Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1389

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА

В диагностике сифилиса наиболее распространены серологические методы, позволяющие обнаруживать иммунные сдвиги (появление противосифилитических антител) в организме больного в ответ на размножение в нем возбудителя болезни. Характер выявляемых у больных противосифилитических антител обусловлен особенностями антигенного строения бледной трепонемы. Наиболее изучены следующие антигены [Родионов А.Н., 1997]:

протеиновые  антигены  бледной  трепонемы,   имеющие   в  своем  составе  фракцию, общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезиру ются групповые антитела. Кроме того, имеется фракция, специфичная только для па тогенных трепонем. Протеиновые антигены бледной трепонемы высокоиммуногенны, антитела против них появляются в организме больного в конце инкубационного пе риода или в течение первой недели после возникновения твердого шанкра;

антигены полисахаридной природы. Они малоиммуногенны, так как антитела против них не достигают значительных титров; роль этих антител в серодиагностике сифилиса незначительна;

липидные антигены, антитела к которым в организме больного образуются примерно на 5—6-й неделе после заражения.

349

Возникновение противосифилитических антител при заболевании происходит в соответствии с общими закономерностями иммунного ответа: вначале вырабатываются антитела IgM, по мере развития болезни начинает преобладать синтез IgG. Антитела IgM появляются на 2—4-й неделе после заражения и исчезают у нелеченных больных примерно через 18 мес; при лечении раннего сифилиса — через 3—6 мес; позднего — через 1 год. Антитела IgG появляются обычно на 4-й неделе после заражения и достигают более высоких титров, чем IgM. Они могут длительно сохраняться даже после клинического излечения больного.

Сифилитические антитела могут быть неспецифическими (реагины) и специфическими (противотрепонемными). Реагины направлены против липидных антигенов бледной трепо-немы и против аутоантигенов, возникающих вследствие деструкции клеток больного. Уровень реагинов может повышаться при различных физиологических и патологических состояниях, поэтому такие реагины могут стать причиной ложноположительных серологических реакций на сифилис. Специфические антитрепонемные антитела направлены против бледной трепонемы.

Серологические реакции в зависимости от выявляемых ими антител подразделяются на три группы.

I. Липидные (реагиновые) реакции:

микрореакция преципитации (МР) с липидными антигенами — с плазмой крови и инактивированной сыворотки крови — экспресс-метод диагностики (МР, VDRL, CMF, RPR и др.);

реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами — реакция Вассермана, качественная и количественная методика постановки, термостатная и на холоде;

осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса— Витебского и др.).

II. Групповые трепонемные реакции:

РСК с протеиновым антигеном Рейтера;

реакция иммунофлюоресценции (РИФ);

реакция иммунного прилипания (РИП).

III. Видоспецифические протеиновые трепонемные реакции:

реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ);

РИФ-Абс и ее варианты (IgM-FTA-ABS, 19S- IgM-FTA-ABS и др.);

реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем (РИГА).

Многообразие серологических реакций для диагностики сифилиса приводит к ненужным затруднениям. В целях упорядочения применения серологических реакций для диагностики сифилиса была разработана «Инструкция по постановке серологических реакций на сифилис».

Перечень используемых методов диагностики сифилиса в каждой конкретной лаборатории зависит от задач, стоящих перед лабораторией, и ее материальных возможностей. В состав комплекса серологических реакций, предназначенного для диагностики сифилиса, инструкцией предусмотрено применение РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами и МР. Помимо перечисленных методов, в последние годы большое значение придается использованию иммуноферментного метода (ИФА), который характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В зависимости от задач, стоящих перед клиницистом, все методы диагностики сифилиса можно разделить на 4 группы:

отборочные, поисковые методы — МР;

диагностические (подтверждающие диагноз) — РСК с кардиолипиновым и трепонем ным антигенами, ИФА, РИФ;

реакции, применяемые для контроля терапии, — РСК с кардиолипиновым и трепо немным антигенами, РИГА с трепонемным антигеном, ИФА;

реакции экспертизы — в случае расхождения серологических реакций с антигеном применяют РИТ или ИФА.

Комплекс серологических реакций применяют для диагностики всех форм сифилиса, контроля за эффективностью лечения, обследования лиц с клиническим и анамнестическим

350

подозрением на сифилис, а также при профилактическом обследовании на сифилис больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, включая лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.

Из специфических реакций на сифилис наиболее широкое применение нашли реакции РИТ и РИФ. Они необходимы для диагностики скрытых и поздних форм сифилиса, распознавания ложноположительных результатов РСК и МР, особенно у беременных и соматических больных, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на данную инфекцию, установления ретроспективного диагноза заболевания, а также для оценки эффективности лечения. Но главным показанием к постановке РИТ являются положительные результаты при использовании РСК и МР у лиц без клинических и анамнестических признаков сифилиса, в то время как при диагностике первичного серонегативного сифилиса лучшим тестом является РИФ. Отсутствие специфических антител в сыворотке крови или обнаружение их в низких титрах возможно и при других формах сифилиса, главным образом в поздней стадии заболевания, в связи с чем параллельная постановка нескольких специфических серологических тестов повышает возможность выявления больных сифилисом. Диагноз скрытого сифилиса требует обязательного подтверждения положительными специфическими серологическими реакциями.

Для диагностики сифилиса, распознавания ложноположительных результатов РСК и МР, особенно у беременных и соматических больных, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис допускается замена РИФ и РИТ реакциями ИФА и РИГА (приказ МЗ РФ № 286 от 1993 г.).

В табл. 8.1 и 8.2 представлены результаты серодиагностики сифилиса различными методами, используемыми в лабораториях [Ткачев В.К., 1996]. На рис. 8.1 отражены появление классов антител в крови на различных стадиях сифилиса и способность различных скринин-говых тестов дифференцировать стадии инфекции.

Таблица 8.1. Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса,

с результатами РИФ

 

Методы

РИФ

РНГА

МР

РСК

ИФА

Совпадение с РИФ, %

100

89

77

85

94

Таблица 8.2. Совпадение результатов, полученных разными методами серодиагностики сифилиса,

с результатами РИФ + РНГА

 

Методы

РИФ + РНГА

МР

РСК

ИФА

Совпадение с РИФ + РНГА, %

100

83

86

98

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном на сифилис

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (МР) на сифилис в норме отрицательная.

МР позволяет выявить антитела к кардиолипиновому антигену бледной спирохеты. МР при изолированном применении является не диагностическим, а отборочным тестом, в связи с чем на основании ее позитивности диагноз сифилиса не устанавливают, а пациенту проводят диагностические тесты (РСК, ИФА). С помощью МР обследуют лиц, подлежащих периодическим медицинским осмотрам на венерические болезни, больных соматическими заболеваниями и др.

Существует несколько вариантов микрореакций — VDRL, CMF, RPR и др., отличающихся друг от друга в основном применяемым антигеном

351

Реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным

антигенами

Реакция Вассермана с кардиолипиновым и трепонемным антигенами в норме отрицательная.

Реакцию Вассермана (РВ) применяют для диагностики всех форм сифилиса, контроля за эффективностью лечения, обследования лиц, имевших половой контакт с больным сифилисом, лиц с клиническим и анамнестическим подозрением на сифилис, а также при профилактическом обследовании на сифилис больных психиатрических и неврологических стационаров, доноров и беременных, в том числе лиц, направляемых на искусственное прерывание беременности.

При первичном сифилисе РВ в большинстве случаев не имеет большого диагностического значения, так как распознавание заболевания, как правило, проводят на основании клинических данных и исследования на бледную спирохету. Однако при выявлении подживших язв неясной этиологии, когда в большинстве случаев бледную спирохету найти не удается, РВ имеет большое значение. Степень выраженности гемолиза в РВ оценивают плюсами: полное отсутствие гемолиза — 4+ (РВ резкоположительная), едва начавшийся гемолиз — 3+ (РВ положительная), значительный гемолиз — 2+ (РВ слабоположительная), полный гемолиз — РВ отрицательная.

Если данные РВ в первичном периоде заболевания сифилисом менее важны для диагностики, то для установления длительности срока лечения и сроков наблюдения они имеют исключительно важное значение. В первые 15—17 дней после появления твердого шанкра РВ обычно отрицательная. В дальнейшем она переходит в положительную, причем процент положительных результатов возрастает с увеличением срока, прошедшего с начала появления шанкра до момента повторного исследования крови. В первые 5—6 нед заболевания РВ положительна в 0,25 %, на 7—8-й неделе — в 75—80 %, а на 9—10-й неделе — в 100 % случаев [Овчинников Н.М. и др., 1987]. Деление первичного сифилиса на серонегативный (РВ отрицательная) и серопозитивный (РВ положительная) имеет большое значение для определения длительности лечения. Если больных, начавших лечение при первичном серонегативном сифилисе, снимают с учета после полноценного лечения и годичного диспансерного наблюдения, в течение которых в первые 6 мес РВ назначают ежемесячно, а затем один раз в квартал, то при первично серопозитивном сифилисе больных снимают с учета только после полноценного лечения и 3 лет последующего наблюдения. РВ назначают один раз в месяц до полной негативации РВ, до окончания второго года — один раз в квартал, в течение третьего года — один раз в 6 месяцев.

При вторичном сифилисе РВ положительна почти в 100 % случаев. Отрицательные результаты РВ при свежем нелеченном вторичном сифилисе наблюдаются очень редко. При вторичном рецидивном сифилисе РВ положительна в 98—100 % случаев. Следует отметить, что у истощенных лиц при так называемом злокачественном сифилисе и моносимптомных проявлениях вторичного рецидивного сифилиса РВ может быть отрицательной.

При третичном сифилисе РВ положительна у 70—75 % больных [Овчинников Н.М. и др., 1987].

Наибольшее значение РВ имеет при скрытом сифилисе, так как какие-либо наружные проявления сифилиса в это время отсутствуют. В скрытом периоде сифилиса РВ бывает положительной в 40—96 % случаев в зависимости от длительности заболевания, интенсивности предшествующей терапии и т.д. Диагностическое значение имеют только положительные результаты реакции, отрицательные же роли не играют. Необходимо помнить, что в последние годы наблюдается рост заболеваемости скрытым сифилисом во всех странах.

Большое значение проведение РВ имеет при сифилисе нервной системы. При этих заболеваниях необходимо проводить РВ не только с сывороткой крови, но и с цереброспинальной жидкостью и выполнять полное ее исследование. Сопоставление результатов РВ с сывороткой крови и цереброспинальной жидкостью может дать ценную информацию для дифференциальной диагностики. Так, при сифилисе головного мозга РВ с сывороткой крови положительна в 60—70 %, а с цереброспинальной жидкостью — примерно в 10 %, при прогрессивном параличе она положительна в обоих случаях почти в 100 % исследований.

При врожденном сифилисе РВ бывает положительной почти у 100 % детей с проявлениями раннего врожденного сифилиса и у 70—80 % — при позднем врожденном сифилисе.

352

IgM ИФА

 

 

MP с кардиолипиновым антигеном

ИФА и РНГА с трепонемным антигеном

 

 

о

1

IgG и IgM ИФА

 

1. антитрепонемный IgM; 2. антитрепонемный IgG; 3. антилипоидальные антитела.

Рис. 8.1. Появление классов антител на различных стадиях сифилиса и способность различных скрининговых тестов дифференцировать стадии инфекции

Под влиянием лечения выраженность положительной РВ начинает быстро снижаться. Особенно наглядно эти изменения видны при оценке эффективности лечения с помощью метода ИФА, который позволяет количественно оценивать результаты исследований. Встречаются больные, у которых, несмотря на полноценное лечение, РВ остается резко положительной и после лечения. В таких случаях говорят о серорезистентном сифилисе.

Положительные результаты РВ на сифилис у лиц, не страдающих этим заболеванием, называют ложноположительными. Частота ложноположительных результатов у здоровых лиц составляет 0,2—0,25 %. Если процент неспецифических ложноположительных результатов РВ у здоровых очень мал, то при некоторых заболеваниях он может быть высоким. Все неспецифические результаты серологических реакций можно разделить на следующие основные группы.

Заболевания,   обусловленные   наличием   общих   антигенов   у   сходных   возбудите лей: возвратный тиф, фрамбезия, беджель, пинта, трепонема полости рта, лепто- спиры.

Положительные реакции, обусловленные изменением липидного обмена и изменени ем в глобулинах сыворотки. К ним относятся положительные результаты у беремен ных, больных подагрой, нарушения липидного состава в результате отравления свин цом, фосфором, после приема натрия салицилата, дигиталиса и др. В число этих реакций следует включить и положительные реакции при некоторых инфекционных заболеваниях (сыпной тиф, малярия, пневмония, лепра, эндокардит, коллагенозы, инфаркт миокарда, сотрясение мозга, онкологические заболевания, цирроз печени и др.).

Кроме качественной оценки РВ, имеется метод ее количественной постановки с различными разведениями сыворотки крови (1:10, 1:20, 1:80, 1:160, 1:320). Титр реагинов определяется максимальным разведением, еще дающим резко положительный результат (4+). Количественная постановка РВ имеет значение в диагностике некоторых форм сифилиса и при контроле за эффективностью терапии.

 

23-5812

353

Иммуноферментный метод диагностики сифилиса

Антитела класса IgM в сыворотке в норме не определяются.

Из всех серологических методов диагностики сифилиса метод ИФА является наиболее чувствительным (свыше 95 %) и специфичным (100 %). При его использовании выявляются антитела классов IgM и IgG. Антитела класса IgM имеют важное значение для диагностики первичного, вторичного и врожденного сифилиса. Выявление антител к иммуноглобулинам класса М говорит о наличии у больного первичного, вторичного или врожденного сифилиса (см. рис. 8.1). Антитела класса IgM выявляются в сыворотке крови со 2-й недели после заражения. В процессе лечения уровень антител класса IgM у больного снижается. По его уровню можно следить за эффективностью проводимого лечения. После успешного лечения уровень антител класса IgM снижается до отрицательных результатов. Антитела класса IgG появляются в острый период заболевания и могут сохраняться у вылечившихся пациентов до 20 лет и более. При использовании метода ИФА сифилис диагностируется в более ранние сроки, чем при использовании РВ. Согласно приказу Минздравмедпрома РФ № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» от 7 декабря 1993 г., в качестве специфического теста для подтверждения сифилиса вместо реакции иммобилизации бледных трепонем и РИФ рекомендуется использовать иммуноферментный анализ.

Метод ИФА применяют для диагностики сифилиса, дифференцирования ложнополо-жительных результатов, полученных в РВ, контроля за эффективностью лечения.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: