровяной) протромбиназы, активируя фактор X для превращения протромбина в тромбин. В случаях дефицита фактора V в различной степени нарушаются внешний и внутренний пути образования протромбиназы. В коагу-лограмме это проявляется увеличением протромбинового времени; АЧТВ и тромбиновое время остаются в пределах нормы.

Непрямые антикоагулянты не оказывают заметного влияния на содержание фактора V в крови.

Активность проакцелерина определяют для выявления как врожденного, так и приобретенного дефицита фактора V.

и-            259

Таблица  5.10. Шкала для определения INR

 

ISI

1.0

1.1

1

.2

1.3

1 4

1.5

1

6

1

7

1

.8

1

9

2

0

2

1

2

2

2

3

2

.4

2.5

2.6

2

.7

2.8

2

.9

3.0

PTR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 0

1.0

1.0

1

0

1.0

1 0

1 0

1

n

1

n

1

0

I

0

1

n

1

n

1

0

1

n

1

0

1

n

1

n

1

n

1

n

1

n

1

0

 

1 1

1 l

1 1

1

1

1 l

1 1

1 2

1

 

1

 

1

 

1

 

1

 

1

 

1

 

1

7

1

3

1

3

1

3

1

3

1

3

I

3

1

3

 

1 7

1 2

1 2

1

 

1 3

1 3

1.3

1

3

I

4

1

4

1

4

1

4

I

5

1

5

1

 

1

 

1

6

1

6

1

6

1

7

1

7

1

7

 

1 3

1 3

1.3

1

4

1.4

1.4

1 5

1

5

1

f,

1

6

1

6

1

7

1

7

1

8

1

8

1

9

1

9

 

n

 

n

 

1

 

1

 

 

 

1 4

1 4

1 4

1

 

1 5

1 6

1.7

1

7

1

8

1

8

1

9

2

0

 

n

 

1

 

 

 

 

 

3

?

4

?

 

7

6

?

 

?

7

 

1 1

1 5

1 6

1

6

1 7

1 8

1 8

1

9

2

0

 

1

2

 

2

 

?

 

7

4

?

^

?

6

2

8

2

9

3

0

3

1

3

?

3

4

 

1 6

1 6

1 7

1

8

1 8

1 9

2.0

 

I

 

 

?

 

 

4

2

6

?

7

?

8

?

9

3

1

3

 

3

4

3

6

3

7

3

9

4

1

 

1 7

1 7

1 8

1

9

20

2 1

2.2

1

3

7

5

?

6

?

7

2

9

3

0

3

 

3

4

 

6

3

8

4

0

4

 

4

4

4

7

4

9

 

1.8

1.8

1.9

2

0

2.1

2.3

2.4

2.6

2

7

2

.9

3

1

3

2

3.4

3

6

3.

9

4

.1

4

3

4

6

4

.9

5

2

5

.5

5

8

 

1.9

1.9

2.0

2.2

2.3

2.5

2.6

2.8

3

0

3

.2

3

4

3

6

3.8

4

1

4.

4

4

.7

5

0

5.3

5

.7

6.0

 

 

 

 

 

2.0

2.0

2.1

2

3

2.5

2.6

2.8

3

0

3

2

3

.5

3

7

4

0

4

3

4

6

4.

9

5

.3

5

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7 1

2 1

2.3

2

4

2 6

2 8

30

3

3

 

5

3

8

4

1

4

4

4

7

<;

1

^

5

5

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2

2.2

2.4

2

6

2.8

3.0

3.3

3

5

3

8

4

.1

4.5

4

8

5

2

5

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.3

2.3

2.5

2

7

3.0

3.2

3.5

3

8

4.1

4.5

4

9

5.3

5

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.4

2.4

2.6

2

9

3.1

3.4

3.7

4

1

4

4

4

.8

5

3

5

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

§

25

2.5

2.7

3

n

3.3

3 6

40

4

3

4

7

5

 

<^

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E

2.6

2.6

2.9

3

1

3.5

3.8

4.2

4

6

5

1

5

.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

я

2.7

2.7

3.0

3

3

3.6

4.0

4.4

4

9

5

4

6

.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.8

2.8

3.1

3.4

3.8

4.2

4.7

5

2

5

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M

2

2.9

2.9

3.2

3

6

4.0

4.4

4.9

5

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.0

3.0

3.3

3

7

4.2

4.7

5.2

5

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

к

3.1

3.1

3.5

3

9

4.4

4.9

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

с

3.2

3.2

3.6

4

0

4.5

5.1

5.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0-

3.3

3.3

3.7

4.2

4.7

5.3

6.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

u

3.4

3.4

3.8

4

3

4.9

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

i>

3.5

3.5

4.0

4

5

5,1

5.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

о

3.6

3.6

4.1

4

7

5.3

6.0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

3.7

3.7

4.2

4.8

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.8

3.8

4.3

5

0

5.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.9

3.9

4.5

5

1

5.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.0

4.0

4.6

5

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.1

4.1

4.7

5

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.2

4.2

4.8

5

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.3

4.3

5.0

5

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.4

4.4

5.1

5.9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.5

4.5

5.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.6

4.6

5.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.7

4.7

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.8

4.8

5.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.9

4.9

5.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.0

5.9

5.9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наследственный дефицит фактора V проявляется парагемофилией (болезнь Оурена).

Активность фактора V заметно снижается при тяжелых формах острого вирусного гепатита и при переходе острого гепатита в хронический. При циррозе печени наблюдается отчетливое снижение содержания в плазме крови проакцелерина. При неосложненной механической желтухе активность фактора V снижается, но незначительно; при вторичном вовлечении в процесс печени отмечается отчетливое снижение фактора V.

260

Минимальный гемостатический уровень активности фактора V в крови для выполнения операций составляет 25 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик. Минимальный уровень активности фактора V в крови для остановки кровотечения — 5—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора V невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение фактора V за счет его потребления.

Фактор II (протромбин)

Активность фактора II в плазме в норме — 0,5—1,5 кЕД/л, или 60—150 %.

Фактор II относится к эуглобулинам, являясь гликопротеидом. Под действием факторов Ха и V, фосфолипидов и кальция протромбин расщепляется, образуя тромбин. Фактор II синтезируется в печени при участии витамина К.

Уровень содержания протромбина или его функциональная полноценность снижается при эндо- и экзогенной недостаточности витамина К, когда синтезируется неполноценный протромбин, что наблюдается при тяжелых поражениях печени и желудочно-кишечного тракта. Отмечаются и врожденные дефекты фактора II. Непрямые антикоагулянты снижают содержание фактора II в крови за счет угнетения его синтеза.

На основании содержания протромбина можно судить о функциональном состоянии печени. Снижение содержания протромбина при заболеваниях печени наблюдается значительно чаще, чем удлинение протромбинового времени.

Время свертывания крови нарушается лишь при концентрации протромбина ниже 40 %. Минимальный уровень активности протромбина в крови для выполнения операций — 20— 40 %, при более низком содержании риск развития послеоперационных кровотечений чрезвычайно велик.

Минимальный уровень активности протромбина в крови для остановки кровотечения — 10—15 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному протромбина невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977]. При ДВС-синдроме, начиная со II стадии, отмечается отчетливое снижение протромбина за счет его потребления.

Повышенный уровень фактора II способствует развитию тромбозов.

Оценка третьей фазы плазменного гемостаза образования фибрина

Показатели, характеризующие третью фазу:

Концентрация фибриногена в плазме.

Активность XIII фактора в плазме.

Тромбиновое время.

 

Фибриноген

 

 

Фибриноген (фактор I) — белок, синтезирующийся в основном в печени. В крови он находится в растворенном состоянии, но в результате ферментативного процесса под воздействием тромбина и фактора ХШа может превращаться в нерастворимый фибрин. Нормальные величины концентрации фибриногена в плазме приведены в табл. 5.11.

Таблица 5.11. Содержание фибриногена в плазме в норме

 

Возраст

Концентрация фибриногена

 

мг/дл

г/л

Новорожденные Взрослые

125-300 200-400

1,25-3,00 2,00-4,00

261

Повышение концентрации фибриногена или ее снижение отмечено при следующих состояниях и заболеваниях:

гиперкоагулемия при различных стадиях тромбоза, инфаркте миокарда, а также в последние месяцы беременности, после родов, после хирургических операций;

воспалительные процессы, в частности при пневмониях. В связи с этим используют определение концентрации фибриногена в плазме параллельно с определением СОЭ для контроля за течением воспалительного процесса;

неопластические процессы, особенно при раке легкого;

легкие формы гепатита (концентрация фибриногена может быть повышена). Тяжелые поражения печени (острый гепатит, цирроз) сопровождаются снижением концентра ции фибриногена;

наследственные афибриногенемии и гипофибриногенемии, первичный фибринолиз (концентрация фибриногена снижена);

ДВС-синдром,   при   котором   изменения   концентрации   фибриногена   зависят  от формы и стадии процесса. В случаях хронической формы ДВС-синдрома, а также в I стадии острого ДВС-синдрома концентрация фибриногена повышена. Выявляющее ся позднее снижение концентрации фибриногена говорит о переходе процесса в сле дующие (II и III) стадии и объясняется повышенным его потреблением. Во II стадии ДВС-синдрома концентрация фибриногена снижается до 0,9—1,1 г/л, а в III стано вится менее 0,5 г/л или он не определяется. Оценивая результаты исследований, не обходимо принимать во внимание не только абсолютное, но и относительное сниже ние концентрации фибриногена по сравнению с первоначальными, повышенными цифрами. Выраженное прогрессивное снижение концентрации фибриногена во II— III стадиях острого ДВС-синдрома расценивается как неблагоприятный признак, улучшение же состояния сопровождается ее повышением.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор)

Активность фактора XIII в плазме в норме — 100 %.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор, фибриназа, фактор Лаки—Лоранда) относится к бета-2-гликопротеидам. Определяется в сосудистой стенке, тромбоцитах, эритроцитах, почках, легких, мышцах, плаценте. В плазме находится в виде профермента, соединенного с фибриногеном.

Фактор XIII под влиянием тромбина превращается в активную форму ХШа, которая при формировании фибринового сгустка обеспечивает образование более тесно соединенных перекрестно связанных форм фибрина. Фибриноген же, свертывание которого вызвано чистым тромбином, дает рыхлую форму фибрина. Тромбы, образованные в присутствии фибриназы, очень медленно подвергаются лизису. При снижении активности фактора XIII сгустки очень быстро распадаются, даже если фибринолитическая активность крови нормальная. При повреждении стенки кровеносного сосуда фактор XIII участвует в процессе агрегации и адгезии кровяных пластинок. Установлено, что снижение активности фибриназы сопровождается уменьшением адгезивности и агрегации тромбоцитов, а при повышении активности фибриназы эти свойства тромбоцитов, наоборот, повышаются.

Фактор XIII характеризует третью фазу свертывания крови (фибринообразование); снижение или повышение активности фибриназы рассматривают как фактор геморрагического или тромботического риска.

Врожденный дефицит фактора XIII наследуется по аутосомно-рецессивному типу преимущественно мужчинами. Первым клиническим признаком дефицита фибриназы у 80 % больных бывает длительное (в течение дней, иногда недель) кровотечение из пупочной раны. Кровоточивость проявляется по петехиальному типу. Случаются кровоизлияния в мозг. Отмечается медленное заживление ран, часто образуются послеоперационные грыжи, плохо срастаются переломы. Все параметры в коагулограмме, кроме снижения уровня фактора XIII в плазме, остаются в пределах нормы. Приобретенный дефицит фактора XIII выявляется у больных С-авитаминозом, лучевой болезнью, лейкозами, циррозами, гепатитами, раком с метастазами в печень, лимфомой, с ДВС-синдромами, у перенесших адреналэктомию; после приема антикоагулянтов непрямого действия ее активность снижается. Снижение фактора XIII в крови при этих заболеваниях обусловлено нарушением его синтеза либо расходованием в процессе ДВС-синдрома.

262

При длительно и плохо заживающих ранах и переломах рекомендуется исследовать активность фактора XIII, поскольку в ряде случаев такие явления могут быть связаны с дефицитом этого фактора (фактор XIII стимулирует развитие фибробластов).

Минимальный гемостатический уровень активности фактора XIII в крови для остановки кровотечения — 1—2 %, при более низком содержании остановка кровотечения без введения больному фактора XIII невозможна [Ogston D., Bennett В., 1977].

У больных с тромбоэмболическими осложнениями, атеросклерозом, после оперативных вмешательств, у рожениц, после введения адреналина, глюкокортикоидов, питуитрина активность фибриназы часто повышена.

Тромбиновое время

Тромбиновое время в плазме в норме — 12—16 с.

Тромбиновое время — время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней тромбина. Оно зависит только от концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина (антитромбин III, гепарин, парапротеины); используется для оценки как третьей фазы свертывания крови — образования фибрина, так и состояния естественных и патологических антикоагулянтов.

В клинике определение тромбинового времени чаще всего преследует следующие цели:

контроль за гепаринотерапией, особенно при использовании гепарина с высоким мо лекулярным весом;

контроль за фибринолитической терапией;

диагностика гиперфибринолитических состояний;

диагностика афибриногенемии и дисфибриногенемии.

Тромбиновое время, являясь косвенным показателем содержания фибриногена, удлиняется при наследственных и приобретенных афибриногенемиях и гипофибриногенемиях (при тяжелых поражениях печени, фибринолизе, остром ДВС-синдроме). Удлиняется тромбиновое время и при парапротеинемиях.

Определение тромбинового времени является одним из распространенных методов контроля за лечением гепарином и фибринолитиками. В этих случаях тромбиновое время должно увеличиваться в 2—3 раза. При проведении тромболитической терапии определение тромбинового времени рекомендуется проводить каждые 4 ч, при этом следует помнить, что если тромбиновое время превышает оптимальное значение более чем в 2—3 раза, доза стрептоки-назы должна быть больше, чтобы увеличить потребление плазминогена и снизить образование плазмина; если тромбиновое время уменьшается до уровня ниже оптимального значения, дозу стрептокиназы следует уменьшить для того, чтобы часть плазминогена не была блокирована в форме активатора, а чтобы он полностью превращался в плазмин.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: