Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1282

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |


ИНКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

A. Pearse (1969) сформулировал теорию о наличии в организме функционально активной системы клеток нейроэктодермального происхождения — APUD-системы (от amine content, precursor uptake, decarboxylation — содержание аминов, поглощение предшественников и де-карбоксилирование). Характерными свойствами этой системы являются способность к поглощению и накоплению предшественников биогенных аминов, последующее ее декарбоксили-рование, в результате чего образуются биологически активные вещества и полипептидные гормоны (гастрин, секретин, вазоактивный интестинальный полипептид и др.). Клетки APUD-системы встречаются во многих тканях желудочно-кишечного тракта, параганглиях, различных эндокринных органах (гипоталамус, гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы и др.). Эти клетки секретируют полипептидные гормоны и биологически активные пептиды, которые выполняют функцию как гормона, так и нейромедиатора, а некоторые гормоны (например, соматостатин) могут выполнять обе эти функции. APUD-система в организме человека осуществляет эндокринную, нейроэндокринную и паракринную функции.

Согласно классификации, предложенной Е. Solcia и соавт. (1978), различают следующие клетки органов пищеварения, секретирующие специфические полипептидные гормоны:

471

P — секретируют бомбезиноподобный пептид;

ЕС — выделяют вещество Р, мотилин, серотонин;

D — выделяют соматостатин;

D, — секретируют вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП);

F — секретируют панкреатический полипептид;

А — выделяют глюкагон;

В — секретируют инсулин;

G — выделяют гастрин, энкефалин;

S — выделяют секретин;

I — секретируют холецистокинин;

К — выделяют желудочный ингибиторный пептид (ЖИП);

N — секретируют нейротензин;

L — выделяют глюкагоноподобный пептид (ГПП);

X и ECL — функции этих двух типов клеток неизвестны.

Эти гормоны синтезируются в специализированных клетках пищеварительной системы. Поверхность клетки, обращенная в просвет пищеварительного тракта, содержит рецепторы, которые принимают сигналы, вызываемые определенными составными частями пищи. Эти сигналы с помощью цАМФ передаются на систему синтеза гормонов. Синтезирующиеся гормоны через противоположный полюс клетки выводятся в кровь и разносятся к клеткам-мишеням, где вызывают соответствующий биологический эффект или оказывают паракрин-ное действие.

Опухоли, развивающиеся из клеток APUD-системы, называют апудомами. Многие эндокринные синдромы (карциноидный синдром, гипогликемия, синдром Иценко—Кушинга, Золлингера—Эллисона, множественные эндокринные неоплазии I, II и III типов) обусловлены наличием апудом. В данном разделе мы будем рассматривать только опухоли желудочно-кишечного тракта. В последнее время вместо более широкого термина "АПУДомы" в клинической литературе для обозначения эндокринных опухолей поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта стал употребляться термин "гастроэнтеропанкреатические эндокринные опухоли" (ГЭПЭО).

В результате многочисленных клинических и фундаментальных исследований в настоящее время описано около 19 типов ГЭПЭО и более 40 продуктов их секреции [Delkore R., Friesen S.R., 1994]. Большинству опухолей свойственна мультигормональная секреция, но развитие клинической картины эндокринного синдрома определяется преобладанием выработки какого-то гормона [Вегпеу С. et al., 1994].

Исследование гормонов, характеризующих функцию инкреторного аппарата желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, играет важную роль в диагностике гастроэн-теропанкреатических эндокринных опухолей. Основными ГЭПЭО являются инсулинома, га-стринома, глюкагонома, ВИПома, опухоли, обусловливающие развитие карциноидного синдрома и гормонально неактивные эндокринные опухоли. Под гормонально неактивными ГЭПЭО подразумевают опухоли, происходящие из эндокринных клеток, но лишенные способности секретировать тот или иной гормон. В табл. 9.53 представлена классификация ГЭПЭО [Trautmann M.E. et al., 1993].

Лабораторная диагностика нарушений инкреторной функции желудочно-кишечного тракта и тем самым ГЭПЭО основана на определении следующих гормонов, продуцируемых клетками этой системы:

гастрина в плазме;

секретина в плазме;

вазоактивного интестинального полипептида в плазме;

серотонина в сыворотке;

гистамина в сыворотке;

инсулина в сыворотке;

глюкагона в сыворотке;

соматостатина в сыворотке.

В этом разделе мы рассмотрим клиническое значение исследования некоторых из них, другие (инсулин, глюкагон, соматостатин) — изложены в разделе «Инкреторная функция поджелудочной железы».

Помимо исследования уровня гормонов желудочно-кишечного тракта, важное клиническое значение имеют фармакологические пробы, которые позволяют отдифференцировать неспецифические повышения уровня гормонов в крови.

472

Таблица 9.53. Классификация гастроэнтеропанкреатических эндокринных опухолей

 

OnvYoriK

Ведущие

Локализация

Секретируемый

Частота злокаче-

* / !1 V WJJ1D

симптомы

опухоли

гормон

ственности, %

Инсулинома

Гипогликемия натощак

Поджелудочная железа

Инсулин

<5

Гастринома

Гиперсекреция НС1,

Поджелудочная железа,

Гастрин

>90

(синдром Золин-

рецидивирующие язвы,

двенадцатиперстная

 

 

гера—Эллисона

понос

кишка

 

 

ВИПома

Водная   диарея,   гипо-

Поджелудочная железа,

ВИП*,

>75

(синдром Верне-

калиемия, гипо-

симпатический ствол

ГисИзП,

 

ра—Моррисона)

или ахлоргидрия

 

секретин

 

Глкжагонома

Некролитическая

Поджелудочная железа

Глюкагон

>50

 

мигрирующая эритема,

 

 

 

 

сахарный диабет

 

 

 

Карциноид

Приливы, диарея,

Тонкая кишка

Серотонин,

100

 

абдоминалгии,

 

гистамин,

 

 

бронхоконстрикция

 

простагландины

 

Функционально-

Отсутствуют

Поджелудочная железа,

Отсутствуют

>90

неактивные

 

тонкая кишка

 

 

опухоли

 

 

 

 

*ВИП — вазоинтестинальный пептид; ГисИзП — гистидин-изолейциновый пептид.

Гастрин в плазме

Содержание гастрина в плазме в норме у взрослых — менее 100 пг/мл; в среднем 14,5— 47,5 пг/мл.

Гастрин образуется в G-клетках антральной части желудка и, кроме того, в небольшом количестве синтезируется в слизистой оболочке тонкой кишки. Это кислый полипептид, состоящий из 17 аминокислотных остатков. Гастрин стимулирует секрецию НС1 и желудочную секрецию, прежде всего он усиливает стимулирующее действие холецистокинина на секрецию ферментов; стимуляция секреции воды и электролитов незначительна. Колебания уровня гастрина в крови подчиняются суточному ритму: наименьшие его значения в период от 3 до 7 ч утра, наивысшие — в дневное время или в связи с приемом пищи. Базальный уровень секреции НС1 в желудке обратно пропорционален уровню гастрина в крови. Повышение уровня гастрина в крови у пожилых людей скорее всего может указывать на уменьшение выработки НС1, чем на атрофический гастрит. Период полураспада гастрина — около 8 мин. Из крови он выводится почками, где после фильтрации и резорбции расщепляется. Наибольшее клиническое значение определение уровня гастрина в крови имеет для диагностики синдрома Золлингера—Эллисона, при котором он повышается в крови до 300—350 000 пг/мл. Повышение уровня гастрина в крови может быть выявлено у больных с пернициозной анемией (130—2300 пг/мл), раком желудка, атрофическим гастритом, ХПН. Для дифференциальной диагностики патологии, вызывающей повышение гастрина в крови, используется определение гастрина после его стимуляции введением хлорида кальция. Хлорид кальция вводят внутривенно капельно из расчета 15 мг/кг в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 4 ч. Пробы крови берут натощак и через 1, 2, 3 и 4 ч после введения кальция хлорида. При синдроме Золлингера—Эллисона содержание гастрина в пробах крови превышает 450 пг/мл, а у больных с атрофическим гастритом, пернициозной анемией его уровень снижается [ТицУ., 1986].

Снижение уровня гастрина в крови выявляют у больных после гастрэктомии, при гипотиреозе.

Секретин в плазме

Содержание секретина в плазме в норме — 29—45 пг/мл.

Секретин синтезируется в S-клетках желудка (дно и антрум), двенадцатиперстной кишки (наибольшее количество) и тощей кишки. Сильнейшим стимулом к высвобождению секретина является увеличение концентрации Н+. Секретин стимулирует синтез и секрецию

473

НСОз, который, выходя в просвет двенадцатиперстной кишки, нейтрализует Н+. Снижение концентрации Н+ ингибирует синтез и высвобождение секретина. Главным местом действия секретина являются клетки выводных протоков поджелудочной железы. Если рН дуоденального содержимого становится выше 4,5, то стимуляции секреции поджелудочной железы секретином не отмечается. В желудке секретин стимулирует секрецию пепсина и функцию пилорического сфинктера, ингибирует секрецию гастрина, вызванную кислотами, прекращает секрецию гастрина под влиянием пищи и ингибирует подвижность желудка. В эндокринном аппарате поджелудочной железы он стимулирует секрецию инсулина и ингибирует выделение глюкагона. В печени секретин активирует образование желчи и сокращение желчного пузыря, вызываемое холецистокинином. В дуоденальных железах (бруннеровых) он стимулирует секрецию воды и бикарбонатов. Он ингибирует подвижность тонкой кишки и резорбцию воды и Na+. Из организма секретин выводится главным образом почками.

В клинической практике определение секретина в крови необходимо для диагностики синдрома Вернера—Моррисона. Его уровень может быть значительно повышен у больных, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Для проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями иногда используют пробу с секретином. Введение больному секретина при синдроме Вернера—Моррисона вызывает увеличение содержания гастрина в крови, тогда как уровень гастрина в крови здоровых людей и больных язвенной болезнью снижается.

Вазоактивный интестинальный полипептид в плазме

Содержание вазоактивного интестинального полипептида в плазме в норме — 20—53 пг/мл.

Вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП) относится к группе интестинальных гормонов. Он состоит из 28 аминокислотных остатков и химически схож с глюкагоном. ВИП обнаруживается в клетках по всей длине тонкого кишечника. Характеризуется выраженным сосудорасширяющим и гипотензивным действием. В пищеварительной системе ВИП ингибирует секрецию НС1, вызванную гастрином или гистамином; ингибирует секрецию пепсина и способствует релаксации мускулатуры желудка. Он также стимулирует секрецию воды и электролитов в поджелудочной железе и образование желчи. Концентрация его в спинномозговой жидкости в 10 раз выше, чем в плазме. Определение содержания ВИП в плазме имеет важное значение для диагностики синдрома панкреатической холеры (синдром Вернера—Моррисона; WDHA-синдром: водянистая диарея, гипогликемия, ахлоргидрия). Синдром Вернера—Моррисона характеризуется угрожающей жизни диареей, достигающей 10 л вдень, со всеми связанными с ней электролитными нарушениями. Развитие указанной клинической картины обусловлено гиперсекрецией ВИП и гистидин-изолейцинового пептида гастро-энтеропанкреатическими эндокринными опухолями или ганглионейробластомой. Наиболее часто синдром Вернера—Моррисона вызывают опухоли, локализованные в поджелудочной железе и продуцирующие большое количество ВИП (в десятки раз выше нормы). Около 25 % таких опухолей располагается вне поджелудочной железы и имеет морфологические черты ганглионейробластомы [Гитель Е.П., Фадеев В.В., 1996]. Повышение уровня ВИП в плазме может быть выявлено при болезни Крона, однако степень повышения его значительно ниже (ВИП повышается примерно в 2 раза).

Серотонин в сыворотке

Содержание серотонина в сыворотке в норме у взрослых — 0,22—2,05 мкмоль/л (40— 80 мкг/л).

Серотонин (окситриптамин) — биогенный амин, содержащийся главным образом в тромбоцитах. В организме постоянно циркулирует до 10 мг серотонина. От 80 до 95 % общего его количества в организме синтезируется и хранится в энтерохромаффинных клетках желудочно-кишечного тракта. Серотонин образуется из триптофана в результате декарбоксили-рования. В энтерохромаффинных клетках желудочно-кишечного тракта большая часть серотонина адсорбируется тромбоцитами и поступает в кровеносное русло. В большом количестве этот амин локализуется в ряде отделов головного мозга, его много в тучных клетках кожи, он обнаружен во многих внутренних органах, в том числе различных эндокринных железах. Серотонин, образуемый перечисленными источниками, влияет на эндокринные системы различными путями:

474

непосредственным центральным действием в качестве медиатора, стимулирующего вы деление соответствующего рилизинг- (или ингибирующего) фактора в гипоталамусе;

непосредственным действием серотонина в качестве тканевого биологически активно го вещества на гормональную функцию железы.

Серотонин вызывает агрегацию тромбоцитов и полимеризацию молекул фибрина, при тромбоцитопении способен нормализовать ретракцию кровяного сгустка. У больных с геморрагическим синдромом количество серотонина снижено, введение же серотонина таким больным способствует уменьшению кровоточивости. Он оказывает стимулирующее действие на гладкую мускулатуру сосудов, бронхиол, кишечника. Оказывая возбуждающее влияние на гладкую мускулатуру, серотонин суживает бронхиолы, вызывает усиленную перистальтику кишечника, а оказывая сосудосуживающее влияние на сосудистую сеть почек, приводит к снижению диуреза. Недостаточность серотонина лежит в основе функциональной кишечной непроходимости [Симоненков А.П., 1992]. Серотонин головного мозга действует угнетающее на функции половой системы с участием эпифиза.

Наиболее изученным путем метаболизма серотонина является его превращение в 5-ок-сииндолуксусную кислоту под действием моноаминоксидазы. Таким путем в организме человека метаболизируется 20—52 % серотонина [Симоненков А.П., 1992].

В клинической практике определение серотонина в крови особенно информативно при карциноидах желудка, кишечника или легких, когда его концентрация в крови повышается в 5—10 раз. У здоровых людей только 1 % триптофана используется для синтеза серотонина, в то время как у больных карциноидом — 60 % триптофана. Повышенный синтез серотонина при опухоли приводит к снижению синтеза никотиновой кислоты и развитию симптомов, специфичных для авитаминоза РР (пеллагра). При этом наблюдается потеря массы тела, развиваются дерматиты, одышка и поражение клапанов сердца, диарея, глоссит и другие характерные признаки В5-авитаминоза. В моче больных злокачественным карциноидом выявляется большое количество продуктов метаболизма серотонина — 5-ок-сииндолуксусной и 5-оксииндолилацетуровой кислот. После радикального оперативного удаления карциноида уровень серотонина в крови и экскреция продуктов его метаболизма с мочой нормализуются. Отсутствие нормализации экскреции продуктов метаболизма серотонина свидетельствует о нерадикальности операции или наличии метастазов. Некоторое увеличение концентрации серотонина в крови может быть и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Основные заболевания и состояния, при которых может изменяться концентрация серотонина в крови, представлены в табл. 9.54.

Таблица 9.54. Заболевания и состояния, при которых изменяется концентрация серотонина

 

Увеличение концентрации

Снижение концентрации

Метастазы карциномы брюшной полости Медуллярный рак щитовидной железы Демпинг-синдром Острая кишечная непроходимость Муковисцидоз Острый инфаркт миокарда

Синдром Дауна Нелеченая фенилкетонурия

Гистамин в сыворотке

Содержание гистамина в цельной крови в норме — 180—900 нмоль/л (20—100 мкг/л); в плазме — 250—350 нмоль/л (300—400 мкг/л).

Гистамин — биогенный амин, содержащийся главным образом в базофильных лейкоцитах и тучных клетках. В меньших количествах он обнаружен в печени, почках, клетках кишечника. В организме человека гистамин образуется в процессе декарбоксилирования гистидина. Гистамин оказывает сосудорасширяющее действие (снижает артериальное давление), повышает проницаемость капилляров, вызывает сокращение гладкой мускулатуры

475

матки, стимулирует выделение желудочного сока, богатого соляной кислотой. В крови гис-тамин находится в связанной с белками форме. Избыток гистамина в крови быстро исчезает в процессе метаболизма. Накопление гистамина в организме может привести к патологическим явлениям. Гистамин освобождается из клеток при анафилактических и аллергических реакциях, поэтому является медиатором гиперчувствительности немедленного типа. Все эти типы реакций сопровождаются увеличением концентрации гистамина, причем по величине повышения судят о степени выраженности анафилактических и аллергических реакций. Повышение уровня гистамина в крови выявляется при карциноидах желудка и тонкой кишки.

Синдром множественных эндокринных

неоплазий

При оценке результатов исследования гормонов поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта важно помнить, что островково-клеточные опухоли поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта могут быть частью синдрома множественных эндокринных неоплазий (МЭН). При МЭН в патологический процесс могут быть вовлечены две эндокринные ткани и более.

Различают несколько групп множественных эндокринных неоплазий.

МЭН 1 — в патологический процесс могут быть вовлечены паращитовидные железы (гиперплазия или аденома), клетки островков поджелудочной железы (гастриномы, инсули-номы), передняя доля гипофиза, кора надпочечников, щитовидная железа.

МЭН Па (синдром Сиппла) включает медуллярную карциному щитовидной железы, фе-охромоцитому, аденому или карциному паращитовидных желез.

МЭН Пб включает: медуллярную карциному щитовидной железы, аденому или карциному паращитовидных желез и нейромы слизистых оболочек, патологию мышц и скелета, нейропатии.

МЭН-Ш включает карциноид двенадцатиперстной кишки, феохромоцитому и гиперпа-ратиреоз.

МЭН 1 типа включает семейные формы гиперпаратиреоза, обусловленного аденомой или гиперплазией паращитовидных желез, а также аденомы островков поджелудочной железы с клиникой инсулиномы, гастриномы или ВИПомы и аденомы гипофиза с клиникой акромегалии, пролактиномы или синдрома Иценко—Кушинга. Гиперпаратиреоз встречается у 95 % больных, аденома гипофиза — у 65 %, аденома поджелудочной железы — у 80 %. Кора надпочечников (аденома, узелковая гиперплазия) поражается в 37 % случаев, заболевания щитовидной железы (аутоиммунный зоб, аутоиммунный тиреоидит и др.) выявлены у 18 % больных. У 65—80 % больных с МЭН I имеются ГЭПЭО, поэтому при симптомах ГЭПЭО как больные, так и их родственники должны быть целенаправленно обследованы для исключения гиперпаратиреоза и поражения гипофиза, так как ГЭПЭО может быть лишь частью синдрома.

Для МЭН Па характерен медуллярный рак щитовидной железы, который возникает в молодом возрасте и в большинстве случаев бывает двусторонним, нередко метастазирует. Опухоль продуцирует КТ и гистаминазу. Она может секретировать также серотонин, АКТГ, ВИП с развитием соответствующих синдромов. Гиперпаратиреоз при МЭН Па встречается примерно в половине случаев. Часто он обусловлен гиперплазией паращитовидных желез. Гиперкальциемия сопровождается образованием камней в почках. Феохро-моцитома проявляется у 30—60 % больных в 30—40-летнем возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин. В 70 % случаев опухоли двусторонние, множественные. Они могут сочетаться с параганглиомой органа Цуккеркандля. Эти опухоли секретируют преимущественно адреналин.

Характерные для МЭН Нб множественные нейромы локализуются на конъюктиве, слизистых оболочках практически всего желудочно-кишечного тракта. У больных с МЭН Пб прогноз наихудший.

Синдром МЭН III объединяет гиперпаратиреоз, феохромоцитому и карциноид двенадцатиперстной кишки. Диагноз подтверждается высоким уровнем серотонина в крови.

476

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: