Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1475

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ

Показатели, характеризующие состояние антикоагулянтов:

Антитромбин III.

Гепарин.

Активированное время свертывания крови.

Протеин С.

Протеин S.

Антитромбин III (AT III)

Содержание AT III в плазме в норме — 80—120 %.

AT III — гликопротеид, наиболее важный естественный ингибитор свертывания крови; ингибирует тромбин и ряд активированных факторов свертывания (Ха, ХНа, IXa). AT III образует с гепарином быстродействующий комплекс — гепарин—AT III. Дефицит AT III может быть первичным (наследственным) и вторичным, связанным с определенным заболеванием

263

или состоянием. Снижение уровня AT III, являющееся фактором тромбогенного риска (снижение уровня AT III до 50—80 % ведет к значительному увеличению числа послеоперационных тромбозов), отмечается при ряде состояний и заболеваний:

при атеросклерозе, в старческом возрасте;

в середине менструального цикла, в последние месяцы беременности;

в послеоперационном периоде;

при заболеваниях печени (хронические гепатиты, циррозы печени) уровень AT III сни жается пропорционально тяжести заболевания;

при остром ДВС-синдроме, являясь его ранним и важным лабораторным признаком. Поэтому при состояниях, чреватых развитием этого осложнения, целесообразно как профилактическое определение AT III, так и определение его в качестве контроля за течением заболевания и проводимой терапией [Баркаган З.С., 1988];

при введении гепарина AT III снижается, так как соединяется с ним. Низкое содержа ние AT III ведет к неэффективности терапии гепарином. Ослабление действия гепари на наблюдается при снижении содержания AT III до 50 %; при снижении до 20 % дей ствие  гепарина почти  полностью прекращается.  Наклонность к рецидивирующим тромбозам, особенно плохо поддающимся терапии гепарином, должна наводить на мысль о снижении AT III. При терапии гепарином желательно проводить контроль за уровнем содержания AT III;

при приеме пероральных контрацептивов и эстрогенов;

наиболее частая причина снижения уровня AT III — шоковые состояния, при которых резко падает продукция AT III печенью и активируются его ингибиторы в крови.

Повышение уровня AT III расценивается как фактор геморрагического риска и отмечается в следующих случаях:

при вирусном гепатите, холестазе, тяжелом остром панкреатите, раке поджелудочной железы;

при дефиците витамина К;

при приеме антикоагулянтов непрямого действия;

во время менструации.

Гепарин в плазме

Активность гепарина в плазме в норме — 0,24—0,6 кЕД/л.

Гепарин является сульфатированным полисахаридом, синтезируется в тучных клетках, не проникает через плаценту. В большом количестве содержится в печени и легких. Превращает AT III в антикоагулянт немедленного действия. С фибриногеном, плазмином и адреналином образует комплексы, обладающие противосвертывающим и фибринолитическим действием. В малых концентрациях ингибирует реакцию между факторами 1Ха, VIII, аутоката-литическую активацию тромбина и действие фактора Ха. В высоких концентрациях ингибирует коагуляцию во всех фазах, в том числе и тромбин-фибриногеновую. Тормозит некоторые функции тромбоцитов. Экзогенный гепарин инактивируется главным образом в печени, но 20 % его выделяется с мочой. Поэтому после назначения его больным с поражением печени и почек надо следить за эффективностью лечения антикоагулянтом и при необходимости (увеличение времени свертывания крови и тромбинового времени более чем в 2—3 раза) уменьшать его дозы.

Гепарин оказывает свое действие только при наличии полноценного AT III в крови.

Определение гепарина необходимо как для мониторинга гепаринотерапии, так и для выявления резистентности больных к гепарину. Основные формы гепаринорезистентности:

дефицит AT III. В основе механизмов развития дефицита AT III лежат усиленное по требление его (например, при ДВС-синдроме), гепарининдуцированное истощение, нарушение синтеза, потеря с мочой при массивной протеинурии;

функциональные аномалии AT III: снижение чувствительности к гепарину, снижение инактивирующего эффекта в отношении тромбина. В основе этой патологии AT III лежат врожденные качественные дефекты молекулы AT III;

нарушение взаимодействия AT III с гепарином. В основе патологии лежит конкурент ное взаимодействие иммунных комплексов, белков острой фазы воспаления, антиге паринового фактора тромбоцитов, фибронектина с AT III;

264

дисциркуляторные метаболические формы (стаз, ацидоз, микроциркуляторные нару шения);

смешанные формы.

Развитие указанных форм гепаринорезистентности является одной из основных причин неэффективного применения гепарина у больных.

Повышение количества гепарина наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани, лейкозах, лучевой болезни, при анафилактическом и посттрансфузионном шоке.

Активированное время свертывания крови (ABC)

ABC в норме — 80—120 с.

Метод определения активированного времени свертывания крови (ABC) позволяет контролировать и регулировать уровень гепаринизации больного во время работы искусственных органов (аппарат искусственного кровообращения, искусственная почка, печень, гемо-сорбция), рассчитывать нейтрализующую дозу протамина сульфата и оценивать полноту нейтрализации гепарина. Большим достоинством метода является возможность выявлять больных с той или иной степенью резистентности к гепарину, когда для достижения оптимальной степени гепаринизации приходится вводить больному гепарин в дозе до 13 мг/кг, в то время как обычно применяется 2—4 мг/кг. Практическое использование метода ABC для контроля уровня гепаринизации излагается на примере его применения у больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения. Для каждого больного строится свой индивидуальный график (рис. 5.1). На оси ординат — количество гепарина, вводимого больному (мг/кг), на параллельной шкале — уровень протамина сульфата (мг/кг), на оси абсцисс — величина ABC в секундах. Вертикальные линии ограничивают оптимальные пределы ABC во время искусственного кровообращения — 480—600 с. Оптимальная гепаринизация больного, оперируемого в условиях искусственного кровообращения, обычно достигается при дозе гепарина 2—4 мг/кг и величине ABC 480—600 с [Ходас М.Я. и др., 1989]. Количество гепарина (мл), которое необходимо ввести больному, рассчитывают следующим образом: 1 мл (1 мл содержит 5000 ЕД) раствора гепарина содержит 50 мг чистого гепарина, если масса тела больного 80 кг, то количество гепарина (мл) равно: 80 кг • 3 мг/кг(2—4 мг/кг) = 240 мг чистого гепарина; 240 мг : 50 мг = 4,8 мл гепарина. На график наносят исходное значение ABC (рис. 5.1, точка А), которое определяют у больного перед подключением аппарата искусственного кровообращения.

Через 5 мин после введения рассчитанной дозы гепарина больному повторно определяют ABC и отмечают эту точку на графике (рис. 5.2, точка Б) — место пересечения значения ABC и введенной дозы гепарина (мг/кг); точки А и Б соединяют прямой линией, которой затем пользуются для контроля за уровнем гепаринизации во время искусственного кровооб-

Гепарин мг/кг

4   --

3   --

2   --

1   --

секунды

 

100         200         300         400         500

Рис. 5.1. Исходное значение ЛВС.

600

 

265

Гепарин    „ мг/кг      •'

4   --

ABC, секунды

 

100         200         300         400         500         600

Рис. 5.2. Значения ЛВС через 5 мин после введения гепарина.

 

Гепарин мг/кг

ABC, секунды

 

100         200         300         400         500         600

Рис. 5.3. Рабочий график для контроля за уровнем гепаринизации.

 

Гепарин мг/кг

Протамина сульфат, мг/кг

3 ..

12 4-

100         200         300         400         500

Рис. 5.4. Рабочий график расчета дозы протамина сульфата.

    ABC, секунды

,

ращения. Если это значение ABC не входит в оптимальные его значения (480—600 с), т.е. имеется рефрактерность к гепарину, дополнительное количество гепарина для введения рассчитывают по приведенной ниже методике. В дальнейшем ABC определяют каждые 30 мин искусственного кровообращения.

Рабочий график приведен на рис. 5.3. Например, ABC до введения гепарина составляло 90 с (точка А), через 5 мин после введения гепарина — 480 с (точка Б), в начале искусственного кровообращения — 510 с (точка В), спустя 30 мин искусственного кровообращения — 450 с (точка Г). Поскольку эта величина свидетельствует о недостаточном уровне гепаринизации больного, по рабочему графику легко рассчитать дополнительное количество гепарина, которое необходимо довести для достижения оптимальной гепаринизации. Для этого из точки Г на ось ординат опускается перпендикуляр. Расстояние между сплошной и исходной пунктирной линией, равное 0,2 мг/кг, соответствует дозе гепарина, необходимой для создания адекватного уровня гепаринизации. После ее введения ABC увеличилось до 500 с (точка Д).

Перед окончанием искусственного кровообращения ABC составляло 480 с (рис. 5.4, точка Е), что соответствовало содержанию гепарина 3 мг/кг.

Для нейтрализации этого гепарина больному необходимо ввести 9 мг/кг протамина сульфата. Для перевода этого количества протамина сульфата в миллилитры необходимо 9 мг/кг х 80 кг (масса тела больного) = 720 мг; 1 мл раствора протамина сульфата в ампулах содержит 10 мг чистого протамина сульфата, тогда количество его в миллилитрах равно: 720 мг : 10 мг = 72 мл. В практической работе необходимо помнить, что отечественный и импортный протамина сульфат обладают разной активностью по отношению к инактивации гепарина. После введения больному 72 мл протамина сульфата через 10 мин определяют ABC, которое составляет 120 с (рис. 5.4, точка Ж), что несколько выше исходного значения ABC (90 с). Дополнительную дозу протамина сульфата рассчитывают по графику, для этого из точки Ж опускают перпендикуляр на ось ординат. Расстояние между этим перпендикуляром и осью абсцисс равно 1 мг/кг. Это количество протамина сульфата было введено больному, и через 10 мин ABC нормализовалось, составило 95 с (точка Ж,).

 

Протеин С в плазме

Содержание протеина С в плазме в норме — 70—130 %.

Протеин С — витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Синтезируется печенью в виде неактивного профермента, который под влиянием комплекса тромбин—тромбомодулин превращается в активную форму. Активированный протеин С — антикоагулянтный энзим, который селективно инактивирует факторы Va и Villa путем их гидролиза в присутствии ионизированного кальция, фосфолипидов и его кофактора — протеина S, тем самым препятствуя переходу протромбина в тромбин.

Определение протеина С — дополнительный тест для оценки состояния антикоагулянт-ной системы у больного. Специфичностью теста является то, что дефицит протеина С связан с высоким риском развития тромбоза, особенно венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии у молодых людей.

Дефицит протеина С — частая причина тромбоэмболических заболеваний у пожилых людей, поэтому определение его показано у больных в возрасте старше 50 лет, страдающих тромбозами, у которых его недостаточность составляет 25—40 % [Sammana M. et al., 1983; D'Angelo S.V. et al., 1996]. Недостаточность протеина С может быть двух типов: количественная (тип I) — низкая концентрация протеина и качественная (тип II) — протеин имеется, но он неактивен или малоактивен. При врожденной недостаточности протеина С — гетерозиготной — его активность составляет 30—60 %, при гомозиготной — 25 % и ниже. Дальнейшие исследования показали, что резистентность к протеину С (неактивный протеин С) объясняется генетически обусловленным дефектом фактора V (и фактора VIII в других случаях) свертывающей системы крови [D'Angelo S.V. et al., 1996].

Особенностью антикоагулянтного действия протеина С является то, что он не оказывает влияния без присутствия кофактора — протеина S (так же как гепарин неэффективен без AT III), поэтому рекомендуется определять протеин С совместно с протеином S.

Протеин С не является белком острой фазы. Снижение протеина С отмечается при заболеваниях печени, витамин-К-авитаминозе, ДВС-синдроме. При нефротическом синдроме протеин С может теряться с мочой. Непрямые антикоагулянты, контрацептивы снижают концентрацию протеина С.

267

Протеин S в плазме

Содержание протеина S в плазме в норме — 60—140 %.

Протеин S — витамин-К-зависимый гликопротеид плазмы. Циркулирует в крови в двух формах: свободный белок — 40 % и связанный с С4 компонентом комплемента — 60 %. Они находятся в динамическом равновесии, но активным является только свободный белок Протеин S является кофактором протеина С в процессе инактивации Va и Villa факторов свертывания крови [Баркаган З.С., 1988].

Уровень протеина S у мужчин выше, чем у женщин. Непрямые антикоагулянты влияют на него слабее, чем на протеин С; это обусловлено тем, что протеин S синтезируется в эндо-телиальных клетках печени и мегакариоцитах. При заболеваниях печени его уровень выше, чем протеина С. В связи с тем что основная часть протеина S связана с С4 компонентом комплемента, при увеличении концентрации С4 (острая фаза воспалительных заболеваний или обострение хронических) происходит связывание протеина S с ним и количество свободного протеина S снижается. Снижение концентрации протеина S может наблюдаться при нефротическом синдроме вследствие его потерь.

Классификация недостаточности протеина S.

Тип I — недостаточность общего протеина S.

Тип II — недостаточность свободного протеина S при нормальном или пограничном содержании общего протеина S.

Тип III — дисфункция протеина S с ослабленной антикоагулянтной активностью.

Дефицит протеина S приводит к развитию венозного тромбоза, особенно у молодых людей.

В табл. 5.12. приведены данные о влиянии изменений показателей антикоагулянтной системы на риск развития тромбогеморрагических осложнений.

Таблица  5.12. Показатели антикоагулянтной системы и факторы риска развития

тромбогеморрагических осложнений

 

Исследуемые показатели

Норма, %

Отклонение исследуемых показателей, %

Антитромбин III

Протеин С Протеин S, кофактор протеина С

80-120

70-130 60-140

< 80 — высокий фактор тромбогенного риска > 120 — высокий фактор геморрагического риска

< 70 — высокий фактор тромбогенного риска < 60 — высокий фактор тромбогенного риска

В табл. 5.13. приведены основные эффекты эндогенных и экзогенных антикоагулянтов. Таблица  5.13. Основные точки приложения действия антикоагулянтов

 

Антикоагулянты

Фазы плазменного гемостаза

Ингибируемые факторы свертывающей системы крови

Антитромбин III Протеин С Протеин S, кофактор протеина С

Гепарин: малые концентрации высокие концентрации

Непрямые антикоагулянты

1,Н 1,11 1,И

1,П I, И, III

1,И

Ха, XIla, IXa Va, Villa Va, Villa

IXa, VIII, Xa, Ila На все факторы и агрегацию тромбоцитов

Витамин-К-зависимые факторы — II,VII,1X,X

268



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: