Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1412

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИМПАТИКОАДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Подобно задней доле гипофиза, мозговой слой надпочечников представляет собой производное нервной ткани. Его можно рассматривать как специализированный симпатический ганглий, иннервируемый длинным преганглионарным холинергическим нейроном, который образует симпатические контакты с хромаффинными клетками. Скопления хромаффинной ткани обнаруживают в симпатической нервной системе (параганглиях). Цепочка хромаф-финных телец расположена кпереди от брюшной аорты, в области бифуркации аорты; каро-тидные тельца также составляют часть хромаффинной системы организма.

Хромаффинные клетки надпочечников секретируют в основном адреналин и в меньшей степени норадреналин, тогда как постганглионарные клетки симпатической нервной системы — преимущественно норадреналин.

Сходство продуктов и способов реагирования симпатической нервной системы и мозгового слоя надпочечников явилось основанием для объединения этих структур в единую сим-патикоадреналовую систему с выделением нервного и гормонального ее звена.

Хромаффинные клетки и клетки симпатических ганглиев образуются в эмбриогенезе из клеток зародышевого нервного гребешка, называемых симпатогониями. Эти клетки служат предшественниками симпатобластов (из которых формируются клетки симпатических ганглиев) и феохромобластов (дающих начало хромаффинным клеткам). Из хромаффинных клеток может развиться феохромоцитома. Из других клеток нервного гребешка возникают другие типы катехоламинпродуцирующих опухолей:

из симпатобластов — симпатобластома;

из феохромобластов — феохромобластома;

из клеток симпатического ганглия — ганглионейрома.

Опухоли 1- и 2-го видов называют нейробластомами, а 3-го — ганглионейромой.

462

Эти типы опухолей встречаются у новорожденных и детей и очень редко у молодых людей. У взрослых наиболее часто встречается феохромоцитома, которая растет из хромаф-финных клеток. В 90 % случаев продуцирующая катехоламины опухоль хромаффинной ткани локализуется в мозговом веществе надпочечников, а в 10 % — вне этих желез.

При хромаффинных опухолях над- и вненадпочечниковой локализации в кровоток поступает большое количество адреналина и норадреналина. Это обусловливает возникновение гипертонических кризов, на фоне нормального артериального давления (пароксизмальная форма заболевания), стойко повышенного артериального давления и периодически повторяющегося на этом фоне еще большего подъема давления (смешанная форма); стойкой гипер-тензии без кризов (постоянная форма). Иногда встречается необычная форма заболевания, при которой преобладают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, связанной с кардиомиопатией; при этом гипертензия может отсутствовать.

В связи с тем что хромаффинные клетки относятся к АПУД-системе, при опухолевом перерождении они способны секретировать серотонин, вазоактивный интестинальный полипептид, АКТГ, кальцитонин и др. Этим и объясняется разнообразие клинической картины заболевания (феохромоцитомы).

Лабораторная диагностика нарушений функционального состояния симпатикоадреналовой системы

Основные нарушения функционального состояния симпатикоадреналовой системы обусловлены опухолями, продуцирующими катехоламины. Хромаффинома (доброкачественная и злокачественная), феохромоцитома, феохромобластома — это синонимы опухоли, развивающейся из клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях и параганглиях. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами.

Для оценки функционального состояния симпатикоадреналовой системы диагностическое значение имеют следующие виды исследований:

▲            определение адреналина и норадреналина в крови; а определение адреналина и норадреналина в моче;

▲            определение продуктов промежуточного метаболизма катехоламинов — метанефри- нов и норметанефринов в моче;

а определение конечного продукта метаболизма катехоламинов — ванилилминдальной

кислоты в моче; а фармакологические тесты.

Определение этих показателей главным образом необходимо для диагностики феохромоцитомы. Приблизительно один из двухсот пациентов с повышенным артериальным давлением страдает от феохромоцитомы.

Адреналин и норадреналин в крови

Содержание в крови адреналина в норме <88 мкг/л; норадреналина — 104—548 мкг/л.

Адреналин — гормон мозгового вещества надпочечников. Из мозгового вещества надпочечников он поступает в кровоток и действует на клетки отдаленных органов. Его содержание в крови зависит от тонуса симпатической системы. В гепатоцитах адреналин стимулирует распад гликогена и тем самым повышает содержание глюкозы в крови. В жировой ткани адреналин активирует липазу и процесс расщепления триглицеридов. Адреналин активирует гликогенолиз и в мышечных клетках. Он усиливает сердечные сокращения и увеличивает их частоту, повышает артериальное давление в основном за счет систолического. Адреналин расширяет сосуды мышц и сердца и суживает сосуды кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Он играет большую роль в реакции организма на стрессовые ситуации. Под его влиянием увеличивается продукция АКТГ, а следовательно, и кортикостеро-идов. Он повышает чувствительность щитовидной железы к действию ТТГ. Уровень адреналина в крови характеризует гуморальную часть симпатической нервной системы.

В отличие от адреналина норадреналин по своему химическому строению не имеет в своем составе метильной группы. Плазменный норадреналин происходит из симпатических нервных окончаний. Ббльшая его часть вновь поглощается нейронами, а 10—20 % — попадает в кровь. Только очень небольшая часть норадреналина в крови происходит из мозгового слоя

463

надпочечников. Его действие связано с преимущественным влиянием на а-адренорецепторы, в то время как адреналин действует на а- и р-рецепторы. Норадреналин отличается от адреналина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ (отсутствие выраженного гипергликемического эффекта). Уровень норадрена-лина в крови характеризует активность нейронов симпатической нервной системы.

Определение адреналина и норадреналина в клинической практике необходимо главным образом для диагностики феохромоцитомы и дифференциальной диагностики гипертензий.

У больных с феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10—100 раз. Большинство феохромоцитом секретируют в кровь в первую очередь норадреналин и меньше адреналин. При гипертонической болезни уровень катехоламинов в крови находится на верхней границе нормы или увеличен в 1,5—2 раза. Отдельное определение норадреналина в крови используют при проведении клонидиновой пробы, позволяющей подтвердить или опровергнуть диагноз феохромоцитомы в спорных случаях. Проба основана на способности клонидина снижать тонус симпатической нервной системы и таким образом уменьшать уровень норадреналина в крови. Кровь забирают дважды: натощак и через 3 ч после перораль-ного приема 0,3 мг клонидина (клофелина). У больных с феохромоцитомой уровень норадреналина после приема препарата существенно не изменяется, у лиц с гипертензией другого происхождения и у здоровых людей концентрация норадреналина значительно уменьшается.

Следует помнить, что при надпочечниковой феохромоцитоме в крови увеличивается концентрация адреналина и норадреналина, вненадпочечниковые феохромоцитомы обычно повышают содержание только норадреналина.

Для уточнения локализации опухоли используют катетеризацию вен для определения в образцах крови на различных путях ее оттока по ходу нижней и верхней полых вен уровней катехоламинов. По максимальному содержанию катехоламинов в крови определенных вен можно косвенно судить о приблизительной локализации функционирующего новообразования, Около 96 % феохромоцитом локализуется в пределах брюшной полости и забрюшинно-го пространства (надпочечники, парааортально, орган Цуккеркандля — аортальный поясничный параганглий, бифуркация аорты, мочевой пузырь, связки матки, яичники), а 4 % располагается в грудной полости (область шеи, перикарда, черепа, спинномозгового канала).

Исследование уровня катехоламинов в крови и их экскреция с мочой важны не только для диагностики феохромоцитомы, но и для контроля за эффективностью лечения. Радикальное удаление опухоли сопровождается нормализацией экскреции этих веществ, а рецидив опухоли приводит к повторному увеличению экскреции катехоламинов.

Чувствительность методов определения концентрации адреналина и норадреналина в крови для диагностики феохромоцитомы ниже, чем для их определения в моче.

Адреналин и норадреналин в моче

Норма выделения с мочой адреналина до 20 мкг/сут; норадреналина до 90 мкг/сут.

При нормальной функции почек исследование экскреции катехоламинов с мочой является адекватным методом оценки состояния симпатикоадреналовой системы. Моча собирается за сутки. Перед сбором мочи для исследования катехоламинов необходимо исключить из пищи некоторые продукты: бананы, ананасы, сыр, крепкий чай, продукты, содержащие ванилин. Нельзя принимать антибиотики тетрациклинового ряда, хинин, хинидин, альдо-мет, резерпин, седуксен, элениум, мелипрамин, психотропные вещества тиазинового ряда, адреноблокаторы, ингибиторы моноаминоксидазы. Обследуемому необходимо предоставить полный физический и эмоциональный покой. При стрессе или незначительной гипогликемии отмечается десятикратное увеличение адреналина в плазме. Однако в крови отмечается быстрая элиминация катехоламинов из кровотока, поэтому лучше определять их в моче.

Повышение выделения катехоламинов с мочой наблюдается при заболеваниях, связанных с болевым синдромом, плохим сном, волнением; в период гипертонических кризов, в острый период инфаркта миокарда, при приступах стенокардии; при гепатитах и циррозах печени; обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; в период приступов бронхиальной астмы; после введения инсулина, АКТГ и кортизона; во время полетов у летчиков и пассажиров.

При феохромоцитоме содержание катехоламинов в моче увеличивается в десятки раз. У некоторых больных выделение норадреналина достигает 1000 мкг/сут, адреналина >750 мкг/сут [Shapiro В. et al., 1989].

464

Феохромоцитома почти у 95 % пациентов может диагностироваться комбинированным определением катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче (или определением продуктов метаболизма адреналина и норадреналина). Раздельное определение адреналина и но-радреналина в моче позволяет получить ориентировочные данные о возможной локализации опухоли. Если опухоль происходит из мозгового вещества надпочечников, то более 20 % выделяемых с мочой катехоламинов будет составлять адреналин. При преимущественной экскреции норадреналина возможна вненадпочечниковая локализация опухоли, наиболее часто речь идет о нейробластоме. Поскольку нейробластома гетерогенна и содержит как высоко-, так и низкодифференцированные клетки, определение степени «созревания» опухоли по результатам соотношения катехоламинов и их метаболитов в моче имеет большое клиническое значение. Так, при относительно большом количестве «созревших» клеток уровень норадреналина и его метаболитов — норметанефринов в моче повышается, а при низкой степени дифферени-цирования клеток снижается по отношению к содержанию адреналина и метанефринов.

Снижение концентрации катехоламинов в моче отмечается при снижении фильтрационной способности почек; коллагенозах; острых лейкозах, особенно у детей, из-за дегенерации хромаффинной ткани; при симпатических кризах, вызванных поражением диэнцефаль-ной области.

Общие метанефрины в моче

Норма выделения с мочой общих метанефринов 2—345 мкг/сут.

Общие метанефрины представляют собой промежуточные продукты метаболизма адреналина. 55 % продуктов метаболизма адреналина выводится с мочой в форме метанефрина [Тиц У., 1986]. Значительное повышение содержания метанефринов в моче выявляют у больных с феохромоцитомой, нейробластомой (у детей), ганглионевромой. Исследование назначается совместно с определением адреналина и норадреналина в моче для того, чтобы повысить вероятность диагностики перечисленных заболеваний.

Общие норметанефрины в моче

Норма выделения с мочой общих норметанефринов 30 — 440 мкг/сут.

Общие норметанефрины являются промежуточными продуктами метаболизма норадреналина. Их определяют с целью диагностики феохромоцитомы. В отличие от других продуктов метаболизма катехоламинов на содержание норметанефринов в моче не оказывают влияние антигипертензивные препараты. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что содержание норметанефринов и метанефринов в моче может увеличиваться после тяжелой физической нагрузки, после гипогликемии, вызванных инсулином, после приемов препаратов тироксина, при нефропатиях, гепатитах.

Чувствительность определения метанефринов и норметанефринов для диагностики феохромоцитомы составляет 67—91 %, специфичность — 100 % [Мак Дермотт М.Т., 1998]. Достоверность диагностики феохромоцитомы повышается, если мочу для исследования собирают после эпизода повышения артериального давления.

Ванилилминдальная кислота в моче

Норма выделения с мочой ванилилминдальной кислоты до 35 мкмоль/сут (до 7 мг/сут).

О функции мозгового слоя надпочечников можно судить, исследуя содержание ванилилминдальной кислоты в моче, которая является продуктом превращения адреналина и норадреналина вследствие их окислительного дезаминирования и метилирования.

В норме из всего количества катехоламинов, выделяемых в течение суток надпочечниками, лишь около 1 % выводится с мочой в неизмененном виде (адреналина 0,36—1,65 %, норадреналина 1,5—3,3 %), в то время как в виде ванилилминдальной кислоты — до 75 % [Долгов В. и др., 1995]. С клинической точки зрения определение ванилилминдальной кислоты в моче особенно помогает в диагностике феохромоцитомы и нейробластомы.

Следует иметь в виду, что до 50 % исследований могут давать ложноотрицательные результаты, поэтому рекомендуется определять ванилилминдальную кислоту в свежесобранной моче сразу после гипертонического криза.

Чувствительность определения ванилилминдальной кислоты для диагностики феохромоцитомы составляет 28—56 %, специфичность — 98 % [Мак Дермотт М.Т., 1998].

 

30-5812

465



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: