Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1397

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Аутоиммунными принято считать те заболевания, в основе которых лежит иммунная реакция на собственные (аутологичные) антигены тканей и органов. Находящиеся в норме в небольшом количестве естественные аутоантитела, обычно IgM-класса, не вызывают патологических процессов, а стимулируют регенерацию тканей. Для иммунной аутоагрессии необходимо не только увеличение их количества, но и качественные изменения — усиление антигенной специфичности, повышение авидности и т.д. Эти антитела, по-видимому, синтезируются CD5 В-лимфоцитами.

Заболевание является аутоиммунным, когда в основе его этиологии лежат нарушения иммунологической реактивности, проявляющиеся замедленными и немедленными реакциями, направленными против собственных антигенов.

333

Таблица  7.48. Патогенетическая классификация аутоиммунных эндокринопатий

[Лукьянчиков B.C. и др., 1995]

 

Иммуноэндокринный синдром

Иммунопатологический механизм

 

А. Первичные аутоиммунные эндокринопатий с морфологическими последствиями аутоагрессии

 

Инсулинзависимый сахарный диабет

Аутоиммунный тиреоидит

Аддисонова болезнь

Идиопатический гипогонадизм

Гипоталамические и гипоталамо-гипофизарные синдромы

Аутоиммунный полиэндокринный синдром

Лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация островков Лангер-ганса (инсулит) с уменьшением числа р-клеток или с их полным исчезновением; циркулирующие аутоантитела к р-клеткам; циркулирующие иммунные комплексы

Лимфоидная и плазмоцитарная инфильтрация щитовидной железы с исходом в склерозирование; циркулирующие аутоантитела к тиреоидным антигенам; циркулирующие иммунные комплексы Аутоиммунная деструкция (склерозирование) коркового вещества надпочечников; циркулирующие аутоантитела к стероидсекретиру-юшим клеткам

Аутоиммунная деструкция (склерозирование) гонад; циркулирующие аутоантитела к стероидсекретирующим и гаметопродуцирую-щим клеткам

Аутоиммунная деструкция различных гипоталамических и адено-гипофизарных структур с парциальным или тотальным гипопиту-итаризмом

Аутоиммунная деструкция нескольких эндокринных и неэндо-крин-ных органов и тканей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Б. Первичные аутоиммунные эндокринопатий с функциональными нарушениями эндокринных желез

Диффузный токсический зоб Идиопатический гипотиреоз Идиопатический гипопаратиреоз

Некоторые формы вторичного сахарного диабета Спонтанно гипогликемические пароксизмы при вторичном сахарном диабете Вторичная аменорея

Циркулирующие тиреоидстимулирующие аутоантитела к ТТГ-ре-цепторам с гиперплазией и гиперфункцией щитофидной железы Циркулирующие аутоантитела к ТТГ-рецепторам с функциональной блокадой и атрофией тиреоцитов

Циркулирующие аутоантитела к ПТГ-рецелторам, блокирующие действие паратгормона

Циркулирующие аутоантитела к инсулиновым рецепторам, блокирующие действие инсулина

Циркулирующие аутоантитела к инсулиновым рецепторам с эпизодами спонтанного освобождения последних от связи с антителами на фоне реактивной гиперинсулинемии

Циркулирующие аутоантитела к ФСГ-рецепторам, блокирующие действие ФСГ

 

В. Вторичные обменио-эндокринные синдромы на фоне системной или реактивной иммунопатологии

 

Гиперкальциемия при плазмоци-томе

Гиперкальциемия при болезни Педжета и синдроме Бамберге-ра—Мари

Подострый тиреоидит с транзи-торным гипертиреозом Послеродовый аутоиммунный тиреоидит

Галакторея-аменорея при первичном гипотиреозе

Костнорезорбтивное и кальциймобилизующее действие медиаторов иммунных реакций

Дисфункция костных клеток, вызванная гуморальными субстанциями из поврежденных иммунокомпетентных клеток в очаге воспа-паления

Аутоиммунная деструкция тиреоцитов в результате индуцированного вирусом изменения их антигенной структуры Индуцированная беременностью аутоиммунная атака тиреоцитов по типу тиреоидита де Кервена

Аутоиммунная деструкция или блокада щитовидной железы с ре-ативной гиперсекрецией тиролиберина и пролактина

 

Можно выделить особый тип аутоиммунных реакций — антирецепторные, когда антитела блокируют или связывают клеточные рецепторы, что вызывает усиление или подавление функции клетки — тиреоидиты, заболевания поджелудочной железы.

Критерии аутоиммунных болезней были сформулированы в 1961 г. L. Witebsky. Они включают наличие аутоантител или сенсибилизированных лимфоцитов во всех случаях заболевания, хотя бы на некоторых его стадиях. В большом перечне болезней и синдромов меж-

334

дународной классификации болезней значительное место занимают состояния, при которых ведущим причинным фактором и первичным механизмом их развития являются иммуноге-нетические особенности больного и аутоиммунные нарушения. Выявление этих нарушений крайне важно с практической точки зрения — возможности их коррекции.

Наиболее раскрыты и изучены причины многих эндокринопатий, в основе которых лежат аутоиммунные процессы. Выявление в крови больного аутоантител при различных эн-докринопатиях существенным образом расширяет представление клинициста о патогенезе заболевания, позволяет еще в доклинической стадии заболевания проводить целенаправленную иммунокорригирующую терапию. О роли и значении аутоиммунных процессов в эндокринной патологии говорит приведенная выше классификация (см. табл. 7.48).

В патогенезе аутоиммунных эндокринопатий выделяют предрасполагающие, инициирующие и способствующие факторы. Появление аутоантител в крови больного является только следствием перечисленных причин. В клинической практике к эндокринопатиям, в патогенезе которых аутоимунные процессы играют важную роль, относятся заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, недостаточность надпочечников.

Рациональное использование определения аутоантител для диагностики аутоиммунных заболеваний представлено в табл. 7.49.

Таблица  7.49. Определение аутоантител для диагностики ревматических и аутоиммунных заболеваний

 

Заболевание

Вид антител

 

к кардиоли-пину

X ■о

I I

м

к Sm/RNP

Е

Si

к SS-A(Ro)

к SS-B(La)

ревматоидный фактор

к тиреогло-булину

к тиреоид-ной перок-сидазе

СКВ

KB беременных KB новорожденных Подострая кожная волчанка Синдром Шегрена Склеродермия Ревматоидный артрит Полимиозит/дерматомиозит Тиреоидит Хашимото Болезнь Грейвса АФС

+

 

;

 

 

+         +   +   +              +

+        +        +

 

 

!

Диагностика аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

В патогенезе большинства заболеваний щитовидной железы (диффузный токсический зоб, токсический узловой зоб, первичный гипотиреоз и др.) решающую роль играют аутоиммунные процессы, поэтому диагностика их требует определения антитиреоидных антител. В настоящее время в диагностике используют определение:

тиреоидмикросомальных аутоантител;

антител к тиреоглобулину;

аутоантител к тиреоидпероксидазе.

аутоантител к рецепторам щитовидной железы.

Тиреоидмикросомальные аутоантитела в сыворотке

У здоровых людей антитела не выявляются.

Определение антител к микросомальной фракции щитовидной железы используется для диагностики аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза, при  которых уровень антител в

335

крови повышается. Антитела к микросомам щитовидной железы образуют иммунные комплексы на поверхности клеток, активируют комплемент и цитотоксические лимфоциты, что приводит к разрушению клеток и формированию воспалительного процесса в щитовидной железе. Аутоантитела при тиреоидите являются органоспецифическими. Уровень их коррелирует с тяжестью воспалительного процесса и может быть использован в качестве прогностического признака. Под воздействием эффективной терапии титр антител снижается, но не восстанавливается до нормы из-за нарушения иммунорегуляции. При тиреоидите могут образовываться активирующие антитела, усиливающие функцию железы путем блокировки ти-реотропных рецепторов. Их фиксация на ТТГ-рецепторах вызывает клеточную активацию, выходящую из-под контроля, что приводит к гипертиреозу.

Тиреоидмикросомальные аутоантитела появляются при следующих заболеваниях: тиреоидите Хашимото, гипотиреозе, базедовой болезни, раке щитовидной железы, тиреотоксикозе, после хирургического лечения щитовидной железы, после приема препаратов радиоактивного йода, пернициозной анемии, синдроме Шмидта, коллагенозах.

Аутоантитела к тиреоглобулину в сыворотке

Уровень аутоантител к тиреоглобулину в сыворотке в норме — 0—51 МЕ/мл.

Аутоантитела к тиреоглобулину в сыворотке — это антитела к предшественнику гормонов щитовидной железы. Они связывают тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов и вызывая тем самым гипотиреоз.

Определение антител к тиреоглобулину проводится для оценки выраженности аутоиммунных реакций при заболеваниях щитовидной железы. Повышение их уровня выявляется в большинстве случаев тиреоидита Хашимото, болезни Грейвса и идиопатической микседемы. В оценке результатов исследования важное значение имеет так называемая «пограничная» линия, которая составляет 70 МЕ/мл и используется для того, чтобы отдифферинцировать больных с эутиреодным состоянием и больных с тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса. У больных тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса уровень антител к тиреоглобулину >70 МЕ/мл встречается у 85 % и 62 % больных соответственно. Специфичность этой границы для этих заболеваний составляет 97 % [Gerchard W., Keller H., 1986].

Антитела к тиреоглобулину обнаруживаются у больных раком щитовидной железы при наличии регионарных метастазов.

Аутоантитела к тиреоидпероксидазе в сыворотке

Уровень аутоантител к тиреоидпероксидазе в сыворотке в норме — 0—18,0 МЕ/мл.

Тироидпероксидаза — гликопротеид — фермент, прочно связан с гранулярной эндо-плазматической сетью эпителиальных клеток фолликулов щитовидной железы. Она осуществляет окисление йодидов в фолликулах до «активного» йода и йодирование тирозина. В ходе дальнейшего окисления пероксидазой происходит сопряжение моно- и дийодтирози-нов с образованием различных йодтиронинов, из которых в количественном отношении преобладает тетрайодтиронин (Т4).

Определение уровня аутоантител к тиреоидпероксидазе используется как маркер заболеваний щитовидной железы, вызванных аутоиммунными процессами. Уровень антител в крови всегда повышен при тиреоидите Хашимото, болезни Грейвса и идиопатической мик-седеме. Определение уровня аутоантител к тиреоидпероксидазе в сыворотке крови может быть использовано как показатель риска развития послеродового тиреоидита.

При тиреоидите Хашимото в результате разрушения аутоантителами тиреоидпероксида-зы в фолликулах щитовидной железы нарушается обмен йода (его окисление до «активного» йода), что приводит к низкому содержанию йода в тиреоглобулине. Функция щитовидной железы снижается в основном за счет снижения секреции Т4.

При оценке полученных результатов исследования необходимо учитывать так называемую «пограничную» линию, которая составляет 18 МЕ/мл и используется для того, чтобы отдифференцировать больных с эутиреоидным состоянием и больных с тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса. У больных тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса уровень антител к тиреоидпероксидазе >18 МЕ/мл встречается у 98 % и 83 % больных соответственно. Специфичность этой границы для этих заболеваний составляет 98 % [Gerchard W., Keller H., 1986].

336

Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в сыворотке

Уровень аутоантител к ТТГ-рецепторам в сыворотке в норме составляет до 11 ЕД/л.

Рецепторы тиреотропного гормона — мембранные структуры тиреоцитов (и, возможно, клеток других органов и тканей). Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечивают реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считается появление в крови больных особых иммуноглобулинов — аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса является прогностическим предвестником рецидива заболевания (чувствительность 85 % и специфичность 80 %). Фетоплацентарный перенос этих антител является одной из причин врожденного гипертиреоза у новорожденных, если мать страдает болезнью Грейвса. Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у больных с зобом Хашимото, при подостром тиреоидите [Ткачева Г.А. и др., 1983]. Уровень аутоантител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Диагностика аутоиммунных повреждений поджелудочной железы

В настоящее время инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) рассматривается как аутоиммунное заболевание с деструкцией р-клеток островков поджелудочной железы, развивающееся под действием факторов окружающей среды при генетической предрасположенности. При ИЗСД в крови больного можно выявить различные виды антител: к цитоплазме и поверхности островковых клеток, карбоксипептидазе, проинсулину, белковым транспортерам глюкозы и др. К индукторам аутоиммунного процесса при ИЗСД относятся вирусы Коксаки В, эпидемического паротита, энцефаломиелита, краснухи и др. Для подтверждения аутоиммунного характера повреждения р-клеток поджелудочной железы в клинической практике наибольшее распространение получили методы определения аутоантител к антигенам островковых клеток. Помимо аутоантител к цитоплазме и поверхности островковых клеток, при ИЗСД обнаруживаются антинуклеарные антитела к односпираль-ной ДНК и двухспиральной ДНК у 87 и 48 % больных соответственно [Huang S.V. et al., 1981].

Аутоантитела к антигенам островковых клеток в сыворотке

Обнаружение аутоантител к антигенам островковых клеток имеет наибольшее прогностическое значение в развитии ИЗСД. Они появляются за 1—8 лет до клинической манифестации сахарного диабета. Их выявление позволяет клиницисту ставить диагноз преддиабета, подбирать диету и проводить иммунокорригирующую терапию. Проведение такой терапии играет чрезвычайно важную роль, так как клинические симптомы инсули-новой недостаточности в виде гипергликемии и связанные с ней жалобы возникают при поражении 80—90 % инсулинпродуцирующих р-клеток поджелудочной железы, и возможности проведения иммунокорригирующеи терапии в этот период заболевания ограничены. Высокий уровень аутоантител к антигенам островковых клеток в доклинический период и в начале клинического периода заболевания постепенно снижается в течение нескольких лет, вплоть до полного исчезновения. Применение в лечении ИЗСД иммунодепрес-сантов также приводит к снижению уровня аутоантител. В зависимости от иммунологических особенностей ИЗСД выделяют тип А1, при котором частота обнаружения аутоантител после развития клинической картины достигает 90 %, а через год снижается до 20 %, и тип В1, когда длительная персистенция аутоантител наблюдается за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов диабета и сохраняется длительное время.

 

22-5812

337

Антитела IgG к инсулину в сыворотке

Для выявления аутоантител класса IgG к инсулину в сыворотке используется иммуно-ферментный метод. Длительная инсулинотерапия обычно вызывает увеличение количества циркулирующих антител к вводимому препарату инсулина у больных ИЗСД. Антитела к инсулину в крови больных являются причиной инсулинорезистентности, которая зависит от количества и концентрации антител. У большинства больных высокий уровень антител к гормону оказывает существенное влияние на фармакокинетику вводимого инсулина. Уровень выявляемых в крови антител к инсулину является важным диагностическим параметром, позволяющим лечащему врачу проводить коррекцию инсулинотерапии и целенаправленное иммуносупрессивное лечение. Антитела к инсулину могут обнаруживаться в крови больных, леченных не только инсулином, но и пероральными антидиабетическими препаратами группы сульфонилмочевины, в частности букарбаном, глибенкламидом [Халилова И.С. и др., 1993].

Титр антител к инсулину может быть повышен у больных с впервые выявленным сахарным диабетом (т.е. не леченных инсулином). Это связано с гиперинсулинемией в начальной стадии заболевания и реакцией иммунной системы. Поэтому определение антител к инсулину может быть использовано для диагностики начальных стадий диабета, его дебюта, стертых и атипичных форм.

Диагностика аутоиммунных повреждений надпочечников

В случае идиопатической формы болезни Аддисона очень важным является обнаружение надпочечниковых аутоантител. Выявление аутоантител даже при нормальном уровне кортизола, альдостерона и повышенном АКТГ в крови свидетельствует о скрытой надпочеч-никовой недостаточности. Своевременное обнаружение надпочечниковых аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников. При аутоиммунном генезе болезнь Аддисона часто сочетается с симптомами других заболеваний аутоиммунного генеза, таких как аутоиммунный гипотиреоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет, гипофункция яичников, заболевания желудочно-кишечного тракта. Возможны случаи развития надпочечниковой недостаточности при наличии антител к рецепторам АКТГ.

Антитела к надпочечникам в сыворотке

Антитела к надпочечникам направлены против микросомальных структур клеток коры надпочечников. Они принадлежат к иммуноглобулинам класса М, обладают органоспецифич-ностью и чаще встречаются у женщин. Определение антител в сыворотке используется для установления патогенетических механизмов развития первичной атрофии надпочечников. Антитела выявляются у 40—50 % больных болезнью Аддисона [Тиц Н., 1997]. С течением времени уровень антител при болезни Аддисона может изменяться, т.е. они могут исчезать.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: