Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1282

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |


ГУМОРАЛЬНЫЙ ИММУНИТЕТ

Иммуноглобулины представляют собой характерный продукт секреции В-клеток на конечной стадии их дифференцировки, т.е. плазматических клеток. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке является результатом установившегося равновесия между их синтезом и распадом. Дефекты, связанные с нарушением метаболизма иммуноглобулинов, наблюдаются при многих заболеваниях. Уменьшение содержания иммуноглобулинов в сыворотке может происходить по трем причинам:

нарушение синтеза одного, нескольких или всех классов иммуноглобулинов;

увеличение деструкции иммуноглобулинов;

значительные потери иммуноглобулинов (например, при нефротическом синдроме).

Общим следствием указанных процессов является дефицит иммуноглобулинов, а тем самым и антител. Если имеет место 1-й тип (нарушение синтеза), нарушаются реакции иммунного ответа клеточного типа, опосредованные Т-лимфоцитами. Увеличение количества иммуноглобулинов может быть обусловлено усилением их синтеза или уменьшением интенсивности их распада. Повышенная выработка иммуноглобулинов является причиной гипер-гаммаглобулинемии.

IgA в сыворотке

Иммуноглобулины А включают два вида специфических белков: сывороточный и секреторный. IgA в сыворотке содержится в форме мономера (на 90 % IgA,), входит в фракцию бета-глобулинов и составляет до 15 % иммуноглобулинов сыворотки крови. Секреторный IgA содержится в секретах (молоко, слюна, слезная жидкость, секреты кишечного и респираторного тракта) и существует только в форме димера (IgA, и IgA2). Антитела класса IgA синтезируются в основном лимфоцитами слизистых оболочек в ответ на местное воздействие антигена, осуществляют защиту слизистых оболочек от патогенных микроорганизмов, потенциальных аллергенов и аутоантигенов. Связываясь с микроорганизмами, IgA-антитела тормозят их прилипание к поверхности клеток эпителия и препятствуют их проникновению во внутреннюю среду организма, предупреждая тем самым развитие хронических местных воспалительных процессов. Локальный синтез IgA обусловливает местный иммунитет. Проникая во внутреннюю среду организма, IgA инактивирует бактерии и вирусы, активирует комплемент по альтернативному пути. Время полужизни IgA — 6—7 сут.

У человека сывороточный IgA составляет менее 50 % всего пула IgA. Нормальные величины содержания IgA в сыворотке представлены в табл. 7.1. Снижение уровня свидетельствует о недостаточности гуморального и местного иммунитета, нарушении синтеза или усилении катаболизма IgA, а также адсорбции его на иммунных комплексах [Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990]. Изменения концентрации IgA при различных заболеваниях представлены в табл. 7.2.

283

Таблица 7.1. Содержание IgA в сыворотке в норме [Тиц Н., 1997]

 

Возраст

Величина, г/л

Дети: 1—3 мес

0,06-0,58

4-6   »

0,1-0,96

7-12»

0,36-1,65

2—3 года

0,45-1,35

4—5 лет

0,52-2,2

6-7   »

0,65-2,4

10-11 лет

0,91-2,55

12-13   »

1,08-3,25

Взрослые

0,9-4,5

Таблица  7.2. Изменения концентрации IgA при различных заболеваниях

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

Острые и хронические бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции Хронические заболевания печени Цирроз печени Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Хронический лимфолейкоз Эндотелиомы, остеосаркомы Моноклональная гаммапатия Миеломная болезнь Болезнь Вальденстрема Кандидоз, муковисцидоз Болезни дыхательных путей

Физиологическая гипогаммаглобулинемия (у детей в возрасте 3—5 мес), врожденная гипогаммаглобулинемия или агаммагло-булинемия Заболевания, приводящие к истощению иммунной системы: • новообразования иммунной системы; • состояние после удаления селезенки; • кишечные и почечные синдромы потери белка; • лечение цитостатиками и иммунодепрессантами Острая вирусная, хроническая бактериальная инфекции

IgM в сыворотке

Иммуноглобулины М относятся к гамма-глобулиновой фракции и составляют в ней около 5 %. Они первыми вырабатываются в ответ на острую инфекцию. К ним относятся изогемагглютинины, антибактериальные, гетерофильные антитела, ревматоидный фактор. Осуществляют антибактериальный иммунитет. Время полужизни — 5 сут. IgM является полимером и состоит в норме из 5 субъединиц, число антигенсвязывающих центров равно 10. Содержание IgM в сыворотке в норме представлено в табл. 7.3.

Таблица  7.3. Содержание IgM в сыворотке в норме [Тиц Н., 1997]

 

Возраст

Величина, г/л

Дети: 1—3 мес

0,12-0,87

4-6   »

0,25-1,2

2—3 года

0,46-1,90

4—5 лет

0,40-2,00

6-7   »

0,55-2,1

10-11 лет

0,66-1,55

12-13   »

0,70-1,50

Взрослые: мужчины

0,50-3,20

женщины

0,60-3,70

284

Поскольку IgM-антитела появляются на первом этапе иммунного ответа и находятся в основном в сосудистом русле, они играют важную защитную роль при бактериемии на ранних стадиях инфекции. Многовалентность этих антител делает их особенно активными в реакциях агглютинации и лизиса. Снижение их уровня свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета, нарушении синтеза или усилении катаболизма IgM, а также адсорбции его на иммунных комплексах при воспалительных процессах. Изменения концентрации IgM при различных заболеваниях представлены в табл. 7.4.

Таблица  7.4. Изменения концентрации IgM при различных заболеваниях

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

Острые бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции Острые вирусные гепатиты Аутоиммунные заболевания Цирроз печени Ревматоидный артрит Системная красная волчанка Эндотелиомы, остеосаркомы Миеломная болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Кандидоз, муковисцидоз Болезни дыхательных путей Моноклональная гаммапатия Острый и хронический лимфолейкоз

Физиологическая гипогаммаглобулинемия (у детей в возрасте 3—5 мес) Врожденная гипогаммаглобулинемия или агаммаглобулинемия Заболевания, приводящие к истощению иммунной системы: • новообразования иммунной системы; • состояние после удаления селезенки; • кишечные и почечные синдромы потери белка Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами, облучение ионизирующей радиацией Хроническая вирусная инфекция Недостаточность гуморального иммунитета

IgG в сыворотке

Иммуноглобулины G — основной компонент гамма-глобулиновой фракции сыворотки крови. Они составляют основную часть всех иммуноглобулинов (80 %) человека, являются важнейшими эффекторами гуморального иммунитета. Разнообразные антитела против бактерий, их токсинов, вирусов и других антигенов относятся к IgG. Они содержатся не только в сосудистом русле, но и легко проникают в экстраваскулярное пространство, где осуществляют защитную функцию благодаря токсиннейтрализующей, вируснейтрализующей, опсо-низирующей и бактерицидной активности. Антитела этого класса являются основным защитным фактором у ребенка первых недель жизни (проникают через плацентарный барьер в сыворотку плода). При грудном вскармливании антитела из молока через слизистую оболочку кишечника новорожденного проникают в его кровь. Время полужизни составляет 21—24 дня. Активируют комплемент по классическому пути. Содержание иммуноглобулина G в сыворотке в норме представлено в табл. 7.5.

Снижение его уровня свидетельствует о недостаточности гуморального иммунитета. Изменения концентрации IgG при различных заболеваниях отражены в табл. 7.6.

Таблица 7.5. Содержание IgG в сыворотке в норме [Тиц Н., 1997]

 

Возраст

Величина, г/л

Дети: 1—3 мес

2,7-7,8

4-6   »

1,9-8,6

7-12»

3,5-11,8

2—3 года

5,2-13,6

4—5 лет

5,4-14,2

6-7   »

5,7-14,1

10-11 лет

7,3-13,5

12-13   »

7,7-15,1

Взрослые

8,0-17,0

285

Таблица  7.6. Изменения концентрации

gG при различных заболеваниях

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

Острые и хронические бактериальные, грибковые и

Физиологическая гипогаммаглобулинемия

паразитарные инфекции

(у детей в возрасте 3—5 мес), врожденная

Острые и хронические заболевания печени

гипогаммаглобулинемия или агаммаглобу-

Цирроз печени, вирусный гепатит

линемия

Аутоиммунные заболевания

Гемоглобинопатии

Ревматоидный артрит

Заболевания, приводящие к истощению им-

Коллагенозы, ревматизм

мунной системы:

Системная красная волчанка

• новообразования иммунной системы;

Саркоидоз, муковисцидоз

• удаление селезенки;

Болезнь Вальденстрема

• кишечные и почечные синдромы потери

Миеломная болезнь

белка

Моноклональная гаммапатия

Лечение цитостатиками и иммунодепрессан-

Инфекционный мононуклеоз

тами, облучение ионизирующей радиацией

Хронический лимфолейкоз

Хроническая вирусная инфекция

Реконвалесценция первичной бактериальной инфекции

 

Острый период повторной инфекции, СПИД

 

Комплексное определение содержания иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG играет важную роль в проведении дифференциальной диагностики между различными заболеваниями печени, почек, инфекционными заболеваниями, системными ревматическими заболеваниями (табл. 7.7-7.10).

Таблица 7.7. Изменения концентрации иммуноглобулинов при заболеваниях

печени

 

Заболевания

IgG

IgA

IgM

Острый инфекционный гепатит

+

н/+

Н/++

Хронический персистируюший гепатит

Н/+

н

н/+

Хронический агрессивный гепатит

++

+

Н/++

Постгепатитный криптогенный цирроз

++

+

f

Первичный билиарный цирроз

н/+

н

+/++

Алкогольный цирроз

н/+

++

н/+

Таблица 7.8. Изменения концентрации иммуноглобулинов при заболеваниях

почек

 

Заболевания

IgG

IgA

IgM

Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит Нефротический синдром

Н

+/++

н н

+/++ +/++ н/-

Таблица 7.9. Изменения концентрации иммуноглобулинов при инфекционных

заболеваниях

 

Заболевания

IgG

IgA

IgM

Острая инфекция Хроническая инфекция

Н

+/++

н

Н/+

+/++

Н/+

286

Таблица 7.10. Изменения концентрации иммуноглобулинов при системных

ревматических заболеваниях

 

Заболевания

IgG

IgA

IgM

Ревматоидный артрит

Н/++

Н/++

н/+

Системная красная волчанка

+

н

Н£г

Склеродермия

н

н

н

Смешанные системные заболевания

н/+

н/+

н

Условные обозначения: Н — нормальная концентрация; + — повышенная концентрация; «++» — сильно повышенная концентрация; «—» — пониженная концентрация.

Общий IgE в сыворотке

Время полужизни IgE — 3 дня в сыворотке и 14 дней на мембранах тучных клеток и базофилов. С иммуноглобулинами Е (реагинами) тесно связан механизм атопических аллергических реакций. Они обладают способностью к быстрой фиксации на клетках кожи, слизистых оболочек, тучных клетках и базофилах, поэтому в свободном виде IgE присутствует в плазме крови в ничтожных количествах. При повторном контакте с антигеном (аллергеном) взаимодействие реагиновых антител и антигена происходит на поверхности базофилов и тучных клеток, что приводит к дегрануляции, высвобождению вазоактивных факторов (гиста-мина, серотонина, гепарина и др.) и развитию клинических проявлений анафилаксии. Иммуноглобулин Е ответствен за аллергию немедленного типа, которая является наиболее распространенным типом аллергических реакций. Помимо участия в аллергических реакциях I типа, IgE принимает также участие в защитном противогельминтном иммунитете, что обусловлено существованием перекрестного связывания между IgE и антигеном гельминтов. Нормальные величины содержания общего IgE в сыворотке приведены в табл. 7.11.

Таблица 7.11. Содержание общего IgE в сыворотке в норме [Тотолян А.А., 1998]

 

Возраст

Содержание IgE, кЕ/л

1—3 мес

0-2

3-6   »

3-10

1 год

8-20

5 лет

10-50

15»

15-60

Взрослые

20-100

Определение содержания общего IgE в сыворотке используют для диагностики атопических аллергических заболеваний (табл. 7.12).

Определение уровня IgE имеет важное прогностическое значение. Его уровень выше 95 % верхнего возрастного предела нормы выявляется у 75 % детей, родители которых имеют аллергические заболевания. Среди здоровых детей с уровнем IgE выше IS для данного возраста частота развития аллергических заболеваний в течение последующих 18 мес в 10 раз выше, чем у детей с нормальным уровнем IgE [Bernard J.H., 1996].

Повышенный уровень IgE у детей с аллергией и гиперчувствительностью к большому количеству аллергенов выявляется чаще, чем у детей с гиперчувствительностью к малому количеству аллергенов и чем у детей, у которых органы-мишени не вовлечены в аллергический процесс. Частота обнаружения повышенного уровня IgE у больных детей с гиперчувствительностью к пищевым и пыльцевым аллергенам выше, чем у детей с гиперчувствительностью к домашней пыли и плесени.

У взрослых определение уровня IgE имеет меньшее диагностическое значение, чем у детей. Повышенный уровень IgE выявляется только у 50 % больных, страдающих атопической бронхиальной астмой. Наиболее высокие значения IgE в крови отмечаются при гиперчувствительности к большому числу аллергенов в комбинации с астмой, наследственным дерматитом

287

Таблица  7.12. Основные болезни и состояния, сопровождающиеся изменениями содержания общего IgE в сыворотке крови

 

Болезни и состояния

Возможные причины

Повышение содержания IgE

Аллергические болезни, обусловленные IgE-антителами

Аллергены:

Атопические болезни:

 

— аллергический ринит

— пыльцевые

— атопическая бронхиальная астма

— пылевые

— атопический дерматит

— пищевые

— аллергическая гастроэнтеропатия

— лекарственные

Анафилактические болезни:

— химические вещества

— системная анафилаксия

— металлы

— крапивница — ангионевротический отек

— чужеродный белок

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез

— неизвестны

Гельминтозы

IgE-антитела:

Гипер-^Е-синдром (синдром Джоба)

— дефект Т-супрессоров

Селективный IgA-дефицит

— дефект Т-супрессоров

Синдром Вискотта—Олдрича

Неизвестны

Тимусная аплазия (синдром Ди—Джорджи)

Неизвестны

IgE-миелома

Неоплазия В-клеток

Реакция трансплантат против хозяина

Дефект Т-супрессоров

и ринитом. При гиперчувствительности к одному аллергену уровень IgE может быть в пределах нормы.

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез сопровождается значительным повышением уровня IgE в крови. Его концентрация повышена почти у каждого больного с аллергическим аспергиллезом в период острой легочной инфильтрации. Нормальный уровень IgE у больных с активным заболеванием легких позволяет исключить диагноз аспер-гиллеза.

Определение IgE имеет важное значение для диагностики редкого заболевания — гипер-IgE-синдрома. Этот синдром характеризуется повышением IgE в крови до 2000—50 000 кЕ/л, эозинофилией, резко выраженной крапивницей и гиперемией на вдыхаемые аллергены, пыльцу, пищу, бактериальные и грибковые аллергены. Астма не является характерной для данного синдрома [Bernard J.H., 1996].

В табл. 7.13 приведены примерные диапазоны содержания общего IgE в сыворотке крови (у взрослых) при некоторых патологических состояниях.

Таблица 7.13. Содержание общего IgE в сыворотке крови при некоторых патологических состояниях [Тотолян А.А., 1998]

 

Патологическое состояние

Содержание IgE, кЕ/л

Аллергический ринит

120-1000

Атопическая бронхиальная астма

120-1200

Атопический дерматит

80-14000

Аллергический бронхопульмональный аспергиллез:

 

• ремиссия

80-1000

• обострение

1000-8000

IgE-миелома

15 000 и выше

При оценке результатов определения общего IgE следует иметь в виду, что примерно у 30 % больных с атопическими заболеваниями уровень этого иммуноглобулина может быть в пределах нормы.

Сниженное содержание IgE выявляют при атаксии — телеангиэктазии вследствие дефекта Т-клеток.

288

При постановке диагноза аллергии недостаточна констатация повышения общего IgE в крови. Для поиска причинного аллергена необходимо выявлять специфические антитела класса IgE против него. В настоящее время лаборатории в состоянии определять аллерген-специфический IgE в сыворотке более чем к 600 аллергенам, наиболее часто вызывающим аллергические реакции у человека.

Обнаружение аллергенспецифического IgE (к какому-либо аллергену или антигену) еще не доказывает, что именно этот аллерген ответствен за клиническую симптоматику. Окончательное заключение и интерпретация результатов исследований должны быть сделаны только после сопоставления с клинической картиной и данными развернутого аллергологическо-го анамнеза. Отсутствие специфического IgE в сыворотке крови не исключает возможности участия в патогенезе заболевания IgE-зависимого механизма, так как местный синтез IgE и сенсибилизация тучных клеток могут происходить и в отсутствие специфического IgE в кровотоке (например, при аллергическом рините).

Антитела других классов, специфичные для данного аллергена, особенно класса IgG, могут быть причиной ложноотрицательных результатов. Исключительно высокие концентрации общего IgE (например, у отдельных больных с атопическим дерматитом) могут быть обусловлены неспецифическим связыванием с различными антигенами [Тотолян А.А., 1998].

Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке

Содержание ЦИК в сыворотке в норме — 30—90 МЕ/мл.

ЦИК — комплексы, состоящие из антигена, антител и связанных с ними компонентов комплемента СЗ, С4, Clq. В норме иммунные комплексы, образовавшиеся в кровотоке, фагоцитируются и разрушаются как фагоцитами, так и печенью. Однако при увеличении их размера (при избытке антигена и наличии в их структуре IgM, Clq-компонента комплемента) комплексы могут откладываться в периваскулярном пространстве и корковом слое почек, вызывая активацию комплемента и воспалительные процессы. Патологические реакции на иммунные комплексы могут быть обусловлены повышением скорости их образования над скоростью элиминации, дефицитом одного или нескольких компонентов комплемента или функциональными дефектами фагоцитарной системы. Определение уровня иммунных комплексов в сыворотке крови имеет важное значение в диагностике острых воспалительных процессов и аллергических реакций 3-го типа, при которых уровень ЦИК повышается, а также в оценке эффективности проводимого лечения.

Повышение уровня ЦИК в крови характерно для:

острых бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций;

аутоиммунных заболеваний, коллагенозов, ревматизма, гломерулонефрита, аллерги ческих альвеолитов, васкулитов, феномена Артюса;

иммунокомплексных заболеваний, сывороточной болезни;

аллергических реакций 3-го типа.

Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови

Парапротеины в сыворотке крови в норме отсутствуют.

Иммуноглобулинопатии, или гаммапатии, объединяют большую группу патологических состояний, характеризующихся поликлональной или моноклональной гипергаммаглобули-немией. Иммуноглобулины состоят из двух тяжелых цепей — Н-цепи (мол. масса 50 000) и двух легких цепей — L-цепи (мол. масса 25 000). Цепи соединены дисульфидными мостиками и состоят из структур, которые называются доменами (Н-цепь — из 4, L-цепь — из 2 структур). При действии протеолитических ферментов Ig разделяются на фрагменты: Fc-фрагмент и Fab-фрагмент. Fab-фрагмент имеет активный антигенсвязывающий центр в виде полости различной конфигурации в зависимости от конфигурации антигена. Fc-фрагмент отвечает за деградацию Ig, рецепторы к нему имеются на всех клетках; к нему присоединяются и при этом активируются компоненты комплемента. Благодаря Fc-фрагменту IgG способен проникать через плаценту. Тяжелые цепи иммуноглобулинов человека имеют пять структурных вариантов, которые обозначаются буквами греческого алфавита: у, а, ц, 8, £. Им соответствуют 5 классов иммуноглобулинов: G, А, М, D, Е. Легкие цепи представлены двумя структурно различными вариантами: к (каппа) и X (лямбда), которым соответствуют два типа

 

19-5812

289

иммуноглобулинов каждого класса. Тяжелые и легкие цепи представляют собой компоненты иммуноглобулинов (являются фрагментами иммуноглобулинов). В каждой молекуле иммуноглобулина обе тяжелые и обе легкие цепи идентичны. У всех людей в норме имеются иммуноглобулины всех классов и обоих типов, но их относительное содержание неодинаково. Соотношение молекул к и X в пределах разных классов иммуноглобулинов также неодинаково. Так, среди молекул IgG тип к составляет 60—70 %, а среди молекул IgD — 10—20 % [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]. Неодинаково соотношение к/Х и в разных подклассах IgG. Выявление нарушения соотношений иммуноглобулинов или их фрагментов играет важнейшую роль в диагностике моноклональных иммуноглобулинопатий.

Моноклональная иммуноглобулинопатия (парапротеинемия) представляет собой синдром, выражающийся в накоплении в сыворотке крови и/или моче больных однородных по всем физико-химическим и биологическим параметрам иммуноглобулинов или их фрагментов.

Моноклональные иммуноглобулинопатий принято разделять на две группы.

I. Моноклональная иммуноглобулинопатия при В-клеточных опухолях — парапротеине-мических гемобластозах. Мишенью опухолевой трансформации практически при всех пара-протеинемических гемобластозах являются ранние предшественники В-клеточной линии. Разделение парапротеинемических гемобластозов на нозологические формы основано на морфологических данных и иммунохимической характеристике секретируемого опухолью иммуноглобулина.

Классификация парапротеинемических гемобластозов.

Множественная миелома (болезнь Рустицкого—Калера).

Болезни легких цепей (миелома Бенс-Джонса).

Макроглобулинемия Вальденстрема.

Лимфомы с парапротеинемией.

Болезни тяжелых цепей.

Перечисленные заболевания сопровождаются повышенным синтезом патологических иммуноглобулинов и их компонентов, патологическим клоном миеломных клеток.

П. Доброкачественная моноклональная иммуноглобулинопатия при различных заболеваниях, не относящихся к группе В-лимфопролиферативных (реактивная, транзиторная), а также идиопатическая и ассоциированная.

Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови позволяет выявлять патологические иммуноглобулины А, М, G, цепи Н и L, парапротеины.

Множественная миелома (болезнь Рустицкого—Калера) — самый частый парапротеи-немический гемобластоз; встречается не реже, чем хронические миело- и лимфолейкозы, лимфогранулематоз и острые лейкозы. Класс и тип секретируемых миеломой патологических иммуноглобулинов определяют иммунохимический вариант заболевания. Частота классов и типов патологических иммуноглобулинов (Pig) при миеломе в целом коррелирует с соотношением классов и типов нормальных иммуноглобулинов у здоровых людей (табл. 7.14).

Наряду с повышением содержания патологических Ig в сыворотке больных множественной миеломой определяются нормальные иммуноглобулины в сниженной концентрации. Содержание общего белка резко повышено — до 100 г/л. Pig можно обнаружить на электрофореграмме белков сыворотки крови по наличию дополнительной узкой насыщенной и резко ограниченной фракции (М-компонента). Активность процесса при G-миеломе оценивается по числу плазмоцитов в стернальном пунктате, уровням креатинина и кальция в сыворотке крови (повышение уровня креатинина и кальция свидетельствует о про-грессировании заболевания). Концентрация М-протеина (в моче он называется белком Бенс-Джонса) служит критерием оценки прогрессирования заболевания при А-миеломе. Концентрация парапротеинов в сыворотке и моче варьирует в течение болезни под воздействием терапии.

К редким иммунохимическим вариантам миеломной болезни относятся несекретируе-мая миелома, при которой парапротеины можно обнаружить только в цитоплазме миеломных клеток, а также диклоновые миеломы и редкая М-миелома.

Болезни легкий цепей составляют около 20 % случаев миелом. При миеломе Бенс-Джонса образуются исключительно свободные легкие цепи при отсутствии сывороточного Pig.

290

Таблица 7.14. Основные иммунохимические варианты множественной мнеломы и их характеристика [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]

 

Название варианта

Pig сыворотки

Pig мочи (тип легких цепей)

Частота, %

G-миелома

Gk GX Gk или GX

к

X

55-65

А-миелома

Ак АХ Ак или АХ

к

X

20-25

D-миелома

Dk DX Dk или DX

к

X

2-5

Е-миелома

Ек EX Ек или ЕХ

к

X

 

Болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса)

Нет

к

X

12-20

Несекретируюшая миелома

»

1-4

Диклональные миеломы

Разные соотношения двух Pig и более

 

 

М-миелома

Мк MX Мк или MX

к

X

0,5

Макроглобулинемия Вальденстрема — опухолевая пролиферация лимфоидных клеток, способных синтезировать PIgM (макроглобулин). На электрофореграмме белков сыворотки крови выявляется М-градиент в зоне р- или у-глобулинов, реже парапротеин не мигрирует в электрическом поле, оставаясь на месте. Иммунохимически он представляет PIgM с одним типом легких цепей. У 30 % больных обнаруживается белок Бенс-Джонса. Уровень нормальных иммуноглобулинов в крови снижается.

При лимфомах наиболее часто встречаются IgM-секретирующие лимфомы, второе место занимают парапротеинемические лимфомы, секретирующие IgG, лимфомы с IgA-парапроте-инемией крайне редки [Андреева Н.Е., Чернохвостова Е.В., 1985]. Снижение уровней нормальных Ig при лимфомах регистрируется у большинства больных, но степень его обычно небольшая.

Болезни тяжелых цепей (БТЦ) — опухолевые В-лимфопролиферативные заболевания, сопровождающиеся продукцией моноклональных фрагментов тяжелых цепей Ig. Болезни тяжелых цепей встречаются очень редко. Существует 4 разновидности БТЦ: а, у, μ, 5. БТЦ-у встречается чаще у мужчин моложе 40 лет, характеризуется увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов, отеком мягкого неба и языка, эритемой, лихорадкой. Деструкция костей, как правило, не встречается. Патологический глобулин в сыворотке невысокий, СОЭ нормальная. В костном мозге — лимфоидные клетки и плазматические клетки разной степени зрелости. Заболевание протекает быстро и заканчивается смертью в течение нескольких месяцев. BTU-μ встречается редко, в основном у пожилых людей, проявляется, как правило, гепатоспленомегалией. Субстрат опухоли — лимфоидные элементы разной степени зрелости. БТЦ-5 описана только в одном случае. Протекает как миеломная болезнь. БТЦ-а — наиболее частая форма, развивающаяся главным образом у детей и лиц до 30 лет, 85 % случаев зарегистрировано в странах Средиземноморья. За счет опухолевой инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками слизистой оболочки тонкой кишки и ме-зентериальных лимфатических узлов возникает атрофия ворсинок, что приводит к нарушению всасывания и хронической диарее — до 10 раз в сутки, стеаторее, гипокальциемии, болям в животе, лихорадке, истощению. Продолжительность жизни — до 4 лет. Иммуно-электрофорез сыворотки крови является единственным методом диагностики.

Реактивные парапротеинемии возникают при наличии генетической предрасположенности в ответ на бактериальные и вирусные инфекции (гепатит, цитомегаловирусная инфекция) или паразитарные инвазии (лейшманиоз, токсоплазмоз, шистосомоз). Эта форма моно-

19-          291

клональной иммуноглобулинопатии зарегистрирована при трансплантации органов, лечении цитостатиками, при наследственных или приобретенных иммунодефицитах. Преходящие парапротеинемии характеризуются низкими уровнями Pig в сыворотке крови, отсутствием или следовыми количествами белка Бенс-Джонса в моче. Повышение их уровня в крови носит преходящий характер, они исчезают в течение нескольких дней, реже месяцев.

Ассоциированная парапротеинемия сопровождает ряд заболеваний, в патогенезе которых играют роль иммунные механизмы: аутоиммунные заболевания, опухоли, хронические инфекции.

Идиопатические парапротеинемии возникают у лиц пожилого возраста и могут представлять собой предмиеломные состояния. Такие пациенты требуют проведения тщательного обследования для выявления начальной стадии заболевания и длительного динамического наблюдения.

Признаками доброкачественной парапротеинемии являются: отсутствие белка Бенс-Джонса, изменений уровней Ig, количество плазматических клеток в пунктате костного мозга менее 15 %, лимфоцитов — менее 20 %, концентрация сывороточного парапротеина ниже 30 г/л.

Иммуноэлектрофорез белков мочи

Парапротеины в моче в норме отсутствуют.

При иммуноглобулинопатии увеличение концентрации сывороточных протеинов, в особенности макроглобулинов, или иммуноглобулинов, объединенных в иммунные комплексы с факторами свертывания крови или иными антигенами, обусловливает повышение вязкости крови, что в свою очередь приводит к нарушениям кровообращения в мелких сосудах и повреждению их стенок иммунными комплексами. В этих случаях в первую очередь страдают почки, что проявляется протеинурией. Характеристика протеинурий необходима для уточнения природы иммуноглобулинопатии. Одна из причин протеинурий — появление патологических белков в моче у больных миеломной болезнью. Повышенное содержание общего белка мочи отмечается почти у 90 % таких больных. Иммуноэлектрофорез белков мочи позволяет выявить патологические иммуноглобулины А, М, G, Н-цепи, парапротеины, белок Бенс-Джонса. 12—20 % всех случаев миеломной болезни можно отнести к миеломе Бенс-Джонса, характеризующейся продуцированием исключительно моноклональных легких цепей. Моноклональные легкие цепи также обнаруживаются в 50—60 % случаев IgG- и IgA-парапротеинемий и практически у всех больных D-миеломой. При макроглобулинемии Вальденстрема белок Бенс-Джонса обнаруживается в 60—70 % случаев, но общее количество белка в моче не превышает 200 мг в сутки. Идентификация белка Бенс-Джонса в моче имеет особое диагностическое и прогностическое значение. Этот белок, проникая в канальцы, повреждает их эпителий и инфильтрирует интерстиций, в результате чего происходит склерозирование стромы почки, что приводит к развитию почечной недостаточности, являющейся наиболее частой причиной летальности при миеломной болезни. При обнаружении белка Бенс-Джонса, необходимо его типирование, поскольку патогенное действие белка Бенс-Джонса типа X значительно выше, чем белка типа к.

Выделение белка Бенс-Джонса с мочой, как правило, говорит о наличии опухолевого процесса, так как белок Бенс-Джонса реактивным не бывает. Поэтому раннее выявление белка Бенс-Джонса в моче даже в следовых количествах — необходимое условие ранней диагностики миеломы.

Следует помнить, что почти в 50 % случаев хронического лейкоза отмечается выделение белка Бенс-Джонса с мочой.

Криоглобулины в сыворотке

Криоглобулины в сыворотке в норме отсутствуют.

Криоглобулины — холодовые антитела, преципитирующие при низкой температуре. Криопатии включают группу состояний, для которых характерна повышенная чувствительность или измененная реакция организма на воздействие холода. В одних случаях криопатия может быть выраженным клиническим признаком, а в других — второстепенным симптомом. Установлена связь криопатии с иммунными процессами. Они могут быть выявлены при ряде заболеваний:

292

первичные (идиопатические) криопатии;

вторичные — в сочетании с другими заболеваниями (плазмоцитома, болезнь Вальден- стрема, лимфолейкоз, саркоидоз, серповидно-клеточная анемия);

при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, Шегрена, Рейно, гломерулонефрите;

инфекционных заболеваниях (мононуклеоз, сифилис, токсоплазмоз, лепра);

хронических заболеваниях печени;

кожных заболеваниях.

Различают моноклональные формы криопатии, которые представлены однородными по структуре криоглобулинами, и смешанные, при которых выявляют Ig разных классов. Моноклональные формы характерны для лимфопролиферативных заболеваний, смешанные — главным образом для состояний, не связанных с опухолевым процессом (заболевания соединительной ткани, хронический гломерулонефрит, хронические инфекции, болезни печени). При смешанных формах клинические проявления наблюдаются чаще, чем при моноклональных.

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: