Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1282

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |


СОМАТОТРОПНАЯ ФУНКЦИЯ ГИПОФИЗА

СТГ — пептид, выделяемый передней долей гипофиза и состоящий из 191 аминокислоты. Суточная продукция СТГ составляет около 500 мкг. СТГ — это гормон, стимулирующий синтез белка, процессы митоза клеток и усиливающий липолиз. Период полувыведения СТГ у взрослых составляет 25 мин. Инактивация гормона в крови осуществляется гидролизом. По своему количеству в гипофизе СТГ является самым «обильным» гормоном, где его концентрация составляет 5—15 мг/г ткани. Концентрации других гормонов измеряют микрограммами. Главной функцией СТГ является стимуляция роста организма. СТГ стимулирует рост клеток как непосредственно, так и опосредованно, через инсулиноподобные факторы роста (ИПФР). И ПФР или соматомедины представляют собой полипептидные факторы роста, синтезируемые в печени и почках. Соматомедины оказывают анаболическое действие (повышают синтез белка) и стимулируют липолиз в жировой ткани. СТГ стимулирует синтез в печени ИПФР.

Секреция СТГ в норме происходит неравномерно — выбросами. В течение большей части суток уровень его в крови здоровых людей очень низок. За сутки происходит 5—9 дискретных выбросов гормона. Низкий исходный уровень секреции и пульсирующий характер выбросов значительно затрудняют оценку результатов определения уровня СТГ в крови. В таких случаях используют специальные провокационные тесты.

Основными нарушениями соматотропной функции гипофиза служат избыточная продукция СТГ и недостаточность СТГ. Гигантизм и акромегалия — нейроэндокринные заболевания, обусловленные хронической гиперпродукцией СТГ соматотрофами передней доли гипофиза. Избыточная продукция СТГ в период остеогенеза до закрытия эпифизов приводит к гигантизму. После закрытия эпифизов гиперсекреция СТГ служит причиной акромегалии. Гипофизарный гигантизм встречается редко, он возникает в молодом возрасте. Акромегалия появляется в основном в возрасте 30—50 лет у приблизительно 40—70 больных на 1 млн населения [Дедов И.И., 1995]. Гигантизм и акромегалия патогенетически очень близкие заболевания.

Развитие гипофизарного нанизма (карликовости) в подавляющем большинстве случаев связано с недостаточностью соматотропной функции передней доли гипофиза вплоть до ее выпадения. Нарушение продукции СТГ гипофизом обусловлено, как правило (около 70 % случаев), первичным поражением гипоталамуса [Chatellian P. et al., 1987]. Врожденные аплазия и гипоплазия гипофиза встречаются очень редко. Любые деструктивные изменения в ги-поталамо-гипофизарной области могут привести к остановке роста. Чаще всего они могут быть обусловлены краниофарингиомой, саркоидозом, токсоплазмозом и аневризмами сосудов головного мозга.

Известны формы нанизма, при которых образование и секреция СТГ не страдают, но гормон не обладает ростовой активностью или периферические ткани оказываются нечувствительными к СТГ. Это чаще всего генетические формы нанизма. У детей с синдромом Ла-рона имеются все признаки гипопитуитаризма, однако уровень СТГ в крови повышен на фоне сниженного уровня соматомедина С. Основной дефект обусловлен неспособностью СТГ стимулировать выработку соматомедина.

У многих больных гипопитуитаризмом не удается обнаружить видимого повреждения гипоталамуса или гипофиза, но функциональный дефект чаще всего локализуется в гипоталамусе. Может быть обнаружена недостаточность только одного СТГ или многих гормонов. В основе недостаточности СТГ у таких больных лежит врожденное отсутствие гена синтеза гормона.

Лабораторная диагностика этих нарушений включает выполнение следующих исследований:

определение содержания соматотропного гормона в сыворотке;

определение содержания соматомедина С в крови;

проведение физиологических проб:

исследование спонтанной суточной секреции СТГ;

регистрация пика СТГ;

проба с дозированной велоэргометрической нагрузкой;

•              проведение проб:

тест стимуляции СТГ инсулином;

тест стимуляции СТГ L-ДОФА;

тест стимуляции СТГ аргинином;

398

•              тест стимуляции СТГ клонидином; - тест угнетения СТГ глюкозой;

■ тест с соматотропин-рилизинг гормоном (СТРГ); тест с ТРГ;

•              тест с парлоделом.

Соматотропный гормон (СТГ) в сыворотке

Таблица 9.2. Содержание СТГ в сыворотке в норме

 

Возраст

Норма, нг/мл

Кровь из пуповины

10-50

Новорожденные

10-40

Дети

1-10

Взрослые:

 

мужчины

До 2,0

женщины

До 10,0

Старше 60 лет:

 

мужчины

0,4-10,0

женщины

1-14

Повышенное выделение СТГ отмечается при физической работе, во время глубокого сна. Продуцирование и секреция СТГ регулируется двумя пептидами гипоталамуса: сомато-либерином, который стимулирует продуцирование СТГ, и соматостатином, оказывающим обратное действие.

Суточный ритм секреции СТГ с пиками его концентрации выше 6 нг/мл через 1—3 ч после засыпания независимо от времени суток формируется к 3 мес после рождения. Среднесуточная концентрация СТГ повышается в период полового созревания, снижается после 60 лет; к этому же времени исчезают суточные ритмы. Половых различий в секреции СТГ нет. Спонтанная суточная секреция СТГ у детей в норме и при различных заболеваниях представлена на рис. 9.1.

По данным Martha и соавт. (1992), скорость секреции СТГ у детей:

от 3 мес до 10 лет — 13—20 мкг/кг за 24 ч;

11 — 15 лет — 32—61 мкг/кг за 24 ч;

16—18 лет — 11—24 мкг/кг за 24 ч.

Средняя амплитуда пиков содержания СТГ в крови от 7 до 23 нг/мл (11 — 15 нг/мл), частота — 1,3—4,5 (2—3) в час. Имеется положительная корреляция между скоростью роста детей и среднесуточной концентрацией СТГ.

Экскреция СТГ с мочой. Это исследование имеет преимущества по сравнению с определением суточного ритма пиков концентрации СТГ в крови, так как не требует частого забора крови у пациента. Экскреция СТГ с мочой у здоровых детей значительно превышает таковую у пациентов с дефицитом СТГ и идиопатической задержкой роста. Ночная экскреция СТГ с мочой тесно коррелирует с суточной экскрецией (табл. 9.3), в связи с чем целесообразно исследовать только утреннюю порцию мочи. Параллельно с определением СТГ в моче необходимо исследовать и уровень креатинина.

Таблица 9.3. Нормальная экскреция СТГ с мочой у детей

 

Возраст, годы

СТГ в моче, нг/г креатинина

 

ночная экскреция

суточная экскреция

1-8 9-18

7,5—42 (средняя 18) 6,7—39 (средняя 15)

10,2-30,1 (средняя 15,8) 9,3-29 (средняя 16,2)

399

10     12      14     16      18      20     22      24     2        4        6

Время суток

 

СТГ, нг/мл

20--

10--

 

2        4        6

Время суток

 

СТГ, нг/мл

20--

 

10

0 в      8

 

Ч

Ч             f-

Н             1-

10     12      14     16      18      20     22      24     2        4        6

Время суток

 

 

 

СТГ, нг/мл

II

г       8       10     12      14     16      18      20     22      24     2       4        6

Время суток

 

 

 

 

Рис. 9.1. Колебания содержания СТГ в крови у детей по K.S. Wikland, S. Roswerg (1983).

а — здоровые дети; б — полный дефицит СТГ; в — частичный дефицит СТГ; г — повышенная секреция СТГ при гигантизме.

 

Повышение содержания СТГ в сыворотке крови наблюдается главным образом при акромегалии и гигантизме (СТГ-продуцирующей аденоме гипофиза). Основным в лабораторной диагностике гигантизма и акромегалии является определение уровня СТГ в сыворотке крови натощак (среднее значение трехкратных определений в течение 2—3 дней). Уровень СТГ в крови больных повышается, достигая иногда 400 нг/мл (в 2—100 раз выше средней величины). При близких к нормальным уровням содержания СТГ в крови натощак, для подтверждения диагноза и установления фазы заболевания (активная или неактивная) необходимо исследовать суточный ритм секреции СТГ, а также провести ряд физиологических и фармакологических тестов. При большинстве болезней из-за недостаточности секреции СТГ суточный ритм колебаний содержания СТГ отсутствует. Для уточнения диагноза содержание СТГ в сыворотке исследуют с интервалом 1—2 мес. Важную информацию дает проба с ТРГ. В норме ТРГ не влияет на секрецию СТГ, однако у больных с акромегалией введение ТРГ в 90 % случаев существенно увеличивает содержание СТГ в крови. При акромегалии определение СТГ в сыворотке крови в динамике заболевания необходимо для оценки эффективности консервативной терапии и радикальности хирургического лечения. Медикаментозная терапия акромегалии считается адекватной в случае, если уровень СТГ не превышает 10,0 нг/мл.

Эффективная гамма- или протонотерапия приводит к нормализации концентрации СТГ в крови. Результат гамма-терапии оценивают не ранее чем через 2 мес, а протонотерапии — через 4 мес по окончании лечения. Радикально проведенная операция также способствует нормализации содержания СТГ в течение нескольких дней. Полноту удаления соматотропи-номы оценивают с помощью глюкозотолерантного теста с исследованием содержания СТГ в сыворотке крови натощак, а также через 1 и 2 ч после приема глюкозы. Снижение уровня СТГ в ходе теста до 2,5 нг/мл и ниже свидетельствует о радикально проведенной аденомэктомии.

Пониженное выделение СТГ в период роста вызывает карликовость. При гипофизарном нанизме секреция СТГ снижена, суточный ритм секреции отсутствует. Если в пробе, взятой натощак, содержание СТГ превышает 10 нг/мл, его недостаточность может быть исключена. При более низких показателях содержания СТГ в сыворотке крови необходима дополнительная лабораторная диагностика. Проводят различные диагностические пробы, поскольку нижняя граница нормы СТГ в крови близка к пределу чувствительности метода. При выявлении недостаточности СТГ функциональные и фармакологические пробы позволяют исследовать его гипофизарный резерв и установить место локализации дефекта.

Тесты на стимуляцию секреции СТГ (инсулиновый, аргининовый, тест с L-ДОФА) при гипопитуитаризме с поражением гипоталамо-гипофизарной области отрицательные, т.е. содержание СТГ в сыворотке крови в ходе проб не изменяется или незначительно возрастает, не достигая 10,0 нг/мл, уровень СТГ ниже 7—10 нг/мл после двух провокационных проб подтверждает диагноз его недостаточности. У больных с нанизмом Ларона базальный уровень СТГ повышен и все динамические тесты положительные, т.е. уровень СТГ в ходе пробы превышает 10,0 нг/мл или возрастет в несколько раз по сравнению с фоном.

Тесты с СТРГ, ТРГ и с другими тестами помогают установить локализацию поражения в гипоталамо-гипофизарной системе. Если имеется положительная реакция на СТРГ, ТРГ и отрицательная на инсулиновую гипогликемию, то можно предположить наличие очага поражения на уровне гипоталамуса. Отсутствие реакции на СТРГ, ТРГ и инсулиновую гипогликемию свидетельствует о первичном поражении гипофиза.

Уровень СТГ в крови может снижаться у детей с первичным гипотиреозом. Успешное лечение гипотиреоза приводит к нормализации уровня СТГ. Заболевания и состояния, при которых может изменяться содержание СТГ в крови, представлены в табл. 9.4.

Таблица 9.4. Состояния, влияющие на содержание СТГ в крови

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

Акромегалия и гигантизм

Гипофизарная карликовость

Голодание, стресс, алкоголизм

Гиперкортицизм

Хроническая почечная недостаточность

Тучность

Посттравматические и постоперационные состояния

Химио- и радиотерапия

Порфирия, гипергликемия

Оперативные вмешательства

Эктопическая продукция опухолями желудка, легких

Синдром Иценко—Кушинга

Гиперпитуитаризм

Факторы, вызывающие гипергликемию

Физическая нагрузка

Гипопитуитаризм

 

26-5812

401

Продолжение табл. 9.4

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

АКТГ, вазопрессин, эстрогены, норадреналин, дофамин, серотонин, клонидин, пропранолол, альфа-до-фа, бромкриптин, аргинин, инсулин, витамин РР, амфетамин

Анэнцефалия у плода Прием препаратов: прогестерон, глюкокорти-коиды, изопротеренол, метисегрит, фенотиа-зин, соматостатин, глюкоза

Соматомедин С (СМ) в сыворотке

Соматомедин С представляет собой одноцепочечный белок, состоящий из 67 аминокислот. В течение дня почти не наблюдается колебаний концентрации соматомедина С в крови. Его уровень повышается в течение первого года жизни, достигая наивысших значений у подростков; впоследствии имеет тенденцию к снижению до 50-летнего возраста. При беременности уровень соматомедина С в крови постепенно повышается по мере увеличения срока беременности. Причиной некоторых форм нарушения роста у детей служит дефицит инсулинзависимых факторов роста. Соматомедины стимулируют размножение клеток и их рост, связывая со специфическими рецепторами на плазматической мембране клеток-мишеней. Синтез ИПФР I (соматомедин С) регулируется главным образом уровнем СТГ, в то время как продуцирование печенью ИПФР II (соматомедин А) не зависит от уровня СТГ в крови. Содержание соматомедина С в сыворотке в норме представлено в табл. 9.5.

Таблица 9.5. Содержание соматомедина С в сыворотке в норме [Тиц У., 1997]

 

Возраст, годы

Пол

Величины, ЕД/мл

1-3

Мужской Женский

31-160 11-206

3-7

Мужской Женский

16-288 70-316

7-11

Мужской Женский

136-385 123-396

11-12

Мужской Женский

136-440 191-462

13-14

Мужской Женский

165-616

286-660

15-18

Мужской Женский

134-836 152-660

18-25

Мужской Женский

202-433 231-550

26-85

Мужской Женский

135-449

При акромегалии концентрация соматомедина С в крови постоянно увеличена, поэтому его содержание служит более достоверным критерием диагностики акромегалии, чем уровень СТГ. При акромегалии уровень соматомедина С может являться показателем тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения. Характерным для акромегалии признаком служит повышение уровня СМ в крови, эффективное лечение должно способствовать нормализации соматомедина С в крови [Бергман Р.Е., Воган В.К., 1994]. Наиболее важную информацию этот тест позволяет получать у больных с активной акромегалией и относительно низким базальным уровнем СТГ. Исследование соматомедина С имеет важное значение у больных с подозрением на акромегалию, у которых после введения глюкозы уровень СТГ снижается до нормы.

402

Таблица 9.6. Изменение содержания гормонов в крови и функциональных тестов при различных формах нарушения роста [Шабалов Н.П., 1996]

 

Клинический

синдром

СТГ

базальный

см

базальный

Суточный ритм

Тесте физической нагрузкой

Аргинин, инсулин, клофелин, L-ДОФА-тест

Тест

с глюкозой

СТРГ-тест

ТРГ-тест

Гигантизм (акромегалия)

t

t

Отсутствует

Парадоксальный

Парадоксальный

Отрицательный или с повышением СТГ

Резко положительный

Парадоксальный

Гипопитуитаризм: — гипоталамический

— гипофизарный

— биологически неактивный СТГ

— нанизм Ларона

4

4

То же

Отрицательный

Отрицательный

-

+

+

 

4

4

»   »

»

»

-

Отрицательный

Отрицательный

 

Т

4*

+

+

+

+

+

 

т

1**

+

+

+

-

+

+

Конституциальная задержка роста

Н, 4

Н,4

+

+

+

+

+

+

Заболевания почек

Н,4

4

+

+

+

Парадоксальный

+

+

Цирроз печени

Н

4

+

+

+

+

+

+

Гипотрофия

н,т

4

+

+

+

+

+

+

Нервная анорексия

н, т

4

+

+

+

+

+

+

Дефицит витамина D

н

4

+

+

+

+

+

+

Ожирение

4

Н

+

+

+

Парадоксальный

+

Может быть нарушен

Примордиальный нанизм

н

н

Парадоксаль ный

+

Парадоксальный

+

+

Обозначения:* — повышается после введения СТГ; ** — не повышается после введения СТГ; Н — норма.

В настоящее время в качестве показателя недостаточности СТГ используют определение концентрации соматомедина С в крови. У мальчиков с конституциональной задержкой роста уровень соматомедина С в крови ниже, чем у сверстников. При недостаточности СТГ уровень соматомедина С очень низкий. Всем детям, у которых уровень соматомедина С в крови снижен, могут быть проведены провокационные тесты высвобождения СТГ при отсутствии видимых причин для задержки роста. Дети, у которых уровень соматомедина С снижен, должны находиться под наблюдением. У детей с недостаточностью СТГ низкий уровень соматомедина С нормализуется при эффективном лечении.

Изменения содержания гормонов в крови и функциональных тестов при различных формах нарушения роста представлены в табл. 9.6.

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: