Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1398

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГОРМОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ

Для нормального функционирования клетки нужно, чтобы ее объем и осмолярность внутриклеточной жидкости поддерживались в очень узких пределах. Эти параметры частично регулируются через факторы, которые определяют градиент концентрации раствора электролитов (прежде всего натрия) на уровне плазматической мембраны клетки. Механизмы, определяющие градиент концентраций, включают в себя пассивную диффузию воды и некоторых электролитов через клеточную мембрану и активный транспорт ионов с помощью энергопотребляющих насосов, расположенных в мембране. Постоянство объема клетки и осмолярности определяется также в некоторой степени осмолярностью экстрацеллюлярной жидкости, которая в свою очередь регулируется действием антидиуретического гормона (АДГ), влияющего на дистальные канальцы почек и определяющего экскрецию воды в мочу.

В норме натрий — количественно преобладающий внеклеточный катион, который в значительной мере определяет осмотическое давление внеклеточной жидкости. Оно зависит от концентрации и изменяется при колебаниях скорее относительных (а не абсолютных) величин содержания воды и натрия.

Если бы поддержание осмолярности экстрацеллюлярной жидкости зависело только от АДГ, то объем крови (объем плазмы) изменялся бы в широких пределах в течение дня, так как человек потребляет спорадически различное количество воды и солей. Из-за этих флюктуации в приеме пищи и воды относительное постоянство объема крови должно контролироваться целым комплексом регуляторных механизмов. В настоящее время изучены и принимают непосредственное участие в регуляции баланса воды и натрия в организме следующие системы:

АДГ или аргининовый вазопресин;

ренин-ангиотензин-альдостероновая система;

атриальный натрийуретический пептид.

Главной функцией этих регуляторных гормональных систем является поддержание постоянства объема циркулирующей крови через их влияние на движение натрия и воды в почки. Эти же гормональные системы определяют количество натрия и воды в экстрацеллюлярной жидкости.

Заболевания, сопровождающиеся нарушением секреции гормонов, обеспечивающих гомеостаз натрия и воды

Несахарный диабет (недостаточность АДГ).

Нефрогенный несахарный диабет (несахарный диабет, не чувствительный к АДГ).

Синдром неадекватной продукции АДГ (гиперсекреция вазопрессина).

Первичный альдостеронизм.

Вторичный альдостеронизм.

Гипоальдостеронизм.

Лабораторная диагностика нарушений функционирования гормональных систем регуляции обмена натрия и воды в организме сложна и в большинстве случаев требует проведения целого комплекса исследований. Среди лабораторных методов, применяемых для диагностики возникающих нарушений, в настоящее время измеряют:

суточный объем мочи и ее удельный вес;

мочу по Зимницкому;

осмолярность плазмы и мочи;

концентрацию натрия в плазме и моче;

концентрацию калия в плазме и моче;

уровень АДГ в плазме;

уровень ренина в плазме;

уровень ангиотензина I и II в плазме;

уровень альдостерона в плазме;

уровень атриального натрийуретического пептида;

содержание эндотелина в плазме.

Проводят также различные динамические тесты (пробы).

448

Антидиуретический гормон в плазме

АДГ является пептидом, состоящим из 9 аминокислотных остатков. Он синтезируется как прогормон в гипоталамических нейронах, чьи клеточные тела берут начало в супраопти-ческих и паравентрикулярных ядрах. Ген для АДГ кодирует также нейрофизин И, белок переносчик, транспортирующий АДГ вниз по аксонам нейронов, которые оканчиваются в задней доле гипофиза, где АДГ накапливается. АДГ имеет суточный ритм секреции, секреция повышается ночью; снижается в лежачем положении, при переходе в вертикальное положение его концентрация повышается. Зависимость уровня АДГ в крови от осмолярности показана в табл. 9.41. Все эти факторы необходимо учитывать при оценке результатов исследований.

Таблица 9.41. Уровень АДГ в плазме в норме [Тиц У., 1986]

 

Осмолярность плазмы, мосм/л

АДГ плазмы, нг/л (пг/мл)

270-280

<1,5

280-285

>2,5

285-290

1-5

290-295

2-7

295-300

4-12

Выход АДГ из накопительных везикул в нейрогипофиз (задняя доля) регулируется в первую очередь осмолярностью плазмы. Средний уровень осмолярности плазмы в норме составляет 282 мосм/л с отклонениями в ту или иную сторону — 1,8 %. Если осмолярность плазмы поднимается выше критического уровня (порога) 287 мосм/л, то выход АДГ резко ускоряется. Этот выход является следствием активации осморецепторов, расположенных на клеточной мембране супраоптического и паравентрикулярных невронов гипоталамуса и клетках каротидного синуса на сонных артериях и способных уловить изменения осмолярности в плазме порядка 3—5 % выше средней величины, особенно при резких изменениях (>2 % в час). Быстрое увеличение осмолярности плазмы лишь на 2 % приводит к усилению секреции АДГ в 4 раза, тогда как уменьшение осмолярности на 2 % сопровождается полным прекращением секреции АДГ.

Гемодинамические факторы также оказывают выраженное регуляторное влияние на выход АДГ. Падение среднего артериального давления и/или «эффективного» объема плазмы менее чем на 10 % может быть обнаружено барорецепторами, расположенными в клетках левого предсердия и в меньшей степени в каротидном синусе. По мультисинаптическому афферентному пути нейроимпульсы от «растянутых» барорецепторов передают информацию невронам супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, которые стимулируют выход АДГ.

Главным биологическим эффектом АДГ является увеличение резорбции свободной воды из мочи, находящейся в просвете дистальной части почечных канальцев, в клетки канальцев. АДГ связывается со специфическими У2-рецепторами на наружной мембране этих клеток, вызывая активацию аденилатциклазы, которая образует цАМФ. цАМФ активирует протеинкиназу А. Протеинкиназа А фосфорилирует белки, которые стимулируют экспрессию гена для активатора-2, одного из белков, создающих каналы для воды. Активатор-2 мигрирует к внутренней поверхности мембраны тубулярных клеток, где встраивается в мембрану, формируя поры или каналы, через которые вода из просвета дистальных канальцев свободно диффундирует внутрь тубулярной клетки. Затем вода проходит из клетки через каналы в плазматической мембране в интерстициальное пространство, откуда поступает в сосудистое русло.

Истинный несахарный диабет характеризуется полиурией и полидипсией в результате недостаточности АДГ. Недостаточность АДГ бывает полной или частичной, что определяет степень полидипсии и полиурии.

При проведении теста с ограничением воды у больных с выраженной недостаточностью АДГ отмечается повышение осмолярности плазмы, а осмолярность мочи обычно остается ниже ее. После введения вазопрессина таким больным осмолярность мочи быстро повышается. При нерезко выраженной недостаточности АДГ и полиурии осмолярность мочи

 

29-5812

449

в ходе теста может быть несколько выше осмолярности плазмы, а реакция на вазопрессин ослаблена.

Исследование уровня АДГ в плазме не всегда требуется для диагностики несахарного диабета. Постоянно низкие уровни АДГ в плазме (менее 0,5 нг/л) свидетельствуют о выраженном нейрогенном несахарном диабете, субнормальные уровни (0,5—1,0 нг/л) в сочетании с гиперосмолярностью плазмы — о частичном нейрогенном несахарном диабете. Определение уровня АДГ в плазме, как ничто другое, помогает дифференцировать частичный несахарный диабет от первичной полидипсии.

Характерным для нефрогенного несахарного диабета является нормальный или повышенный уровень АДГ в плазме. При проведении теста с вазопрессином уровень цАМФ в моче после его введения не повышается.

Синдром неадекватной продукции вазопрессина (СНПВ) — самый частый вариант нарушения секреции АДГ. СНПВ, или синдром Пархона, характеризуется олигурией (постоянной или периодической), отсутствием жажды, наличием общих отеков, нарастанием массы тела и высоким уровнем АДГ в плазме крови, неадекватным уровню осмолярности.

Эктопическая секреция АДГ встречается при самых различных опухолях. Наиболее часто эктопическая секреция АДГ вызывает злокачественный бронхогенный рак легкого, злокачественные опухоли поджелудочной, вилочковой желез, двенадцатиперстной кишки.

Комплексная оценка результатов лабораторных исследований у больных с различными формами полиурии представлена в табл. 9.42.

Таблица 9.42. Оценка лабораторных показателей у больных с полиурией

 

Показатель

Несахарный диабет

церебральный    нефрогенный

Психогенная

полидипсия

 

 

 

 

Тест стимуляции АДГ путем ограничения приема воды до введения вазопрессина

Осмолярность, мосм/л:

плазмы

мочи

Удельный вес мочи Уровень АДГ в плазме

Н, Т (285-320) I (< 200) 1,000-1,005

I

Н, Т (285-320) I (< 200) 1,000-1,005

н,т

I (270-290) 4- (< 200) 1,000-1,005 H,t

 

 

 

Осмолярность, мосм/л:

плазмы

мочи Удельный вес мочи

Повышается

Не меняется < 1,010

Повышается

Не меняется < 1,010

Умеренно повышается

или не меняется То же > 1,010

 

Тест стимуляции АДГ путем ограничения приема воды после введения вазопрессина

 

Осмолярность, мосм/л:

плазмы

мочи

Удельный вес мочи Натрий плазмы, ммоль/л Уровень цАМФ в моче

Снижается Повышается

1,010

155 Повышается

Не изменяется

То же

< 1,010

> 155

Не изменяется

Умеренно повышается

То же

> 1,010

Норма

Повышается

 

Функциональное состояние ренин - ангиотензин - альдостероновой системы

Основная функция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — это поддержание постоянства объема циркулирующей крови. Вместе с тем этой системе отводится ведущая роль в патогенезе развития почечной гипертензии, поэтому у таких больных исследование показателей системы ренин-ангиотензин-альдостерон имеет важнейшее значение в установлении диагноза и проведении правильного лечения. Ренин, ангиотензин и альдостерон функционально тесно взаимосвязаны в организме человека, поэтому рекомендуется одновременно определять все три показателя.

450

Ренин в плазме

Уровень ренина в плазме при взятии крови в горизонтальном положении (лежа) в норме 2,1—4,3 нг/мл в 1 ч; при вертикальном положении (стоя) 5,0—13,6 нг/мл в 1 ч.

Ренин представляет собой протеолитический фермент, секретируемый группой клеток, расположенных в непосредственной близости от почечных клубочков (и называемых поэтому юкстагломерулярным аппаратом). Секреция ренина в почках стимулируется снижением кровяного давления в приводящих к клубочкам артериях (изменение среднего уровня давления крови в афферентных артериолах почек и является непосредственным стимулом), понижением концентрации натрия в области плотного пятна и дистальных канальцев, а также в результате возбуждения симпатической системы. Наиболее важным фактором, усиливающим образование ренина, является уменьшение почечного кровотока. Сниженный почечный кровоток часто обусловлен общими нарушениями артериального давления крови в организме. Выделившийся в кровь ренин воздействует на ангиотензиноген, белок плазмы, относящийся к группе альфа-2-глобулинов. При реакции, катализируемой ренином, возникает биологически неактивный ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента подвергается дальнейшему превращению в ангиотензин II [Мусил Я., 1985]. Ангиотензинпревращаю-щий фермент представляет собой гликопротеид, который присутствует в основном в легких и в небольшом количестве в щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев почек, эндотелии кровеносных сосудов и плазме крови. Ангиотензинпревращающий фермент, с одной стороны, катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазокон-стрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилататор брадикинин до неактивного пептида. В связи с этим лекарственные препараты — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента эффективны для понижения давления у больных с реноваскулярной формой гипертензии. Ангиотензин II обладает выраженной способностью сокращать кровеносные сосуды, тем самым вызывает почечную гипертензию и активирует выделение альдос-терона корой надпочечников. Действие ангиотензина II направлено на устранение сниженного почечного кровотока и осуществляется за счет двух эффектов: 1) сужение просвета кровеносных сосудов приводит к повышению давления крови раньше чем восстановление объема циркулирующей крови; 2) альдостерон способствует задержке натрия в организме, что сопровождается задержкой воды и восстановлением объема циркулирующей крови.

Очень высокие значения ренина в крови наблюдаются при рениномах.

Основные заболевания и состояния, при которых может меняться активность ренина в плазме, представлены в табл. 9.43.

Таблица 9.43. Заболевания и состояния, при которых может меняться активность ренина в плазме

 

Снижение активности

Повышение активности

Чрезмерное потребление соли Поражение коры надпочечников: — первичный гиперальдостеронизм — двусторонняя гиперплазия надпочечников — рак надпочечников Гипертоническая болезнь с низким уровнем ренина Острая почечная недостаточность Синдром Лиддла Лекарственные препараты (диуретики, кортикостероиды, лростагландины, эстрогены)

Вторичный гиперальдостеронизм Поражение паренхимы почек Заболевания печени (гепатит, цирроз) Первичная недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) Правожелудочковая недостаточность кровообращения Нефроз, нефропатии Сужение почечной артерии Активация симпатической нервной системы Рак почки, с гиперренинемией Нейробластома Синдром Бартера (гиперплазия юкстагломерулярных клеток) Гипертензия (в некоторых случаях)

Для оценки результатов исследования ренина в плазме наиболее значимы лишь стимулированные показатели (например, после стимуляции фуросемидом). При определении уровня ренина, стимулированного фуросемидом, необходимо одновременно определять содержание натрия и креатинина в суточной моче и калия, натрия и креатинина в крови. Для диагностики гипертензии, связанной со стенозом почечных артерий или поражением паренхимы одной почки, исследуют активность ренина в крови, взятой непосредственно из обеих

 

29*

451

почечных вен. Если абсолютная активность ренина в крови из почечных вен повышена или активность ренина из вены пораженной почки более чем в 1,5 раза превышает активность ренина на здоровой стороне, можно с уверенностью говорить о стенозе почечной артерии, который нарушает функцию почки.

Следует помнить, что активность ренина в крови постепенно снижается с возрастом.

Ангиотензин I и II в плазме

Уровень ангиотензина I в норме — П—88 пг/мл; ангиотензина II: артериальная кровь 12—36 пг/мл; венозная кровь — 50—75 % концентрации в артериальной крови.

Ренин, поступающий в кровь из юкстагломерулярного аппарата почек, отщепляет от ан-гиотензиногена декапептид ангиотензин I, от которого в свою очередь под влиянием ангио-тензинпревращающего фермента с С-конца отщепляются 2 аминокислоты и образуется ангиотензин II. Ангиотензин II обладает двумя основными функциями: стимулирует синтез и секрецию альдостерона в коре надпочечников и вызывает сокращение периферических кровеносных сосудов. Его прессорное действие в 30 раз выше, чем у норадреналина. В почках ангиотензин II, сужая сосуды, вызывает уменьшение кровотока и как следствие уменьшение гломерулярной фильтрации. Действие ангиотензина II кратковременно (только несколько минут), так как он быстро разрушается в крови под влиянием пептидазы — ангиотензиназы на неактивные фрагменты.

Исследование ангиотензина I и II в плазме проводят с целью выявления участия системы ренин-ангиотензин-альдостерон в патогенезе артериальной гипертензии.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангиотензина в плазме, представлены в табл. 9.44.

Таблица 9.44. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность ангиотензина

в плазме

 

Снижение активности

Повышение активности

Синдром Кона (первичный гипер-альдостеронизм) Дегидратация После удаления почек

Повышение артериального давления (почечная гипертензия) Опухоли юкстагломерулярного аппарата почек, секретирующие ренин Рак почки с гиперренинемией

Альдостерон в плазме

Уровень альдостерона в плазме у новорожденных в норме 1060—5480 пмоль/л (38— 200 нг/дл); у младенцев до 6 мес 500—4450 пмоль/л (18—160 нг/дл); у взрослых 100— 400 пмоль/л (4—15 нг/дл).

Минералокортикоиды — альдостерон и дезоксикортикостерон образуются в коре надпочечников. Альдостерон — стероидный гормон, синтезируется из холестерина в клетках клубочкового слоя коры надпочечников. Это самый сильнодействующий минералокортико-ид, по своей активности он в 30 раз превосходит дезоксикортикостерон. За сутки в надпочечниках синтезируется 0,05—0,23 г альдостерона. Синтез и высвобождение альдостерона в кровь регулирует ангиотензин II. Альдостерон приводит к увеличению содержания натрия в почках, что сопровождается усиленным выделением К+ и Н+. Механизм действия альдостерона заключается в активации синтеза фермента — протеинкиназы А, которая влияет на резорбцию Na+ в клетках дистальных канальцев почек. Протеинкиназа А катализирует превращение фосфолипидов в апикальной мембране клеток канальцев, благодаря чему ее проницаемость для Na+ и Н2О повышается. В конечном счете результатом этих процессов являются задержка в организме натрия (преобладающая над задержкой воды) и выделение ионов калия и водорода. Концентрация натрия в моче низка, если в кровотоке много альдостерона. Помимо клеток почечных канальцев, альдостерон оказывает действие на выведение натрия с фекалиями и распределение электролитов в организме.

Нормальная секреция альдостерона зависит от многих факторов, включая активность системы ренин—ангиотензин, содержание калия, АКТГ, магния и натрия в крови. У больных альдостеронизмом значительно повышена активность альдостерона в плазме по сравнению с нормой.

452

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) — довольно редкое заболевание, причиной которого чаще всего бывает аденома клеток, синтезирующих альдостерон. Повышенный синтез и секреция этого гормона у больных с синдромом Кона не регулируются, но поскольку функции регулирующих систем сохраняются, высокий уровень альдостерона в крови благодаря увеличению содержания Na+ угнетает активность ренина (его продукцию). Для этого заболевания характерны высокая степень задержки натрия в организме (гипернатриемия) и повышенное выделение К+ с мочой, что приводит к гипокалиемии. Мышечная активность снижается; часто бывает гипертензия (из-за задержки Na+). Характерным для данного синдрома является высокий уровень альдостерона в плазме и постоянно низкий уровень ренина (вплоть до нуля). Это единственная форма артериальной гипертензии, при которой уровни ренина и альдостерона в крови находятся в обратных соотношениях. Если выявляют такие соотношения в концентрациях альдостерона и ренина в плазме, диагноз первичного альдостеронизма можно считать доказанным. Для уточнения локализации патологического процесса исследуют уровень альдостерона в крови, взятой из вен правого и левого надпочечников. Это исследование инвазивное и должно проводиться в тех случаях, когда не удается уточнить локализацию патологического процесса другими методами (ультразвуковое исследование, компьютерная томография).

Вторичный гиперальдостеронизм является следствием нарушений в регуляции системы ренин—ангиотензин—альдостерон. В отличие от синдрома Кона в этом случае повышаются активность ренина и ангиотензина в крови. Вторичный гиперальдостеронизм обычно сопровождает заболевания, характеризующиеся образованием отеков и задержкой Na+ (цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, сердечная недостаточность). На функционирование системы ренин—ангиотензин—альдостерон влияет как низкий объем внутрисосудистой жидкости и низкий почечный кровоток, так и увеличение объема внесосудистой жидкости (гипоальбуминемия при циррозе печени и нефротическом синдроме является причиной выхода воды из сосудов).

При псевдогиперальдостеронизме на фоне высокого уровня альдостерона и ренина в плазме резко снижен уровень натрия (<110 ммоль/л).

Недостаточная продукция альдостерона (гипоальдостеронизм) приводит к снижению уровня натрия и хлоридов в плазме, гиперкалиемии и метаболическому ацидозу. Уровень альдостерона в плазме резко снижен, а активность ренина значительно повышена. Для оценки потенциальных запасов альдостерона в коре надпочечников используют тест стимуляции альдостерона АКТГ. При выраженной недостаточности альдостерона, особенно врожденных дефектах его синтеза, тест отрицательный, т.е. уровень альдостерона после введения АКТГ остается низким.

При исследовании активности альдостерона в крови необходимо учитывать, что выделение альдостерона в кровь подчинено суточному ритму, подобно ритму выделения кортизола. Пик концентрации гормона отмечается в утренние часы, самая низкая концентрация — около полуночи. Концентрация альдостерона увеличивается в лютеиновую фазу овуляторно-го цикла и во время беременности.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться активность альдостерона в плазме, представлены в табл. 9.45.

Таблица  9.45. Заболевания и состояния, при которых может изменяться активность альдостерона

в плазме

 

Снижение активности

Повышение активности

При отсутствии гипертензии:

Синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм):

• аддисонова болезнь

• альдостерома

• гипоальдостеронизм

• гиперплазия надпочечников

При гипертензии:

Вторичный гиперальдостеронизм:

• избыточная секреция дезоксикор-

• сердечная недостаточность

тикостерона, кортикостерона

• цирроз печени с асцитом

• синдром Тернера (в 25 % случаев)

• нефротический синдром

• сахарный диабет

• синдром Бартера

• острая алкогольная интоксикация

• послеоперационный период у больных с гиповолемией,

 

вызванной кровотечением

 

• злокачественная ренальная гипертензия

 

• гемангиоперицитома почки, продуцирующая ренин

 

• транссудаты

453

Атриальный натрийуретический пептид в плазме

Важное значение в регуляции объема натрия и воды отводится атриальному натрийу-ретическому пептиду (АНП). АНП — пептид, состоящий из 28 аминокислотных остатков. Синтезируется и хранится в виде прогормона (126 аминокислотных остатков) в кардиоци-тах правого и левого предсердия и секретируется в виде неактивного димера, который превращается в активный мономер в плазме. Главными факторами, регулирующими секрецию АНП, являются увеличенный объем циркулирующей крови и повышенное центральное венозное давление. Среди других регуляторных факторов необходимо отметить высокое артериальное давление, повышенную осмолярность плазмы, учащенное сокращение сердечной мышцы и повышенный уровень катехоламинов в крови. Глюкокортикоиды также увеличивают синтез АНП, влияя на ген АНП. Первичной тканью-мишенью для АНП служат почки, но он действует также на периферическое сопротивление артерий. В почках АНП усиливает тонус приводящих артериол, тем самым повышает давление в клубочке, т.е. увеличивает фильтрационное давление. АНП способен сам по себе усиливать фильтрацию, даже если внутриклубочковое давление не меняется. Это приводит к увеличению экскреции натрия (натрийурез) вместе с большим количеством первичной мочи. Увеличение экскреции натрия дополнительно обусловлено подавлением АНП секреции ренина юкстагло-мерулярным аппаратом. Ингибирование ренин—ангиотензин—альдостероновой системы способствует усиленной экскреции натрия и периферической вазодилатации. Дополнительно экскреция натрия усиливается путем прямого действия АНП на проксимальные канальцы нефрона и непрямого ингибирования синтеза и секреции альдостерона. Наконец, АНП ингибирует секрецию АДГ из задней доли гипофиза. Все эти механизмы в конечном счете направлены на то, чтобы вернуть к норме увеличенное количество натрия и увеличенный объем воды в организме, возникшие в результате каких-то патологических воздействий. Факторы, активирующие АНП, противоположны тем, которые стимулируют образование ангиотензина II.

Механизм действия АНП уникален с различных точек зрения. На плазматической мембране клеток-мишеней имеется рецептор к АНП. Мембранный рецептор является белком, встроенным в мембрану клетки и обладающим внутренней гуанилатциклазной активностью. Его связывающий участок находится в экстрацеллюлярном пространстве. Внутриклеточный участок АНП-рецептора сильно фосфорилирован в неактивной форме. Как только АНП присоединяется к экстрацеллюлярному участку рецептора, происходит активация гуанилатциклазы, которая катализирует образование цГМФ из гуанилаттрифосфата. В гломерулезных клетках надпочечников цГМФ ингибирует синтез альдостерона прямо и опосредованно через ингибирование образования цАМФ. Кроме этого, цГМФ ингибирует саму секрецию альдостерона в кровь. В клетках-мишенях почек и сосудов активация цГМФ ведет к фосфорилированию внутриклеточных белков, которые осуществляют биологический эффект АНП в этих тканях (механизм этого действия окончательно еще не установлен).

В плазме крови АНП находится в виде нескольких форм прогормона. Существующие диагностические системы основаны на способности определять концентрацию С-концевого пептида про-АНП с 99—126 аминокислотными остатками (а-АНП) или двух форм с N-koh-цевым пептидом — про-АНП с 31—67 аминокислотными остатками и про-АНП с 78— 98 аминокислотными остатками [Hunter M.E.F. et al., 1998]. Нормальные величины концентрации в плазме крови составляют: для а-АНП — 8,5±1,1 пмоль/л; для N-про-АНП с 31 — 67 аминокислотными остатками — 143,0±16,0 пмоль/л; для N-про-АНП с 78—98 аминокислотными остатками — 587±83 пмоль/л [Hunter M.E.F. et al., 1991]. Считается, что про-АНП с N-концевым пептидом более устойчив в крови, поэтому его исследование предпочтительно для клинических целей. Высокая концентрация АНП может играть роль в уменьшении задержки натрия почками. АНП оказывает влияние на симпатическую и парасимпатическую системы, почечные канальцы и сосудистую стенку.

В последних научных исследованиях АНП все чаще рассматривается как потенциальный маркер оценки функционального состояния сократительного потенциала сердечной мышцы. Уровень АНП в плазме у пациентов с застойной сердечной недостаточностью обычно повышен. Однако ответ на повышенный выброс АНП при сердечной недостаточности ослабевает. Концентрация АНП в плазме повышается у пациентов с недостаточностью митрального клапана, остановкой сердца, прогрессирующим ухудшением гемодинамики [Clerico A. et al., 1998]. У беременных с преэклампсией концентрация про-АНП с N-концевым пептидом в крови может повышаться до 2000 пмоль/л.

454

Эндотелии в плазме

Эндотелии — один из наиболее сильных вазоконстрикторов, относящихся к группе ци-токинов. Норадреналин, АДГ и интерлейкин-1 стимулируют его высвобождение из эндоте-лиальных клеток, а эндотелии в свою очередь увеличивает уровень АНП, АДГ и альдостеро-на в плазме. В норме содержание эндотелина составляет 7,2±4,0 пг/мл [Wijdicks E.F. et al., 1997]. Содержание эндотелина в плазме у пациентов с застойной сердечной недостаточностью повышено, но не коррелирует с системным сосудистым сопротивлением или сердечным выбросом. В настоящее время участие эндотелина в поддержании ОЦК и водного гомеостаза активно изучается.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: