Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1289

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОРГАНИЗМА

Неспецифические факторы резистентности организма принимают непосредственное участие вначале, в период развития и в конечной фазе иммунного ответа. В иммунный ответ организма сначала включаются неспецифические, а затем специфические механизмы реактивности при инфекции, вакцинации и воспалительном процессе. Реактивность данной системы не дифференцирована по отношению к конкретному антигену и направлена против любых инфекционных и неинфекционных агентов. В системе неспецифической резистентности организма можно выделить процессы, которые ее регулируют:

фагоцитоз;

лизоцим;

система комплемента;

цитокины.

Определение состояния неспецифической резистентности организма имеет важное значение в комплексной оценке иммунного статуса. От состояния неспецифических защитно-приспособительных механизмов зависит исход начальной стадии инфекционно-воспалительного процесса. Резкое и длительное их угнетение — неблагоприятный прогностический признак.

Фагоцитоз

Фагоцитоз — поглощение клеткой крупных частиц, видимых в микроскоп (например, микроорганизмов, крупных вирусов, поврежденных тел клеток и т.д.). Процесс фагоцитоза можно подразделить на две фазы. В первой фазе частицы связываются на поверхности мембраны. Во второй фазе происходят собственно поглощение частицы и ее дальнейшее разрушение. Различают две основные группы клеток фагоцитов — мононуклеарные и полинукле-арные. Полинуклеарные нейтрофилы составляют первую линию защиты от проникновения в организм разнообразных бактерий, грибов и простейших. Они уничтожают поврежденные и погибшие клетки, участвуют в процессе удаления старых эритроцитов и очистки раневой поверхности. Мононуклеарные фагоциты участвуют как в разрушении, так и в инициации и стимуляции фибропластических процессов. Они способствуют синтезу биологически активных веществ и формированию иммунного ответа (путем модификации антигенов и представления их лимфоцитам). Таким образом, клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы играют важную роль в инициации иммунного ответа посредством захвата антигена, представления его Т-лимфоцитам и секреции интерлейкина-1 (основного активатора Т-лимфоцитов).

Изучение показателей фагоцитоза имеет значение в комплексном анализе и диагностике иммунодефицитных состояний: часто рецидивирующих гнойно-воспалительных процессах, длительно не заживающих ран, склонности к послеоперационным осложнениям. Исследование системы фагоцитоза помогает в диагностике вторичных иммунодефицитных состояний, вызванных лекарственной терапией. В связи с тем что фагоциты участвуют в элиминации иммунных комплексов и активность фагоцитоза тесно связана с активностью компонентов комплемента, а именно СЗ, концентрацией IgG-антител, наличием других опсониру-ющих факторов, исследование активности фагоцитоза играет важную роль в диагностике, оценке активности и эффективности терапии при ревматических заболеваниях, коллагено-зах. Наиболее информативными для оценки активности фагоцитоза считают фагоцитарное число, количество активных фагоцитов и индекс завершенности фагоцитоза. О бактерицидной активности нейтрофилов судят по тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) или лизосомально-катионному тесту (ЛКТ).

Фагоцитарная активность нейтрофилов

Параметры, характеризующие состояние фагоцитоза.

Фагоцитарное число: норма — 5—10 микробных частиц. Фагоцитарное число — среднее количество микробов, поглощенных одним нейтрофилом крови. Характеризует поглотительную способность нейтрофилов.

Фагоцитарная емкость крови (ФЕК): норма — 12,5—25-Ю9 на 1 л крови. ФЕК — количество микроорганизмов, которое могут поглотить нейтрофилы 1 л крови.

303

Фагоцитарный показатель: норма — 65—95 %. Фагоцитарный показатель — процент нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе.

Количество активных фагоцитов (КАФ): норма — 1,6—5,0-Ю9 в 1 л крови. КАФ — абсолютное число фагоцитирующих нейтрофилов в 1 л крови.

Индекс завершенности фагоцитоза: норма > 1,0. Индекс завершенности фагоцитоза — переваривающая способность фагоцитов.

Фагоцитарная активность нейтрофилов обычно повышается в начале развития воспалительного процесса. Ее снижение ведет к хронизации воспалительного процесса и поддержанию аутоиммунного процесса, так как при этом нарушается функция разрушения и выведения иммунных комплексов из организма.

Заболевания и состояния, при которых изменяется фагоцитарная активность нейтрофилов, представлены в табл. 7.27.

Таблица  7.27. Заболевания и состояния, при которых изменяется фагоцитарная

активность нейтрофилов

 

Повышение показателя

Снижение показателя

Антигенное раздражение вследствие бактериального воспаления (продромальный период, период острого проявления инфекции) при нормальной активности фагоцитоза Лейкоцитоз Аллергия Аутоаллергические заболевания Усиление антителозависимой цитотоксично-сти и реакции на донорский трансплантат

Хронические воспалительные заболевания бактериальной и вирусной природы Врожденные дефекты фагоцитарной системы, синдром Чедиака—Хигаси, болезнь Дауна, СКВ, коллагенозы, болезни иммунных комплексов, недостаток иммуноглобулинов, комплемента Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами, облучение ионизирующей радиацией Вторичные и первичные иммунодефициты Новообразования Тяжелые ожоги, травмы, стресс Кишечные и почечные синдромы потери белка Недостаточность питания Недостаточность фагоцитоза Хронизация воспалительного процесса

Спонтанный тест с НСТ в крови

Величина спонтанного теста с НСТ в крови в норме: у взрослых число НС 1 -положиie.ii.-ных нейтрофилов — до 10 %.

Спонтанный тест с НСТ (нитросиний тетразолий) позволяет оценить степень антигенной раздраженности неактивированных in vitro гранулоцитов крови. Он характеризует степень активации внутриклеточных антибактериальных систем. Принцип метода основан на восстановлении поглощенного фагоцитом растворимого красителя нитросинего тетразолия в нерастворимый диформазан под влиянием супероксиданиона, образующегося в НАДФ-Н-оксидазной реакции, инициирующей процесс стимуляции фагоцита. Показатели НСТ-теста повышаются в начальном периоде острых бактериальных инфекций, тогда как при подо-стром и хроническом течении инфекционного процесса они снижаются. Санация организма от возбудителя сопровождается нормализацией показателя. Резкое снижение свидетельствует о декомпенсации противоинфекционной защиты и является прогностически неблагоприятным признаком.

Снижение спонтанного теста с НСТ характерно для хронизации воспалительного процесса, врожденных дефектов фагоцитарной системы, вторичных и первичных иммунодефи-цитов, СПИДа, злокачественных новообразований, тяжелых ожогов, травм, стрессов, недостаточности питания, лечения цитостатиками и иммунодепрессантами, облучения ионизирующей радиацией.

Повышение спонтанного теста с НСТ отмечается при антигенном раздражении вследствие бактериального воспаления (продромальный период, период острого проявления инфекции при нормальной активности фагоцитоза), хроническом гранулематозе, лейкоцитозе, усилении антителозависимой цитотоксичности фагоцитов, аутоаллергических заболеваниях, аллергии.

304

Активированный тест с НСТ в крови

Величина активированного теста с НСТ в крови в норме: у взрослых число НСТ-положи-тельных нейтрофилов — 40—80 %.

Активированный тест с нитросиним тетразолием позволяет оценить функциональный резерв кислородзависимого механизма бактерицидности фагоцитов. Тест используют для выявления резервных возможностей внутриклеточных систем фагоцитов. При сохраненной внутриклеточной антибактериальной активности в фагоцитах резко возрастает число форма-занположительных нейтрофилов после их стимуляции латексом. Снижение показателей активированного НСТ-теста нейтрофилов ниже 40 % и моноцитов ниже 87 % свидетельствует о недостаточности фагоцитоза.

Лизосомально-катионный тест (ЛКТ) в крови

Величина ЛКТ в крови в норме: средний цитохимический коэффициент (СЦК) для ЛКТ — 1,3—1,8 усл. ед.

Тест позволяет оценить активность кислороднезависимого механизма бактерицидности фагоцитов по уровню катионных белков в лизосомах, которые способны обезвреживать фагоцитированные бактерии. Катионные белки — это модификаторы дыхательных и ферментативных процессов в фагоците, медиаторы воспаления. Они содержатся в лизосомах нейтрофилов и эозинофилов и являются маркерами клеток гранулоцитарного ряда. Высокий уровень катионных белков в фагоцитах является благоприятным прогностическим признаком при воспалительных процессах и свидетельствует о высокой бактерицидности фагоцитирующих клеток. Тест может быть использован для диагностики миелоидных форм лейкозов, определения судьбы фагоцитированных бактерий в очагах воспаления и оценки процесса заживления ран. Заболевания и состояния, при которых изменяется ЛКТ, представлены в табл. 7.28.

Таблица 7.28. Заболевания и состояния, при которых изменяется ЛКТ

 

Повышение показателя

Снижение показателя

Хронический гранулематоз Эозинофилия Атопическая аллергия (астма, ринит) Паразитарные инфекции Аллергические заболевания Усиление антителозависимой цитотоксичности фагоцитов и иммунологической реакции на донорский трансплантат

Хронические воспалительные заболевания, дефекты фагоцитарной системы, синдром Чедиака—Хигаси Хронические бактериальные инфекции Злокачественные новообразования с метастазами СПИД Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами, облучение ионизирующей радиацией

Окислительный метаболизм гранулоцитов крови (ОМГ-тест)

Величина ОМГ-теста у взрослых в норме — 141—214 нмоль/мл.

ОМГ-тест позволяет оценить супероксиданионобразующую функцию гранулоцитов крови, «взрыв дыхания» в ответ на антигенную стимуляцию. ОМГ-тест — это показатель активности, завершенности фагоцитоза и антителозависимой цитотоксичности фагоцитов. При нарушении «взрыва» окислительного метаболизма фагоциты не способны к образованию интермедиатов кислорода, в результате чего организм больного становится особенно чувствительным к тем микроорганизмам, которые содержат антирадикальные ферменты (стафилококк, кишечная палочка, церрация, кандида, аспергилиус, хромобактерии). Кисло-родзависимый механизм бактерицидности играет ведущую роль в защите от инфекций. Завершенность фагоцитоза в конечном счете зависит от продукции этими клетками суперокси-данионрадикала. Именно нарушения в процессе образования этого соединения являются причиной утраты резистентности при гранулематозной болезни. Антителозависимая цито-токсичность фагоцитов также обусловлена метаболизмом кислорода. Вместе с тем образующиеся радикалы кислорода могут оказывать повреждающее действие и на собственные ткани, что ведет к развитию воспаления (аутоиммунные процессы). Заболевания и состояния, при которых изменяется ОМГ-тест, представлены в табл. 7.29.

 

20-5812

305

Таблица 7.29. Заболевания и состояния, при которых изменяется ОМГ-тест

 

Повышение показателя

Снижение показателя

Аутоиммунные заболевания Туберкулез Усиление антителозависимой цито-токсичности фагоцитов и иммунологической реакции на донорский трансплантат

Хронизация воспалительного процесса за счет недостаточности фагоцитоза или врожденных дефектов фагоцитарной системы Тяжелые ожоги, травмы, СПИД Недостаточность питания Новообразования Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами, облучение ионизирующей радиацией

Лизоцим в крови

Содержание лизоцима в крови в норме — 7,0—14,0 мкг/л (0,007—0,014 г/л).

Лизоцим — фактор неспецифической резистентности, антибактериальный фермент мурамидаза. Это наиболее древний в филогенезе фактор противомикробной защиты. Он расщепляет мураминовую кислоту в составе оболочки грамположительных микроорганизмов, вызывая их бактериолиз. Лизоцим синтезируется гранулоцитами, моноцитами и макрофагами, которые секретируют его в сыворотку крови. Поэтому уровень лизоцима в сыворотке крови характеризует пролиферативную активность этих клеток, что может быть использовано для дифференциальной диагностики моноцитарных и лимфоцитарных лейкозов. Повышенная концентрация лизоцима в крови (более чем в 3 раза) является характерной для острого миело-моноцитарного (М4) и моноцитарного (М5) лейкозов. Острый лимфолейкоз не сопровождается повышением уровня лизоцима в крови или его повышение незначительно.

При лизисе грамотрицательных бактерий лизоцим действует совместно с системой комплемента. Он присутствует во всех жидкостях организма и является важным фактором бакте-рицидности. Определение его уровня дает возможность оценить активность фагоцитарной системы. Изменения содержания лизоцима в сыворотке при различных заболеваниях представлены в табл. 7.30.

Таблица 7.30. Изменения содержания лизоцима в сыворотке при различных заболеваниях

 

Повышение содержания

Снижение содержания

Острые и хронические миело- и моноцитарные лейкозы Нейтрофильный лейкоцитоз Туберкулез, саркоидоз Острая бактериальная инфекция

Хронические бактериальные инфекции Хроническая гнойная инфекция, сепсис, перитонит Гипоплазия костного мозга

Система комплемента

Система коплемента состоит из девяти последовательно активирующихся компонентов и трех ингибиторов. Эта система играет важную роль, особенно при воспалении и в развитии устойчивости организма к инфекционным агентам. Для того чтобы произошел лизис бактериальной или иной живой клетки, требуется активация от СЗ до С9 компонентов системы комплемента по классическому либо альтернативному пути. Система комплемента имеет большое значение не только в процессах цитолиза, но и в усилении фагоцитоза, нейтрализации вирусов, а также в иммунной адгезии, за счет чего к некоторым клеткам, включая и В-лимфоциты, прикрепляются комплексы антиген—антитело. Определенные компоненты комплемента участвуют в освобождении гистамина из тучных клеток (СЗа). Они же являются хемотаксически-ми агентами для полиморфно-нуклеарных лейкоцитов. Существует прямая функциональная связь между системой комплемента и фагоцитарной системой, поскольку прямое или опосредованное (через антитела) связывание компонентов комплемента с бактериями является необходимым условием фагоцитоза. Вместе с антителами комплемент связывается с антигеном,

306

образуя комплекс, участвующий в разрушении, уничтожении чужеродных клеток, а также в активировании фактически всех видов иммунокомпетентных клеток.

Дефекты в системе комплемента сопровождаются снижением антиинфекционной ре-зистентности организма.

Титр комплементной активности в сыворотке

Титр комплементной активности в сыворотке у взрослых в норме составляет 70—140 Ед/мл.

Титр комплемента в сыворотке позволяет оценивать активность терминальных компонентов комплемента при его активации по классическому или альтернативному пути.

Любой воспалительный процесс при адекватном иммунном ответе сопровождается повышением титра комплемента. Снижение титра свидетельствует о недостаточности комплемента и приводит к ослаблению его опсонизирующей функции, а также комплементзависи-мой цитотоксичности, что способствует накоплению иммунных комплексов и ведет к хрони-зации воспалительного процесса. Увеличение активности комплемента характерно для аллергических и аутоаллергических процессов. При тяжелых анафилактических реакциях титр комплемента снижается, а при анафилактическом шоке может вовсе не определяться в сыворотке крови. Изменения титра комплемента в сыворотке при различных заболеваниях представлены в табл. 7.31.

Таблица 7.31. Изменения титра комплемента в сыворотке при различных заболеваниях

 

Повышение титра

Снижение титра

Аутоиммунные заболевания: • ревматоидный артрит; • красная волчанка; • узелковый периартериит; • бактериальный эндокардит; • неспецифический инфекционный полиартрит Острые бактериальные инфекции

Состояние после тяжелых операций, гнойные воспалительные процессы, сепсис, перитонит, гепатит, цирроз печени, имму-нокомплексные заболевания Хронические, вялотекущие бактериальные инфекции Злокачественные новообразования с метастазами Множественная миелома Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами

СЗ- компонент комплемента в сыворотке

Содержание СЗ в сыворотке в норме — 0,55—1,2 г/л.

СЗ — ключевой компонент комплемента, необходимый для реализации цитолиза и анафилаксии. Он синтезируется в печени и входит в состав образующихся иммунных комплексов. СЗ активируется по классическому пути комплексами антигена с IgG, IgM, по альтернативному пути — комплексами антигена с IgA, IgE, Fab-фрагментами Ig, полисахаридными антигенами бактерий.

Снижение уровня СЗ-компонента в крови приводит к ослаблению опсонизирующей функции крови, фагоцитоза, цитолиза и может быть связано с нарушением его синтеза или усилением катаболизма, а также адсорбцией его на иммунных комплексах при аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях. Увеличение уровня СЗ в сыворотке характерно для острого периода инфекции (белок «острой фазы»). В период реконвалесценции уровень СЗ нормализуется. Изменения концентрации СЗ-компонента комплемента при различных заболеваниях представлены в табл. 7.32.

Таблица  7.32. Изменения концентрации СЗ при различных заболеваниях

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

Острые бактериальные, грибковые, паразитарные и вирусные инфекции Холестаз Желчнокаменная болезнь

Врожденные дефекты комплемента, недостаточность системы комплемента Аутоиммунные заболевания Системная красная волчанка Гломерулонефрит

 

20»

307

Продолжение табл. 7.32

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

 

Рецидивирующие инфекции Болезнь Рейно Лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз Герпетиформный дерматит Иммунокомплексные заболевания Гепатит, цирроз печени Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами, облучение ионизирующей радиацией

С4-компонент комплемента в сыворотке

Содержание С4 в сыворотке в норме — 0,2—0,5 г/л.

С4 — компонент классического пути активации комплемента. Он синтезируется в печени. Определение его уровня важно для диагностики иммунокомплексных заболеваний, при которых он адсорбируется на иммунных комплексах, а количество свободного С4 в крови снижается. Изменения концентрации С4-компонента комплемента при различных заболеваниях представлены в табл. 7.33.

Таблица 7.33. Изменения концентрации (4 при различных заболеваниях

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

Злокачественные новообразования, саркомы, лимфомы

Болезни иммунных комплексов Системная красная волчанка Гломерулонефрит Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами

Цитокины

Цитокины — протеины с небольшой молекулярной массой, продуцируемые эукариоти-ческими клетками. К цитокинам относятся интерлейкины, лимфокины, хемокины, факторы — стимуляторы клеток, интерфероны, факторы супрессии, факторы некроза опухолей и др. По своей активности цитокины превосходят такие биологически активные вещества, как гистамин, серотонин, гепарин. Цитокины действуют главным образом в зоне их образования в отличие от гормонов, которые транспортируются в любую точку организма. Они не менее активны, чем гормоны, но воздействуют, как правило, на клетки, расположенные рядом (паракринный эффект), или непосредственно на клетку, в которой они образовались (ауто-кринный эффект). Лишь некоторые из них (интерлейкин-1, фактор некроза опухолей) оказывают и общий, отдаленный от места образования цитокина эффект.

Большинство цитокинов и их рецепторы участвуют в иммунорегуляции и гемопоэзе (табл. 7.34). Неотрегулированная экспрессия различных цитокинов выявляется при воспалительных заболеваниях, аутоиммунных процессах, гемопоэтических новообразованиях, включая множественную миелому, и злокачественных новообразованиях. Печень — основной орган, обеспечивающий клиренс циркулирующих цитокинов; ишемия, токсическое повреждение печени мешают элиминации цитокинов, приводя к повышению их уровня в крови.

Современные представления о патогенезе сепсиса и других критических состояний (острая печеночная недостаточность, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость и др.) основываются на цитокиновой теории [Шляпников С.А. и др., 1997; Hack СЕ. et al., 1992; Lowry S.F. et al., 1993]. Цитокинам отводится ведущая роль в развертывании медиаторного механизма сепсиса. При сепсисе имеет место неотрегулированная экспрессия различных цитокинов, поэтому с целью коррекции нарушений функций макрофагов иммуномодуляторами необходимо подходить к оценке нарушений соотношения цитокинов комплексно и анализировать их уровни в динамике. Считается, что ведущую роль в развитии генерализованного воспалительного каскада при сепсисе играют такие цитокины, как TNF-α, IL-ip, IL-2, IL-6, IL-8.

308

Таблица  7.34. Цитокинзависимые функции моноцитов/макрофагов

 

Функция моноцитов/макрофагов

Цитокины-эффекторы

Гемопоэтическая Иммуностимулирующая Провоспалительная Иммуносупрессивная Противовоспалительная

Г-КСФ, ГМ-КСФ, IL-1, IL-3, IL-6, 1L-12, TNF-α IL-la.p, IL-3, IL-6, IL-12, IL-15, TNF-α IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α IL-10 IL-6, IL-10

Фактор некроза опухолей (TNF-альфа) в сыворотке

Содержание TNF-альфа в сыворотке в норме — 0—87 пкг/мл.

Фактор некроза опухолей, или кахектин, представляет собой негликозилированный белок. Название этого белка произошло от его противоопухолевой активности, связанной с геморрагическим некрозом. Фактор некроза опухолей синтезируется активированными макрофагами. Он обладает цитотоксическим действием, иммуномодулирующим и провос-палительным эффектом. Участвует в противовирусном, противоопухолевом и трансплантационном иммунитете. TNF-альфа обладает цитостатическим и цитолитическим эффектом в отношении некоторых опухолей. Уничтожение опухолевых клеток осуществляется TNF-альфа интрацеллюлярно. TNF-альфа стимулирует макрофаги. Повышая защитные возможности организма, он способен вызывать кахексию путем ингибирования липопроте-инлипазы. Может действовать независимо и в соединении со множеством других факторов, чтобы повлиять на фенотип и метаболизм клеток любой ткани. Последствия выхода эндогенного TNF-альфа могут быть полезными для больного или, наоборот, угрожающими его жизни. Это зависит от количества, длительности и распределения высвобожденного цитокина.

Основными действиями TNF-альфа являются следующие:

стимуляция  эндотелия  и  макрофагов  на  выделение  «патологического»  NO  (оксид азота), что приводит к стойкому нарушению гемодинамики;

увеличение адгезии нейтрофилов к сосудистой стенке и их миграция в ткани при вос палении и повреждении;

метаболические и структурные повреждения самой эндотелиальной клетки;

увеличение проницаемости самих мембран;

стимуляция образования эйкосаноидов (простагландины, простациклин, тромбоксан, лейкотриены, эпоксиды).

При нормальном ответе на любой инфекционный процесс основной задачей TNF-альфа является защита организма от чужеродного антигена — бактерий. В таких случаях под влиянием TNF-альфа стимулируется NO, который активно соединяется с железосодержащими ферментами бактерий, иммобилизуя или убивая их.

В высокой концентрации TNF-альфа способен повреждать клетки эндотелия и увеличивать микроваскулярную проницаемость, он вызывает активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофилов и внутрисосудистое микрот-ромбообразование (ДВС-синдром). TNF-альфа увеличивает синтез IL-6 и IL-8, являющихся мощными аттрактантами для нейтрофилов [Semiatkowsky A. et al., 1995]. Повышение уровня TNF-альфа у больных сепсисом носит фазный характер. Снижение содержания в крови TNF-альфа при упорной инфекции отражает несостоятельность системы защиты организма [Pinsky MR. et al., 1993]. У большинства больных сепсисом в начальных стадиях выявляется устойчивое повышение в крови TNF-альфа, 1Ь-1бета, IL-6 [Тимохов В.С и др., 1997; Taveiraq D.A. et al., 1993]. L.C. Casey и соавт. (1993) при исследовании цитокинового профиля у 97 пациентов с септическим синдромом выявили повышение уровня TNF-альфа у 54 %, IL-1 — у 37 %, IL-6 — у 80 %; у 89 % больных выявлен высокий уровень эндотоксина в плазме. Изменения концентрации фактора некроза опухолей при различных заболеваниях представлены в табл. 7.35.

309

Таблица 7.35. Изменения концентрации TNF-альфа при различных заболеваниях

 

Повышение концентрации

Снижение концентрации

Гиперактивность иммунной системы при аллергических и аутоаллергических заболеваниях Активация антитрансплантационного иммунитета, криз отторжения донорских органов у реципиентов Иммунный ответ на тимусзависимые антигены при остром периоде первичной инфекции

Онкологические заболевания Вторичные    иммунодефицитные    состояния, СПИД Тяжелые вирусные инфекции Тяжелые ожоги, травмы Лечение цитостатиками, иммунодепрессантами, кортикостероидами

Интерлейкин-2 (IL-2) в сыворотке

Содержание IL-2 в сыворотке в норме — 0,5—2,5 Е/мл.

Интерлейкин-2 — растворимый гликопротеид. Играет центральную роль в регуляции клеточного иммунитета. Вырабатывается активированными СО4+Т-лимфоцитами, трансформированными Т- и В-клетками, лейкемическими клетками, лимфоцитарными активированными киллер-клетками и натуральными киллер-клетками. IL-2 вызывает антигенную пролиферацию всех субпопуляций Т-клеток. Клетки в покое его не продуцируют. Интерлейкин-2 действует, связываясь с рецептором к интерлейкину-2, который бывает почти исключительно на Т-клетках. IL-2 является фактором роста Т-клеток, которые принимают активное участие в противоопухолевом, противовирусном и антибактериальном ответах. Он позволяет усилить защиту организма от инфекционных заболеваний путем запуска только тех клеток, которые активны в отношении микроорганизмов и вирусов. IL-2 участвует в развитии септического шока, усиливает проницаемость кишечной стенки, способствуя тем самым вовлечению кишечной микрофлоры в септический процесс [Reynolds J.V. et al., 1995]. По мере прогрессирования сепсиса уровень IL-2 в крови снижается, что требует проведения его коррекции. Заболевания и состояния, при которых изменяется содержание IL-2 в сыворотке, представлены в табл. 7.36.

Таблица 7.36. Заболевания и состояния, при которых изменяется содержание IL-2 в сыворотке

 

Повышение показателя

Снижение показателя

Гиперактивность иммунной системы при аллергических и аутоаллергических заболеваниях Активация антитрансплантационного иммунитета, криз отторжения донорских органов у реципиентов Иммунный ответ на тимусзависимые антигены при остром периоде первичной инфекции

Онкологические заболевания Вторичные иммунодефицитные состояния СПИД Врожденные дефекты иммунной системы (первичные иммунодефицитные состояния) Тяжелые вирусные инфекции Тяжелые ожоги, травмы Лечение цитостатиками и иммунодепрессантами, облучение ионизирующей радиацией

Интерлейкин-6 (IL-6) в сыворотке

Содержание IL-6 в сыворотке в норме — 0—33 Е/мл.

Интерлейкин-6 имеет ряд других названий — фактор дифференциации В-клеток, цито-литический дифференцирующий фактор Т-клеток, тромбопоэтин и др. IL-6 продуцируется многими типами лимфоидных и нелимфоидных клеток, он постоянно присутствует или возникает в ответ на стимулирование IL-1 и фактором некроза опухолей. Основным источником IL-6 являются стимулированные моноциты, фибробласты и эндотелиальные клетки. После стимуляции его могут вырабатывать также макрофаги, Т- клетки, В-клетки и грануло-циты. IL-6 обнаруживается у человека в сыворотке, цереброспинальной жидкости и материнском молоке. Он играет важную роль в защитных механизмах, включая иммунный ответ, острофазовые реакции и гемопоэз [Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1996].

310

Уровень IL-6 повышается при воспалительных процессах; его определение и мониторинг является более чувствительным тестом, чем С-реактивный белок, особенно на ранних стадиях воспалительного процесса. Повышение уровня IL-6 в крови и моче наблюдается у больных с гломерулонефритами. Имеется корреляция между уровнем IL-6 в моче и стадией гломерулонефрита. У больных после трансплантации почки острый пикообразный подъем уровня IL-6 в крови и моче указывает на отторжение почки. Повышенное содержание IL-6 в крови определяется у больных ХПН и при гемодиализе.

Высокие уровни IL-6 в крови отмечаются при болезни Крона, но не при язвенном колите, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний.

При менингитах повышенные значения IL-6 выявляются в цереброспинальной жидкости. Повышенный уровень IL-6 в крови коррелирует с тяжестью множественной миеломы и лейкемии. Подобные изменения концентрации IL-6 в крови отмечаются при аутоиммунных заболеваниях, саркоме Капоши.

Интерлейкин-8 (IL-8) в сыворотке

Содержание IL-8 в сыворотке в норме — 146—172 Е/мл.

IL-8 может продуцироваться многими клетками (моноциты, фибробласты, эндотелиаль-ные клетки, синовиоциты, хондроциты, кератиноциты) в ответ на цитокиновые инициаторы. IL-8 был также выделен из различных опухолевых клеток. Т-лимфоциты реагируют на малые дозы IL-8. IL-8 стимулирует нейтрофилы к направленной миграции. Он также индуцирует дегрануляцию нейтрофилов [Потапнев М.П., 1996].

При ревматоидном артрите повышается концентрация IL-6 и IL-8 в крови, наиболее высокие цифры отмечаются в период обострения. Цитокины влияют на пролиферацию синовиальных клеток у больных полиартритом. Повышенный уровень IL-8 в крови является маркером гепатоцеллюлярной карциномы. У больных алкогольным гепатитом уровень IL-8 в крови также повышается. IL-8 играет иммунорегуляторную роль в патогенезе воспалительного процесса при заболеваниях кишечника, поэтому этот цитокин может быть использован в качестве маркера воспалительных заболеваний кишечника. Локальная продукция IL-8 в пораженных клубочках участвует в патогенезе гломерулонефрита. Измерение IL-8 в моче может быть полезным для мониторинга гломерулонефрита. Обострение заболевания сопровождается повышением выделения IL-8 с мочой; во время ремиссии, наоборот, его концентрация снижается. При псориазе уровень IL-8 в крови снижен.

Колониестимулирующий фактор (КСФ) в сыворотке

Содержание КСФ в сыворотке в норме — 0—4 пкг/мл.

Колониестимулирующий фактор — пептид, вырабатываемый активированными Т-лим-фоцитами, фибробластами и фагоцитами. Усиливает пролиферацию гранулоцитов и макрофагов. Применяется для комплексной оценки иммунного статуса больного. Повышение концентрации колониестимулирующего фактора отмечается при гиперактивности иммунной системы при аллергических и аутоаллергических заболеваниях, при активации антитрансплантационного иммунитета, кризе отторжения донорских органов у реципиентов, при иммунном ответе на тимусзависимые антигены в остром периоде первичной инфекции.

Фибронектин в плазме

Содержание фибронектина в плазме в норме — 200—400 мкг/мл.

Известны две формы фибронектина — тканевая и циркулирующая. Тканевый фибронектин обеспечивает непроницаемость волокон и соединений клеток, а циркулирующий вызывает адгезию материалов, подлежащих уничтожению, к макрофагам, эндотелию и другим клеткам.

Практический опыт многих исследователей в последние годы говорит о том, что фибронектин и фибронектинопатия являются надежными критериями сепсиса. Являясь поливалентным лигандом, фибронектин способен связываться со многими биологически активными макромолекулами различной химической природы — с нативным и денатурированным коллагеном; фибриногеном и фибрином, гепарином, XII фактором свертывания, внутрикле-

311

точным актином, нативной и денатурированной ДНК, а также большинством грамположи-тельных и некоторыми грамотрицательными бактериями. Фибронектин участвует в регуляции клеточной пролиферации, необходим для «узнавания» коллоидов макрофагами, и его содержание в крови может служить показателем функциональной активности РЭС. У больных с септическим процессом выявляется резкое снижение уровня фибронектина в плазме крови. Возможно, что снижение фибронектина связано с тем, что в процессе развития болезни микробные токсины, продукты нарушенного обмена веществ не только способствуют повышенному потреблению фибронектина, но и подавляют его синтез. Нехватка фибронектина, согласно классификации С. Solberg (1972), может быть отнесена к иммунодефицитным состояниям, связанным с дефицитом сывороточных опсонинов. Установлено, что чем тяжелее протекает сепсис, тем значительнее падает уровень плазменного фибронектина.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА

Основным принципом оценки результатов комплексного исследования иммунного статуса у больного является количественное и функциональное определение всех его звеньев — гуморального, клеточного и неспецифической резистентности — и их сравнение с нормальными величинами. Используя методы клинической иммунологии, необходимо выявить у больного уровень нарушений, а затем осуществлять контроль за восстановлением иммунного статуса организма в процессе лечения. Наиболее часто встречающимся нарушением состояния иммунной системы у человека являются иммунодефициты. Термином «иммунодефици-ты» обозначают нарушения нормального иммунологического статуса, обусловленные дефектом одного или нескольких механизмов иммунного ответа. Различают первичные и вторичные иммунодефициты. В качестве первичных выделены такие состояния, при которых нарушение иммунных механизмов (продукция иммуноглобулинов и/или Т-лимфоцитов) часто связано с генетическим блоком. В зависимости от уровня нарушений и локализации дефекта различают следующие иммунодефициты: гуморальные, клеточные, иммунодефициты, обусловленные дефектами неспецифической системы резистентности (в частности, системы фагоцитоза), и комбинированные.

Недостаточность гуморального иммунитета может проявляться в форме общей гипогам-маглобулинемии как дефекта синтеза иммуноглобулинов, недостаточности антител вследствие общей потери белка (при нефротическом синдроме, экссудативных процессах), вследствие усиления процессов распада иммуноглобулинов. Редко может встречаться селективный дефицит различных иммуноглобулинов. Например, при селективных дефицитах IgG отмечают рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей.

При нарушении Т-звена иммунной системы больные подвергаются особой опасности поражения вирусными и грибковыми инфекциями. Часто первыми признаками иммунодефицита являются кандидоз, осложнения после вакцинации БЦЖ, тяжелые формы инфекций, обусловленных герпесом и возбудителем ветряной оспы. При клеточных формах иммунодефицита часто выявляется снижение количества и функциональной активности лимфоцитов периферической крови: в одних случаях снижается митогенная активация фито-гем-агглютинином, в других — уменьшается выработка лимфоцитов. Содержание В-лим-фоцитов может быть несколько увеличено, а Т-лимфоцитов — снижено. Однако часто количество Т-лимфоцитов и соотношение их популяций находится в пределах нормы, поэтому в диагностике клеточной иммунологической недостаточности приоритет должен отдаваться методам исследования, оценивающим функциональную полноценность лимфоцитов.

Среди первичных иммунодефицитов наиболее часто встречаются комбинированные формы. При тяжелом комбинированном иммунодефиците резко снижается активность естественных киллеров.

Вторичные иммунодефициты характеризуются приобретенным дефектом иммунной системы, выражающимся в неспособности организма осуществлять реакции клеточного и/или гуморального иммунитета. Дефекты иммунной системы при вторичных иммунодефи-цитах могут возникать в различных звеньях: Т- и В-лимфоцитарном, макрофагальном, гра-нулоцитарном, комплементном. Общий механизм возникновения вторичных иммунодефицитов заключается в нарушении естественно существующих идиотип-антиидиотип-взаимо-действий между рецепторами клеток и циркулирующими иммуноглобулинами под влиянием различных стрессовых и патогенных агентов и воздействий.

312

В настоящее время еще не разработана классификация первичных и вторичных имму-нодефицитов, удовлетворяющая требованиям клиницистов. Существующая международная классификация болезней (10-е издание, 1992 г.) выделяет следующие основные группы первичных иммунодефицитных состояний:

иммунодефицит с преобладанием дефектов антител;

комбинированные иммунодефицитные состояния;

иммунодефицит в сочетании с другими значительными дефектами;

дефекты в системе комплемента.

Многие заболевания, химиотерапевтические, физические и другие методы лечения, иные воздействия вызывают изменения иммунореактивности. Вторичные иммунодефицита наиболее часто выявляются при инфекциях, СПИДе, тяжелых ожогах, уремии, злокачественных новообразованиях, при проведении иммуносупрессивной и лучевой терапии Учитывая особенности патогенеза и локализации основного дефекта в иммунной системе, Д.К. Новиков и В.И. Новикова (1994) предложили приведенную ниже классификацию им-мунодефицитов.

Классификация вторичных иммунодефицитов (основные группы):

Комбинированные иммунодефицита;

Т-клеточные дефициты;

Преимущественно В-клеточные дефициты;

Дефекты естественных киллеров;

Дефициты макрофагов и гранулоцитов;

Дефициты системы комплемента;

Дефициты системы тромбоцитов.

Изменение основных показателей иммунного статуса при различных заболеваниях, вызывающих вторичные иммунодефицита, представлено в табл. 7.37.

 

Таб л

и ц а 7.37. Характеристика вторичных иммунодефицитов

 

 

Индукторы

Показатели

бактериальные

 

неспецифические

лекарственные

 

инфекции

стресс

хронические заболевания

препараты, облучение

Абсолютное количество

Т, реже 4-

1

Т или 4-

1

лимфоцитов

 

 

 

 

Количество CD3

1

1

1

4-

Количество CD4

Тили 4-

1

Т или 1

4-

Количество CD8

т

т

Т

т

Количество CD20

Т

Т или 4-

Т или 4-

Т или 4-

Иммуноглобулины

Дисиммуно-

Дисиммуно-

Дисиммуно-

Дисиммуно-

 

глобулинемия

глобулинемия

глобулинемия

глобулинемия

Фагоцитоз

Т или 4-

т

Т или 4-

1

Изменения иммунореактивности, временно возникающие при различных воздействиях и заболеваниях и спонтанно исчезающие при устранении индуцирующих факторов, не являются иммунодефицитами. Их следует считать временной иммуномодуляцией. Однако граница между вторичными иммунодефицитами и временным нарушением иммунореактивности относительна и условна.

Опыт применения иммунологических методов в клинической практике позволяет сформулировать некоторые правила оценки иммунограмм клиницистом [Лебедев К.А., Поняки-на И.Д., 1990].

Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого пока зателя в отдельности.

Полноценный анализ иммунограммы можно проводить лишь в комплексе с оценкой клинической картины у данного больного.

313

Реальную информацию в иммунограмме несут сильные сдвиги показателей; слабые сдвиги лишь позволяют повысить уверенность в правильности сделанного заключения.

Анализ иммунограммы в динамике как в диагностическом, так и в прогностическом отношении всегда более информативен, чем однократно полученная иммунограмма.

В подавляющем большинстве случаев анализ иммунограммы дает возможность делать ориентировочные, а не безусловные выводы диагностического и прогностического характера.

Первостепенную практическую значимость в иммунограмме имеют соотношения различных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, а не их абсолютные значения.

Несоответствие сдвигов показателей иммунограммы клинической картине течения заболевания свидетельствует о тяжелом, неблагоприятном развитии процесса.

Для облегчения комплексной оценки иммунного статуса приводим алгоритмы оценки каждого звена иммунитета (схемы 7.1 — 7.5). При оценке клеточного звена иммунитета, помимо отношения Т-хелперы/Т-супрессоры (Тх/Тс), важное значение имеет отношение общего количества лейкоцитов в крови к общему количеству Т-лимфоцитов — лейкоцитарно-Т-лимфоцитарный индекс, который в норме составляет 4—7.

Несмотря на широко распространенное в настоящее время утверждение о том, что состояние иммунной системы может быть во многих случаях решающим фактором при развитии многообразной патологии у человека, до сих пор вопрос об оценке иммунного статуса остается дискутабельным. Подходы к оценке иммунного статуса можно разделить на 2 большие категории:

подходы с использованием универсального (одиночного) способа оценки;

подходы, связанные с рекомендацией различных наборов методов и тестов, наиболее полно отражающих состояние иммунной системы.

И те, и другие имеют свои плюсы и минусы. С одной стороны, первый тип подходов с определением универсального показателя состояния иммунной системы имеет несомненное преимущество, так как при этом отпадает необходимость конструирования сложных и порой громоздких схем для интерпретации получаемых результатов. Вместе с тем на основании интегрального универсального показателя можно выявить только грубые изменения в иммунной системе, тогда как пограничные состояния остаются за пределами его детекции. Второй тип подходов с определением многочисленных параметров иммунного статуса, наоборот, дает более полное представление о состоянии иммунной системы и выявляет тонкие механизмы ее поражения, однако общая интерпретация получаемых данных бывает весьма затруднительной, а порой и совсем неопределенной.

Предложенный в 1990 г. Л.В. Ковальчуком и А.Н. Чередеевым подход к оценке иммунной системы человека, базирующийся на патогенетическом принципе, получает свое дальнейшее развитие. Сущность этого подхода заключается в использовании методических приемов, позволяющих оценить основные стадии иммунного ответа — распознавания, активации, пролиферации и дифференцировки. Помимо традиционных тестов (первого уровня), в основу патогенетического принципа положены рекомендации оценивать наиболее важные свойства жизнеобеспечения иммунокомпетентных клеток, ориентируясь на основные этапы их дифференцировки. Для упорядочения основных процесов предложено оценивать способность клеток иммунной системы к активации, пролиферации, дифференциации и регуляции. Дальнейшие разработки в этой области подтвердили правильность указанных подходов к лабораторной диагностике состояния иммунной системы человека.

Оценка стадии распознавания антигена: изучение уровня Т-клеточного антиген-рас - познающего рецептора на лимфоцитах, процесса представления антигена, числа адгезивных молекул (интегрины, адгезины и др.) на клетках, смешанной культуры лимфоцитов, генного анализа аллотипов HLA, ТКР.

Оценка стадии активации лимфоцитов: фенотипирование маркеров активации лим фоцитов (CD25, CD23, CD 69, HLA-DR) при стимуляции ФГА, выявление вторичных мес- сенжеров (цАМФ, цГМФ, цАТФ), изучение отвечаемости клеток иммунной системы на ци- токины.

Оценка стадии пролиферации лимфоцитов: изучение ответа лимфоцитов на митогены, специфические антигены, факторы роста.

Оценка стадии дифференциации лимфоцитов (эффекторной функции): изучение про дукции иммуноглобулинов, цитотоксической функции Т-лимфоцитов, натуральных килле ров, продукции цитокинов.

314

 

Схема  7.1. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ КЛЕТОЧНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА

ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

 

Больные с затяжными, хроническими воспалительными

процессами бактериальной, вирусной, аутоиммунной

природы, состояния после тяжелых оперативных

вмешательств, ожогов

Симптомы иммунодефицита

 

V

 

Количество Т-лимфоцитов

Соотношение популяций лимфоцитов

 

 

 

Норма

Адекватный иммунный ответ

Тх/Тс 1,5-2,5

 

 

 

Снижено

Иммунодефицит

Тх/Тс <1,5

 

 

 

Повышено

Аутоаллергия

Тх/Тс >2,5

 

 

 

Функциональная активность в РТМЛ и РБТЛ

Лейкоцитарно- Т-лимфоцитарный индекс

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

у

Норма

Адекватный иммунный ответ

Повышено

Аутоаллергия

i

Снижено

Иммунодефицит

Первая степень иммунодефицита (адекватный иммунный ответ, период адаптации)

Вторая степень иммунодефицита (неадекватный иммунный ответ, пересмотр терапии)

Третья степень иммунодефицита (смена терапии, назначение иммуномодуляции)

 

5. Оценка регуляции иммунного ответа: оценка хелперных и супрессорных функций лимфоидных клеток, анализ функциональных свойств Т-хелперов 1-го и 2-го типов и продуцируемых ими цитокинов.

Главное достоинство патогенетического принципа обследования иммунной системы заключается в упорядочивании тестов, оценивающих состояние важных и взаимосвязанных функций иммунокомпетентных клеток. Выделение подобных этапов функционирования иммунных клеток открывает перед врачом новые подходы для понимания роли отдельных клеточных элементов иммунной системы человека при многих иммунных нарушениях.

315

Схема  7.2. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА

ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

 

Больные с затяжными, хроническими воспалительными

процессами бактериальной, вирусной, аутоиммунной

природы, состояния после тяжелых оперативных

вмешательств, ожогов

Симптомы иммунодефицита

 

1

 

Количество В-лимфоцитов

Соотношение популяций В-лимфоцитов (IgA, igG.lgM)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Норма

Снижено

Повышено

 

 

Адекватный иммунный ответ

 

  

 

 

 

 

 

 

Иммунодефицит

 

- — 

 

 

 

 

 

 

Аутоаллергия бактериальная инфекция

 

  

 

 

у

Сохранено

Нарушено

 

 

 

Количество иммуноглобулинов

Лейкоцитарный индекс интоксикации

 

 

 

Норма

Адекватный иммунный ответ

Норма (0,8-1,1)

 

 

 

Снижены

Хронизация воспалительного процесса

<0,8

 

 

 

Повышены IgM

Острая гнойная инфекция

 

 

 

Повышены IgG

Вторичная инфекция, реинфекция, период реконвалесценции первичной инфекции

 

 

 

Повышены IgA

Острая инфекция с вовлечением слизистых

оболочек (мочеполовой, желудочно-кишечный,

респираторный тракты)

 

 

 

Выраженная дисиммуноглобулинемия

Гаммапатии, миелома

Уровень ЦИК

Повышен

 

В настоящее время в литературе накоплен огромный фактический материал по механизмам активации, пролиферации и дифференцировке лимфоцитов [Чередеев А.Н., 1997]. Известны тонкие мембранные и внутриклеточные перестройки при этих процессах. Становится ясным, что врожденный или индуцированный разными факторами блок одного из названных ключевых этапов функционирования иммунокомпетентных клеток ведет к несостоятельности их полноценного функционирования. Данные последних лет свидетельствуют о качественно новой интерпретации тестов, применяемых для оценки иммунной системы, связанных с определением состояния активации лимфоцитов. Сегодня исследователи практически единодушны в том, что процесс активации иммунокомпетентных клеток в зависимости от ряда внешних и внутренних факторов может иметь по крайней мере два исключающих друг друга исхода, в связи с чем выдвигается концепция позитивных и негативных последствий активации.

316

Схема  7.3. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ СИСТЕМЫ ФАГОЦИТОЗА ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

Больные с затяжными, хроническими воспалительными процессами

бактериальной, вирусной, аутоиммунной природы, состояния после

тяжелых оперативных вмешательств, ожогов

i

Поглотительная способность фагоцитов

/

 

Количество активных фагоцитов, фагоцитарный показатель

Фагоцитарная емкость крови, фагоцитарное число

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V

Норма

Снижено

Повышено

Адекватный иммунный ответ

Иммунодефицит

Острая бактериальная инфекция

Т

Норма

Повышено

Снижено

 

 

Переваривающая способность фагоцитов (завершенность фагоцитоза, лКТ-тест)

Окислительная способность фагоцитов или бактерицидность (НСТ, ОМГ)

 

V

 

Сохранена

Адекватный иммунный ответ

Сохранена

 

i

 

Снижена

Иммунодефицит

Снижена

 

 

 

Аутоиммунитет

Усилена

 

После активации иммунокомпетентные клетки проходят типичный путь своего развития, т.е. начинают пролиферировать и после этого дифференцируются в зрелые клетки, обеспечивающие эффекторные функции иммунной системы (позитивный процесс). Или тот же самый стимул, направленный на ту же популяцию клеток, но осуществленный в других условиях, может привести к совершенно противоположному эффекту — к запрограммированной гибели активируемой клетки, т.е. к феномену апоптоза (негативный процесс). Эти процессы наиболее существенны для Т-лимфоцитов. Именно поэтому на сегодняшний день при оценке состояния активации лимфоцитов правомерным является определение типа активации, с которым имеет дело исследователь: позитивным или негативным. Данные факты и составляют суть методологического подхода при оценке процессов, связанных с активацией иммунокомпетентной клетки.

Позитивная активация лимфоцитов — сложный и многогранный процесс, реализуемый через биохимические события в мембране и в цитозоле клетки. На конечном этапе активации Т-лимфоцитов реализуются эффекторные функции: секреция цитокинов, цитотоксич-ность и др. Но прежде клетки проходят этап пролиферации, необходимый для накопления пула себе подобных клеток. Фазы активации, пролиферации и дифференцировки имеют свои особенности и могут быть оценены по следующим параметрам: повышение экспрессии CD25 антигенов и антигенов HLA-DR в ранней стадии активации, стимуляция роста активированных В-клеток в стадии пролиферации, индукция синтеза иммуноглобулинов (в частности, IgE) в стадии дифференцировки.

317

Схема   7.4.  АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ СИСТЕМЫ КОМПЛЕМЕНТА ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

 

Больные с затяжными, хроническими воспалительными процессами бактериальной, вирусной, аутоиммунной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

природы, состояния после тяжелых оперативных вмешательств, ожогов

 

Симптомы иммунодефицита

 

 

 

 

 

Уровень компонентов комплемента

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Уровень СЗ-компонента комплемента

 

Активность компонентов комплемента (по 50 % гемолизу)

 

 

 

 

 

 

i

 

 

 

 

 

 

Норма

 

Адекватный иммунный ответ

 

Сохранена

 

 

 

  

 

 

 

 

  

 

<.                ■ 

 

 

 

 

 

 

i

г

 

 

 

 

Снижен

 

Иммунодефицит

 

Снижена

 

 

 

  

 

 

 

 

  

 

 

  

 

 

 

 

  

 

 

f

 

 

  

 

 

 

  

 

 

 

 

Повышен

 

Острая бактериальная инфекция 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Уровень С4-компонента комплемента

 

Уровень Сlq-компонента комплемента

 

 

f

 

f

 

  

 

 

Норма

 

Адекватный иммунный ответ

 

Норма

  

 

 

 

 

 

 

  

 

  

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Повышен

 

Иммунодефицит

 

Снижен

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Снижен

  

 

Острая бактериальная инфекция 

 

Ч

Повышен

  

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

t

 

Уровень ЦИК

 

Повышен

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В противовес классическим путям позитивной активации зрелые Т-клетки, стимулированные через Т-клеточные рецепторы, могут подвергнуться и клеточной гибели (негативная активация), при которой решающую роль играет взаимодействие пары рецептор-лиганд Fas/FasL. Активированные Т-лимфоциты экспрессируют как тот, так и другой рецептор и становятся чувствительными к клеточной гибели, являющейся следствием связывания Fas-рецептора. Такие клетки могут поставлять сигналы бедствия от одной клетки другой — процесс, получивший название «братоубийство». Поэтому наряду с методами, характеризующими процессы позитивной активации, назрела необходимость определения маркеров, по которым можно количественно охарактеризовать число клеток «самоубийц», подвергающихся апоптозу. Одними из таких маркеров являются антиген Fas (CD95, АПО-1) и лиганд FasL. Fas относится к рецепторам фактора некроза опухолей. Он проводит апоптотический сигнал внутрь клетки. События апоптоза реализуются после соединения Fas-антигена с FasL-лигандом (антителом). У клеток, подвергающихся апоптозу, происходят изменения в характере гликозилирования белков поверхностных мембран. Одним из маркеров таких изменений считается появление Lewis Y-антигена, который обнаруживается иммуногистохимическими методами. Как в нормальных, так и в опухолевых клетках показана хорошая корреляция между степенью апоптоза и величиной экспрессии антигена Lewis Y.

318

Схема   7.5. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ ИММУНОДЕФИЦИТАХ

Больные с затяжными, хроническими воспалительными процессами

бактериальной, вирусной, аутоиммунной природы, состояния после

тяжелых оперативных вмешательств, ожогов

J

Уровень цитокинов

V

 

Уровень IL-4, IL-10

Уровень IL-2, IL-12, гамма-интерферона

 

V

 

Норма

Адекватный иммунный ответ

Норма

 

У

 

Снижен

Активность клеточного иммунного ответа

Повышен

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Активность гуморального иммунного ответа

Активность атопического иммунного ответа

Уровень IL-5, IL-8

Уровень IL-6,  TNF-α

Повышен

Острая

бактериальная инфекция

Снижен

Иммунодефицит

 

Снижен

                >

Острая бактериальная инфекция

 

 

 

Повышен

                >

Хронизация воспалительного процесса

 

Идентификация этих маркеров играет важную роль для заключения о направленности развития клеток иммунной системы, механизмах и течении иммунопатологии человека. Например, многие приобретенные иммунодефициты могут быть связаны с эффектом негативной активации. Повышенный апоптоз Т-Лимфоцитов рассматривается как один из ключевых механизмов иммунодефицита при ВИЧ-инфекции. Существует также концепция интер-лейкинзависимых иммунодефицитов, согласно которой в основе этих дефицитов лежат нарушения механизмов регуляции клеточной активации и пролиферации в зависимости от продукции и рецепции цитокинов IL-1, IL-2. Экспериментальное обоснование получает и предположение о том, что в основе многих лимфопролиферативных и аутоиммунных заболеваний лежит процесс нарушения клеточного апоптоза по типу блока негативных процессов активации, в результате чего возникает неудержимая клеточная пролиферация, в том числе и «запрещенных» клонов лимфоцитов.

Таким образом, патогенетический подход к оценке иммунного статуса позволяет по-новому осмыслить природу возникновения иммунопатологии. Распространенное утверждение о том, что иммунодефициты — это заболевания, связанные с недостаточностью функционирования иммунной системы, а аутоиммунные заболевания — патология с гиперфункцией иммунной системы, на сегодняшний день может оказаться лишь поверхностным. На самом деле, и иммунодефицитные, и аутоиммунные заболевания являются по своей сути процессами чрезмерной активации иммунокомпетентных клеток, однако при иммунодефицитах их активация заканчивается гибелью, а при аутоиммунных дефицитах — активация приводит к накоплению аутореактивных клонов. Поэтому оценка иммунного статуса должна включать максимальный перечень тестов и показателей, характеризующих основные этапы активации, пролиферации и дифференцировки лимфоцитов, системы комплемента и фагоцитоза.

319



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: