Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1389

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



Г л а в а 2 ЦИТОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цитохимическое исследование клеток крови и пунктатов костного мозга основано на способности некоторых веществ и ферментов, участвующих в клеточном метаболизме, вступать в реакцию с определенными красителями и давать специфическое окрашивание. Наличие или отсутствие в клетке исследуемого вещества, степень активности того или иного фермента позволяют сделать определенные диагностические выводы о принадлежности клеток к тому или иному ростку. Наиболее широкое применение цитохимические исследования клеток крови находят в гематологической практике, и прежде всего для дифференциации различных форм острого лейкоза.

Цитохимическая характеристика клеток крови и костного мозга в норме

Цитохимическая характеристика элементов гемопоэза может быть проведена начиная со стадии морфологически распознаваемых пролиферирующих клеток (эритробласта, миелоб-ласта, монобласта, лимфобласта). При этом, при описании химических и энзимо-химичес-ких особенностей этого и других классов кроветворных клеток, предпочтение должно быть отдано реакциям, которые могут иметь диагностическое или дифференциально-диагностическое значение.

Уже в первой морфологически распознаваемой клетке гранулопоэза — миелобласте обнаруживаются все цитохимические признаки, свойственные этому ряду. В цитоплазме мие-лобластов выявляется положительная реакция при определении активности пероксидазы и хлорацетатэстеразы. При проведении PAS-реакции наблюдается диффузное окрашивание цитоплазмы, а при окраске Суданом черным В — умеренная суданофилия. В этих же клетках отмечается активность кислой фосфатазы, при выявлении которой интенсивность диффузной окраски цитоплазмы колеблется от слабой до умеренной. Как и во всех пролиферирующих клетках гранулоцитарного ряда, в миелобластах не выявляется активность щелочной фосфатазы. Реакция при определении активности неспецифической эстеразы — слабо положительная, не ингибируется фторидом натрия.

Как правило, активность разных ферментных систем, содержание гликогена и липидов увеличиваются по мере созревания клеточных элементов гранулоцитопоэза.

Нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты отличаются по ряду цитохимических признаков. В нейтрофильных палочко- и сегментоядерных лейкоцитах гликоген выявляется в виде отдельных гранул вишневого цвета, выполняющих цитоплазму, или диффузной интенсивной окраски. В эозинофильных лейкоцитах гликоген располагается между специфическими гранулами, которые остаются неокрашенными. В базофильных гра-нулоцитах положительная PAS-реакция после предварительной обработки мазков амилазой сохраняется. Гранулы нейтрофильных лейкоцитов окрашиваются Суданом черным В в темно-серый или черный цвет. В зрелых эозинофильных гранулоцитах центральная часть су-данотрицательная, она окрашивается в желто-коричневый цвет, а периферия — суданополо-жительная. В эозинофильных миелоцитах, метамиелоцитах, палочко- и сегментоядерных лейкоцитах активность пероксидазы и кислой фосфатазы выше, чем в соответствующих нейтрофильных клетках, но зато совершенно не выявляется активность хлорацетатэстеразы и щелочной фосфатазы, которая в норме обнаруживается в 18—54 % зрелых нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и костного мозга. В базофильных лейкоцитах также не выявляется активность этих ферментов и пероксидазы. Нейтрофильные, эозинофильные и

57

базофильные гранулоциты проявляют слабую или умеренную эстеразную активность при использовании в качестве субстрата а-нафтилацетата и нафтол-АБ-ацетата.

В клетках мегакариоцитарного ряда с помощью PAS-реакции выявляются многочисленные гранулы, окрашенные в вишнево-фиолетовый цвет. Столь же выраженную реакцию дают и тромбоциты. Контрольный тест с амилазой указывает на то, что определяемое вещество является гликогеном. При окраске Суданом черным В липиды в мегакариоцитах не обнаруживаются. Реакции на пероксидазу, хлорацетатэстеразу и щелочную фосфатазу дают отрицательные результаты. Активность кислой фосфатазы, определяемая методом одновременного азосочетания, в клетках мегакариоцитарного ряда и тромбоцитах умеренная; она полностью подавляется при добавлении в инкубационную среду 0,05 М виннокислого калия-натрия. Приблизительно такой же уровень активности в мегакариоцитах неспецифической эс-теразы, чувствительной к действию натрия фторида.

Наиболее характерным признаком моноцитов, как и всех клеток системы мононуклеар-ных фагоцитов, отличающим их от клеток остальных ростков кроветворения, является высокая активность неспецифической эстеразы, которая эффективно ингибируется при добавлении в инкубационную среду натрия фторида в концентрации 1,5 мг/мл (0,03М). В то же время этот ингибитор не оказывает влияния на более слабую активность этого фермента в других кроветворных клетках. В моноцитах крови умеренная и выраженная активность кислой фосфатазы, которая ингибируется ионами тартрата (виннокислого калия-натрия). По своей значимости в идентификации клеток системы мононуклеарных фагоцитов методика определения активности кислой фосфатазы приближается к маркерной реакции на неспецифическую эстеразу. В большей части моноцитов периферической крови выявляют активность пероксидазы, уровень которой значительно ниже, чем в наиболее молодых клетках гранулоцитарного ряда. Для большей надежности можно использовать реакцию на выявление нафтол-АБ-О-хлорацетатэстеразы. При этом в молодых и незрелых клетках нейтрофиль-ного ряда всегда фиксируют окрашивание цитоплазмы разной степени, а в моноцитах реакция всегда отрицательная [Глузман Д.Ф., 1978]. В моноцитах также незначительное количество липидов и гликогена. По степени суданофилии моноциты значительно уступают клеткам гранулоцитарного ряда. При PAS-реакции в цитоплазме моноцитов наблюдают диффузное окрашивание или отложение мелких гранул по периферии клетки. Интенсивность окраски ниже, чем в зрелых гранулоцитах. Многие авторы указывают на выраженную цитохимическую гетерогенность этой группы клеток периферической крови [Глузман Д.Ф., 1978; Jansa, Papousek, 1971; Kaplow, 1975].

Лимфоциты — самые «бедные» в цитохимическом отношении клетки. Небольшая часть этих клеток содержит лишь выявляемые цитохимически гликоген (2—30 %), кислую фосфатазу и кислую а-нафтилацетатэстеразу. В них никогда не определяется активность пероксидазы и нет липидов. Вместе с тем положительная реакция на кислую фосфатазу и кислую а-нафтилацетатэстеразу и тип реакции на эти ферменты позволяют разграничить различные виды лимфоцитов.

При цитохимическом исследовании чаще пользуются полуколичественной оценкой результатов, используя принцип Астальди, основанный на выявлении различной степени интенсивности специфической окраски. В зависимости от нее исследуемые клетки делят на 4 группы: с отрицательной реакцией (-), слабоположительной (+), положительной (++) и резко положительной (+++). Для количественного выражения результатов подсчитывают 100 клеток определенного вида, дифференцируя их по степени интенсивности окраски, затем число клеток с одинаковой интенсивностью окраски суммируют и вычитают количество клеток без окраски, результат выражают в процентах. Например, при исследовании активности миелопероксидазы в нейтрофилах из 100 просмотренных клеток: в 2 — активность фермента не выявлена (—); в 3 — специфическая окраска была слабой (+); в 20 — более интенсивной (++) и в 75 — резко положительной (+++). Результат определения активности миелопероксидазы в нейтрофилах в таком случае составит: (3 + 20 + 75) — 2 = 98 %.

Результат можно выразить в виде среднего цитохимического коэффициента (СЦК) по L. Kaplow (1955). Для количественного выражения результатов подсчитывают 100 клеток определенного вида, дифференцируя их по степени интенсивности окраски, затем число клеток с одинаковой интенсивностью окраски умножают на соответствующее данной группе число плюсов, сумму этих произведений делят на 100, что и составляет СЦК. Например, при исследовании активности миелопероксидазы в нейтрофилах из 100 просмотренных клеток: в 2 активность фермента не выявлена (-); в 3 специфическая окраска была слабой (+); в 20 более интенсивной (++) и в 75 резко положительной (+++). СЦК для одной клетки в таком случае составит:

58

(2 ■ 0) + (3 • 1) + (20 • 2) + (75 • 3) : 100 = 2,68.

Нормы для всех цитохимических показателей клеток необходимо разрабатывать каждой лаборатории отдельно. Это обусловлено наличием различных реактивов и степенью их чистоты.

Активность миелопероксидазы

Активность миелопероксидазы выявляют в клетках гранулоцитарного ряда, нейтрофи-лах и эозинофилах, начиная с некоторых миелобластов до сегментоядерных клеток, в виде гранул, заполняющих цитоплазму (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Активность миелопероксидазы в норме [Меньшиков В.В., 1982]

 

Клетки

Активность, %

СЦК

Миелобласты

 

1,04-1,20

Миелоциты

 

1,72-1,84

Зрелые гранулоциты:

 

 

— костного мозга

90-95

2,0-2,8

— крови

96-100

2,14-2,92

Из них:

 

 

(+)

5-7

 

(++)

60-90

 

(+++)

3-16

 

Моноциты крови

83-88

 

Лимфоциты:

 

 

— костного мозга

0

0

— крови

0

0

В базофильных промиелоцитах и миелоцитах активность миелопероксидазы, как правило, высокая, но выражена слабее в метамиелоцитах и почти отрицательная в зрелых базофи-лах. Сравнительно слабую по интенсивности положительную реакцию наблюдают в различном проценте моноцитов в виде немногочисленных рассеянных гранул (табл. 2.2). Эритроциты, лимфоциты и мегакариоциты реагируют отрицательно.

Таблица 2.2. Активность миелопероксидазы при различных формах лейкозов в бластах

[Marmont A.M. et al., 1981]

 

FAB-классификация лейкозов

Миелопероксидазная активность

МО (острый недифференцированный лейкоз) Ml (острый миелобластный лейкоз без созревания) М2 (острый миелобластный лейкоз с созреванием) МЗ (острый промиелоцитарный лейкоз) М4 (острый миеломонобластный лейкоз) М5 (острый монобластный лейкоз) Мб (острый эритромиелоз) М7 (острый мегакариобластный лейкоз) Острый лимфобластный лейкоз

Отрицательная Положительная То же »   » »   » Может быть положительная Положительная Отрицательная То же

Определение активности миелопероксидазы дает возможность дифференцировать миелобласты и моноцитарные предшественники от лимфобластов, всегда отрицательных в этой реакции, тогда как миелобласты и монобласты содержат гранулы миелопероксидазы. В мие-лобластах могут присутствовать пероксидазоположительные палочки Ауэра. В комплексе с другими цитохимическими методами активность миелопероксидазы определяют для того, чтобы объективно установить происхождение недифференцируемых при обычном исследовании клеток при различных вариантах острого лейкоза (табл. 2.3).

59

Таблица 2.3. Активность миелопероксидазы в нейтрофильных клетках при различных заболеваниях

 

Высокая активность

Снижение активности

Нелеченый хронический миелолейкоз

Инфекционные лейкоцитозы

Острый миеломонобластный лейкоз

Болезнь Ходжкина

Острый эритромиелоз

Некоторые метастазирующие опухоли

Острый промиелоцитарный лейкоз

Инфаркт миокарда

 

Ревматизм, туберкулез

 

Острый монобластный лейкоз

 

Терминальная стадия хронического миелолейкоза

Активность щелочной фосфатазы

Щелочная фосфатаза содержится в 18—54 % зрелых нейтрофильных лейкоцитов. Лимфоциты, моноциты, эритроциты и тромбоциты почти всегда дают отрицательную активность фермента, иногда в отдельных тромбоцитах слабо положительная окраска, и единичные лимфоциты (меньше чем в 1 % случаев) дают слабое или умеренное окрашивание цитоплазмы. Активность щелочной фосфатазы в норме представлена в табл. 2.4.

Таблица  2.4. Активность щелочной фосфатазы в норме [Меньшиков В.В., 1982]

 

Клетки

СЦК

Зрелые гранулоциты:

 

— костного мозга

0,87-1,05

— крови

1,08-1,16

Миелобласты

0

Миелоциты

0

Лимфоциты:

 

— костного мозга

0

— крови

0

Моноциты крови

0

Щелочная фосфатаза относится к группе гидролитических ферментов с оптимумом действия при рН 9,6, осуществляя гидролиз однозамещенных эфиров ортофосфата.

Наибольшее клиническое значение исследование активности фермента имеет в дифференциальной диагностике миелопролиферативных заболеваний. Так, при эссенциальной по-лицитемии активность щелочной фосфатазы нейтрофилов повышена, а при симптоматическом эритроцитозе снижена. Однако нужно учитывать, что при симптоматическом эритроци-тозе, сочетающимся с воспалительным процессом, активность щелочной фосфатазы повышается. Важное значение изучение активности щелочной фосфатазы имеет в дифференциальной диагностике хронического миелолейкоза и лейкемоидных реакций, а также хронического миелолейкоза и миелофиброза. При лейкемоидных реакциях и миелофиброзе активность фермента повышена, а при типичном Ph-положительном хроническом миелолейкозе всегда снижена. Активность щелочной фосфатазы при различных заболеваниях представлена в табл. 2.5.

Таблица  2.5. Активность щелочной фосфатазы в сегментоядерных нейтрофилах крови

при различных заболеваниях

 

Высокая активность

Снижение активности

Терминальная стадия хронического миелолейкоза Властный криз при хроническом миелолейкозе

Хронический миелолейкоз Острый миелобластный лейкоз

60

Продолжение табл. 2.5

 

Высокая активность

Снижение активности

Миелофиброз

Эритромиелоз

Истинная полицитемия

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Лейкемоидные реакции

Сидеробластная анемия

Воспалительный лейкоцитоз

Вирусные инфекции

Болезнь Ходжкина в период обострения

Лучевая болезнь

Апластическая анемия

 

Карциноматоз

 

 

Обычно в нормальных пределах находятся показатели щелочной фосфатазы при всех вариантах неходжкинской лимфомы, хроническом миеломоноцитарном лейкозе и при большинстве анемий вследствие дефицита железа или гемолиза, но не при вторичных анемиях, наблюдаемых при лейкозах и болезни Ходжкина.

Активность кислой фосфатазы

Кислую фосфатазу обнаруживают во всех клетках крови; локализацию связывают с лизосомами цитоплазмы клеток. В зависимости от типа клеток и их физиологического состояния кислая фосфатаза участвует в процессах либо синтеза и клеточной дифференци-ровки, либо фагоцитоза, пиноцитоза и лизиса. По мере созревания клеток нейтрофильного и эозинофильного рядов активность кислой фосфатазы в них снижается. Зрелые нейтро-филы и эозинофилы либо обладают низкой ферментативной активностью, либо ее лишены. Высокая активность фермента характерна для Т-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов (табл. 2.6).

Таблица 2.6. Активность кислой фосфатазы в норме [Меньшиков В.В., 1982]

 

Клетки

СЦК

Зрелые гранулоциты: — костного мозга — крови

Миелобласты Миелоциты

Лимфоциты: — костного мозга — крови

0,66-0,90 0,83-0,89

0,37-0,47 0,89-0,95

1,22-1,30 1,35-1,41

Плазматические клетки дают интенсивную реакцию на кислую фосфатазу в области аппарата Гольджи и в перинуклеарной зоне. Эритробласты и ретикулоциты обладают ферментативной активностью, а эритроциты ее утрачивают. Тромбоциты и мегакариоциты дают сильноположительную реакцию на кислую фосфатазу, существенно не изменяющуюся при заболеваниях. Наибольшее клиническое значение активность фермента имеет в дифференциальной диагностике гемобластозов. Высокую активность кислой фосфатазы обнаруживают в опухолевых клетках при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе (гранулярное расположение в бластах), волосатоклеточном лейкозе, при М4- и М5-лейкозах (в монобластах), а также при активации клеточного иммунитета (вирусные инфекции, аллергия, аутоиммунные заболевания, опухоли). Активность кислой фосфатазы снижается при В-клеточном хроническом лимфолейкозе, В-лимфомах.

61

Активность альфа-нафтилацетатэстеразы

Альфа-нафтилацетатэстеразу, или неспецифическую эстеразу, обнаруживают почти во всех клетках миелоидного ряда начиная с миелобласта. Выявляют ферментативную активность в лимфоцитах и ядерных клетках красного ряда, особенно на ранних стадиях созревания. Самую интенсивную реакцию на альфа-нафтилацетатэстеразу дают моноциты и их предшественники, а также ретикулярные клетки. Активность фермента в норме представлена в табл. 2.7.

 

Таблица 2.7. Активность альфа-нафтилацетатэстеразы в норме [Меньшиков В.В., 1982]

Клетки

Активность, %

СЦК

Зрелые гранулоциты: — костного мозга — крови

8-12 12-14

0,33-0,39 0,42—0,46

Миелобласты

5-8

0,24-0,28

Миелоциты

12-14

0,42-0,46

Лимфоциты: — костного мозга — крови

23-25 17,6-18,4

0,71-0,93 0,59-0,69

Моноциты крови

30-45

0,94-0,96

Наибольшее клиническое значение активность фермента имеет в дифференциальной диагностике гемобластозов. Определение альфа-нафтилацетатэстеразы специфично для моноцитов и позволяет их идентифицировать. Кроме того, неспецифической эстеразой богаты бластные клетки при остром промиелоцитарном лейкозе. Альфа-нафтилацетатэстераза активна также в эритроидных, лимфатических клетках и мегакариоцитах.

Активность альфа-нафтилацетатэстеразы с фторидом натрия

Эстераза клеток моноцитарной линии легко подавляется фторидом натрия в концентрации 1,5 мг/мл. Этот феномен позволяет отличить моноциты, их предшественники и патологически измененные формы от сходных по морфологии клеток, обладающих активностью неспецифической эстеразы. Реакция на альфа-нафтилацетатэстеразу особенно ярко выражена у молодых клеток моноцитарного ряда. Она имеет важное диагностическое значение при остром монобластном лейкозе. Характерна следующая основная отличительная особенность: при остром монобластном лейкозе неспецифическая эстераза подавляется фторидом натрия, что позволяет отдифференцировать эту форму лейкоза от других форм, обладающих активностью неспецифической эстеразы.

Активность кислой альфа-нафтилацетатэстеразы

В цитоплазме лимфоцитов, по мнению большинства исследователей, в цитоплазме преимущественно Т-лимфоцитов, активность фермента выявляется в виде темно-красных гранул, в нейтрофилах и моноцитах — в виде диффузной окраски. СЦК лимфоцитов равен 0,53—0,61. Активность фермента увеличивается при удлинении времени инкубации при окраске мазков. Фермент локализуется главным образом в лизосомах цитоплазмы клеток и участвует в гидролизе алифатических эфиров.

Выявление кислой альфа-нафтилацетатэстеразы используют для ориентировочной идентификации Т-лимфоцитов и опухолевых пролифератов из этих клеток. Активность этого фермента зависит от зрелости клеток: самая высокая активность определяется в наиболее молодых Т-лимфоцитах. Продукт реакции — глобулярный в Т-клетках периферической крови и мелкогранулярный в Т-лимфоцитах лимфатических узлов. Мелкогранулярная реак-

62

ция на кислую альфа-нафтилацетатэстеразу свойственна также В- и О-лимфоцитам периферической крови. Изменения активности кислой альфа-нафтилацетатэстеразы при различных заболеваниях представлены в табл. 2.8.

Таблица 2.8. Активность кислой альфа-нафтнлацетатэстеразы при различных заболеваниях

 

Высокая активность

Снижение активности

Острый и хронический лимфолейкоз (Т-клеточный вариант) Различные варианты Т-клеточных пролиферации

Острый и хронический лимфолейкоз (В-клеточный вариант)

Активность нафтол-А8-ацетатэстеразы

Так же как и альфа-нафтилацетатэстераза, нафтол-АБ-ацетатэстераза локализуется главным образом в моноцитах крови. В клетках костного мозга фермент обнаружен в мегакарио-цитах, ретикулярных и плазматических клетках, а также незрелых гранулоцитах. Значительная активность фермента характерна для бластных клеток при остром монобластном лейкозе, остром промиелоцитарном лейкозе; при других формах острых миелолейкозов активность фермента в бластных клетках может не выявляться. Хотя в моноцитоидных клетках отмечается особенно интенсивная реакция, всем клеткам кроветворения свойственна положительная реакция. Поэтому определение нафтол-АБ-ацетатэстеразы имеет меньшее значение в дифференциальной диагностике острых лейкозов, чем определение альфа-нафтилацетатэстеразы.

Активность нафтол -AS - D -хлорацетатэстеразы

Активность фермента свойственна клеткам гранулоцитарного ряда. Миелобласты могут давать положительную реакцию. Продукт реакции выявляется в виде синих или фиолетовых гранул в цитоплазме сегментоядерных нейтрофилов; лимфоциты, моноциты и клетки эрит-роидного ростка фермента не содержат. В пунктатах костного мозга здоровых людей наибольшую активность фермента обнаруживают в промиелоцитах. По мере созревания грану-лоцитов активность нафтол-AS-D-хлорацетатэстеразы несколько снижается, но остается довольно высокой. Нормальные величины активности нафтол-АБ-О-хлорацетатэстеразы представлены в табл. 2.9, а в табл. 2.10 приведена сравнитетельная характеристика цитохимической активности клеток костного мозга.

Наибольшее клиническое значение определение активности фермента имеет в дифференциальной диагностике гранулоцитарного и моноцитарного компонентов при острых лейкозах.

Высокая активность фермента обнаруживается в бластных клетках при остром промиелоцитарном лейкозе, ничтожная — при остром монобластном лейкозе; при других формах острых лейкозов в бластных клетках активность не выявляется.

Таблица  2.9. Активность нафтол-AS -D-хлорацетат кчераш в норме [Меньшиков В.В., 1982]

 

Клетки

СЦК

Зрелые гранулоциты:

 

— костного мозга

0,98-1,14

— крови

0,97-1,26

Миелобласты

0,94-1,08

Миелоциты

1,21-1,27

Лимфоциты костного мозга и крови

0

Моноциты крови

0

63

Таблица 2.10. Эстеразная активность клеток костного мозга в норме [Beckmann J. et al., 1974]

 

Тип клеток

Нафтол-АБ-О-хлорацетатэстераза

Нафтол-А8-ацетатэстераза

Миел областы

±

±

Промиелоциты

+

±

Нейтрофилы

+

-

Эозинофилы

-

Базофилы

±

Моноциты

±

+

Лимфоциты

-

±

Лимфобласты

-

±

Мегакариоциты

-

+

Эритробласты

-

±

Плазматические клетки

±

Гистиоциты

±

+

У больных с агранулоцитозом в период выхода из этого состояния появляются клетки-предшественницы миелоидного ряда, выделяемые из присутствующих в мазке лимфоидных элементов лишь по положительной активности нафтол-АБ-О-хлорацетатэстеразы, отличающей их от иных лимфоидных клеток. Активность этой эстеразы в клетках-предшественницах миелоидного ряда на выходе из агранулоцитоза выявляется раньше, чем активность миело-пероксидазы. Эритроидные клетки в норме дают отрицательную реакцию, но активность фермента может выявляться у больных с синдромом Ди Гульельмо. Активность ферментов в бластах при различных формах лейкозов отражена в табл. 2.11.

Таблица 2.11. Активность некоторых эстераз в властных клетках при различных формах лейкозов

[Sun Т., 1985]

 

FAB-классификация лейкозов

Нафтол-AS-D-x лорацетатэстераза

Нафтол-AS-ацетатэстераза

МО (острый недифференцированный лейкоз) Ml (острый миелобластный лейкоз без созревания) М2 (острый миелобластный лейкоз с созреванием) МЗ (острый промиелоцитарный лейкоз) М4 (острый миеломонобластный лейкоз) М5 (острый монобластный лейкоз) Мб (острый эритромиелоз) М7 (острый мегакариобластный лейкоз)

1    +    1   н-   +   +  н-    I

1    -н  +   +   +   +   -н   -н

Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

В норме 3—11 % эритроцитов периферической крови содержат глюкозо-6-фосфатдегид-рогеназу (Г-6-ФД).

Определение активности фермента в эритроцитах является основным методом диагностики наиболее распространенной наследственной гемолитической анемии, обусловленной дефицитом активности Г-6-ФД эритроцитов. Дефицит этого фермента может проявляться на фоне лечения различными лекарственными препаратами. Первый этап метаболизма лекарственного препарата в организме — переход в активную форму. Активная форма лекарства вступает во взаимодействие с оксигемоглобином, при этом образуется перекись водорода. Восстановленный глутатион при помощи системы пероксидазы глутатиона обезвреживает

64

перекись, в процессе реакции восстановленный глутатион окисляется. Дефицит активности Г-6-ФД в эритроцитах приводит к нарушению восстановления НАДФ, который идет на восстановление окисленного глутатиона. Окисленный глутатион не может противостоять окислительному действию обычных доз лекарств. Это приводит к окислению гемоглобина, потере гема из молекулы гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина; появляются тельца Гейнца. Селезенка освобождает эритроциты от телец Гейнца, при этом теряется часть клеточной мембраны, что приводит к их гибели (гемолизу). Помимо этого, идет и внутрисосу-дистый гемолиз.

Эксперты ВОЗ подразделяют варианты дефицита Г-6-ФД на 4 класса в соответствии с клиническими проявлениями и уровнем активности фермента в эритроцитах:

1-й класс — варианты, которые сопровождаются хронической гемолитической анемией и отсутствием фермента в эритроцитах;

2-й класс — варианты с уровнем активности фермента в эритроцитах 0—10 % от нормы, носительство которых обусловливает отсутствие гемолитической анемии вне криза и кризы, связанные с приемом лекарств или употреблением конских бобов;

3-й класс — варианты с уровнем активности фермента в эритроцитах 10—60 % от нормы, при которых могут быть легкие клинические проявления, связанные с приемом лекарств;

4-й класс — варианты с нормальным или близким к норме уровнем активности без клинических проявлений.

Активность Г-6-ФД в эритроцитах не всегда коррелирует с тяжестью клинических проявлений. При многих вариантах 1-го класса определяется 20—30 % активности фермента, а при нулевой активности у некоторых носителей не наблюдают никакой клинической симптоматики [Воробьев А.И., 1985].

Гликоген в клетках

Энергетические потребности клетки обеспечиваются гликогеном. Для обнаружения его в клетках применяют ШИК-реакцию (PAS-реакция). Наиболее богаты гликогеном клетки гранулоцитарного ряда. Он выявляется, хотя далеко не всегда, уже в миелобластах. По мере созревания клеток этого ряда содержание гликогена в них закономерно возрастает. Аграну-лоциты костного мозга и периферической крови обычно либо лишены гликогена, либо содержат незначительное количество гликогена в виде немногочисленных хорошо контуриро-ванных гранул, что особенно свойственно лимфоцитам. Нормальные лимфобласты еще реже, чем зрелые лимфоциты, содержат гранулы гликогена. В моноцитах гликоген чаще всего выявляется в виде мелкой пылевидной зернистости. Эозинофильные лейкоциты содержат небольшие количества гликогена в виде диффузного окрашивания. В нормальных клетках эритропоэза и плазматических клетках гликоген не обнаруживается. Нормальные величины содержания гликогена в клетках приведены в табл. 2.12.

Таблица 2.12. Содержание гликогена в клетках в норме [Меньшиков В.В., 1982]

 

Клетки

Активность гликогена, %

СЦК

Миел областы

 

0,80-0,84

Миелоциты

 

1,38-1,54

Зрелые гранулоциты:

 

 

костного мозга

90-95

2,11-2,21

крови

95-100

2,27-2,35

Из них:

 

 

(+)

4-18

 

(++)

72-90

 

(+++)

2-12

 

Мегакариоциты

58-66

1,23-1,41

Лимфоциты:

 

 

костного мозга

6-11

0,06-0,10

крови

8-13

0,08-0,12

 

5 -5812

65

Определение гликогена в бластных клетках имеет значение в дифференциальной диагностике различных форм острого лейкоза. Миелобласты при остром миелобластном лейкозе имеют тенденцию к значительному снижению содержания гликогена, тогда как при остром лимфобластном лейкозе лимфобласты окрашиваются интенсивно.

Монобласты при остром монобластном лейкозе окрашиваются по разному — от отрицательных до сильно положительных.

Эритробласты при остром эритромиелозе содержат гликоген в виде средних и крупных гранул, расположенных в цитоплазме концентрическими кольцами.

Положительная ШИК-реакция может появиться в эритробластах при гемолитических анемиях (особенно талассемии), железодефицитных анемиях, болезни Кули.

Увеличение содержания гликогена в нейтрофилах наблюдается при различных воспалительных процессах, эритремии, сахарном диабете; уменьшение — при агранулоцитозах, лучевой болезни, при хроническом миелолейкозе, особенно при прогрессировании процесса. Повышение числа гликоген-положительных лимфоцитов (до 70—80 %) характерно особенно для хронического лимфолейкоза и лимфопролиферативных заболеваний (лимфосаркома), но также отмечается при реактивных изменениях.

При тромбоцитопенической пурпуре и симптоматических тромбоцитопениях число гликоген-положительных форм мегакариоцитов значительно снижено; после спленэктомии оно повышается до нормальных величин.

Лимфоидные клетки костного мозга при макроглобулинемии содержат гликоген. Этот признак имеет дифференциально-диагностическое значение для того, чтобы отличить данные клетки от миеломных.

Липиды в клетках

Липиды локализованы в цитоплазме клеток; играют важную роль в проницаемости мембран. В норме клетки гранулоцитарного ряда дают положительную реакцию на липиды, усиливающуюся с увеличением зрелости клеток. Миелобласты могут быть отрицательными или содержать несколько мелких гранул. Эозинофильные клетки на всех стадиях созревания дают сильноположительную реакцию на липиды. Реакция в базофилах вариабельна: некоторые клетки реагируют отрицательно, другие окрашиваются положительно. Положительная окраска в базофильных клетках имеет тенденцию уменьшаться по мере увеличения клеточной зрелости. Лимфоциты и их предшественники реагируют отрицательно. Моноциты и их предшественники могут иногда давать отрицательную реакцию, но чаще содержат вариабельное число мелких или крупных гранул. Мегакариоциты и тромбоциты обычно реагируют отрицательно при окраске на липиды. Клетки эритроидного ряда на липиды реагируют отрицательно. Содержание липидов в клетках в норме приведено в табл. 2.13, а в бластных клетках при различных формах лейкозов — в табл. 2.14.

Таблица 2.13. Содержание липидов в клетках в норме [Меньшиков В.В., 1982]

 

Клетки

Активность липидов, %

СЦК

Миелобласты

 

0,82-1,10

Миелоциты

 

1,24-1,40

Зрелые гранулоциты:

 

 

костного мозга

90-95

2,42-2,54

крови

95-100

2,48-2,56

Из них:

10

 

(+)

18-36

 

(++) (+++)

69-80

 

Мегакариоциты

0

0

Лимфоциты:

 

 

костного мозга

0

0

крови

0

0

Моноциты

25-88

0,49-1,17

66

Таблица 2.14. Содержание липидов в властных клетках при различных формах лейкозов [Marmont A.M. et al., 1981]

 

 

 

FAB-классификация лейкозов

Реакция на липиды

МО

(острый

недифференцированный лейкоз)

Отрицательная

Ml

(острый

миелобластный лейкоз без созревания)

Положительная

M2

(острый

миелобластный лейкоз с созреванием)

»

мз

(острый

промиелоцитарный лейкоз)

»

М4

(острый

миеломонобластный лейкоз)

»

М5

(острый

монобластный лейкоз)

Может быть положительная

Мб

(острый

эритромиелоз)

Отрицательная

М7

(острый

мегакариобластный лейкоз)

»

Острый лимфобластный лейкоз

То же

Определение липидов имеет важное диагностическое значение в идентификации бласт-ных клеток, отрицательно реагирующих на миелопероксидазу при острых лейкозах. Выявление в таких клетках липидов говорит об их принадлежности к гранулоцитарному или моноцитарному ряду и позволяет отдифференцировать острый миелобластный, промиелоцитарный, миеломонобластный и монобластный лейкозы от острого лимфобластного лейкоза.

При хроническом миелолейкозе содержание липидов в гранулоцитах снижено. Снижение содержания липидов в нейтрофилах обнаруживают при ревматизме и других воспалительных процессах.

Положительную реакцию на липиды дают макрофаги костного мозга при болезни Гоше, болезни Нимана—Пика, эозинофильной гранулеме и болезни Хенда—Шюллера—Крисчена.

Все цитохимические особенности патологических клеток, на основе которых проводится дифференциальная диагностика острых лейкозов, представлены в табл. 2.15.

Таблица 2.15. Цитохимические особенности властных клеток, на основе которых проводится дифференциация вариантов острых лейкозов

 

Форма острого лейкоза

Пероксидаза

Липиды

PAS-реакция

Неспецифическая эстераза

Хлорацетат-эстераза

Кислая фосфатаза

Недиффе-

отрицательная

отрицательная

отрицательная

отрицательная

отрицательная

отрицатель-

ренцируе-

 

 

 

 

 

ная

мый

 

 

 

 

 

 

Лимфо-

отрицательная

отрицательная

положитель-

отрицательная

отрицательная

иногда    по-

бластный

 

 

ная крупно-

или слабо по-

 

ложительная

 

 

 

гранулярная

ложительная,

 

диффузная

 

 

 

 

не   ингибиру-

 

 

 

 

 

 

ется NaF

 

 

Миело-

положитель-

положитель-

положитель-

слабоположи-

положитель-

положитель-

бластный

ная

ная

ная диффуз-

тельная,      не

ная

ная

 

 

 

ная

ингибируется

 

 

 

 

 

 

NaF

 

 

Миеломо-

слабоположи-

слабоположи-

положитель-

выраженная

отрицательная

выраженная

нобластный

тельная

тельная

ная   мелко-

положитель-

 

положитель-

 

 

 

гранулярная

ная, не инги-

 

ная

 

 

 

 

бируется NaF

 

 

Монобласт-

слабоположи-

слабоположи-

положитель-

выраженная

отрицательная

выраженная

ный

тельная или

тельная или

ная   мелко-

положитель-

 

положитель-

 

отрицательная

отрицательная

гранулярная

ная,    ингиби-

 

ная

 

 

 

 

руется NaF

 

 

Промиело-

выраженная

выраженная

выраженная

выраженная

выраженная

выраженная

цитарный

положитель-

положитель-

положитель-

положитель-

положитель-

положитель-

 

ная

ная

ная

ная, не инги-

ная

ная

 

 

 

 

бируется NaF

 

 

67

Продолжение табл. 2.15

 

Форма острого лейкоза

Пероксидаза

Липиды

PAS-реакция

Неспецифическая эстераза

Хлорацетат-эстераза

Кислая фосфатаза

Эритромие-

 

 

 

 

 

 

лоз:

 

 

 

 

 

 

— бластные

положитель-

положитель-

положитель-

слабоположи-

положитель-

положитель-

клетки

ная

ная

ная диффуз-

тельная

ная

ная

 

 

 

ная

 

 

 

— эритро-

отрицательная

отрицательная

положитель-

положитель-

отрицательная

положитель-

нормо-

 

 

ная диффуз-

ная

 

ная

бласты

 

 

ная или круп-

 

 

 

 

 

 

ногранулярная

 

 

 

Сидероциты и сидеробласты

Сидероциты и сидеробласты — это эритроциты и эритро- и нормобласты, содержащие в цитоплазме негемоглобиновое железо в виде гемосидерина и ферритина. В периферической крови число сидероцитов не превышает 1,1 % и составляет в среднем 0,56—0,64 %; в костном мозге их несколько больше — 0,2—2,1 %. Количество сидеробластов (эритрокариоци-тов) в костном мозге 21,3—26,1 %.

Подсчет количества сидероцитов и сидеробластов используют в дифференциальной диагностике анемий. Число сидероцитов и сидеробластов при железодефицитных анемиях снижается, иногда до полного их отсутствия. В этих случаях транспорт негемоглобинового железа к эритронормоцитам уменьшен, а ферментный механизм, включающий железо в гемогло-биновую молекулу, действует нормально, и поэтому его не хватает для красных кровяных клеток. Терапевтическое применение железа в этих случаях быстро восстанавливает нормальное число сидеробластов.

Число сидеробластов в костном мозге повышается при усиленном транспорте негемоглобинового железа к эритронормоцитам, если синтез гемоглобина остается нормальным (гемолитические анемии); их число повышается также, если транспорт негемоглобинового железа остается нормальным, а биосинтез гемоглобина нарушен (отравление свинцом, та-лассемии, мегалобластные анемии, рефрактерная сидеробластная анемия и др.).



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: