Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1475

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



Г л а в а 3 ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МОЧА Общеклиническое исследование мочи

Общеклиническое исследование мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопического изучения осадка.

Физические свойства

При изучении физических свойств мочи оценивают ее количество, цвет, прозрачность, плотность.

Количество. В норме суточное количество мочи составляет 0,8—2,0 л, в среднем около 1500 мл.

Увеличение суточного диуреза наблюдается при схождении отеков, при сахарном и несахарном диабете.

Уменьшение суточного диуреза является следствием обильного потоотделения, профуз-ных поносов и рвоты. Наиболее частой причиной уменьшения суточного диуреза является нарастание отеков вне зависимости от их происхождения. Выраженное снижение диуреза -олигурия (менее 600 мл в сутки); отсутствие мочи или ее количество не более 50 мл в сутки — анурия. В соответствии с причиной анурии выделяют следующие ее формы.

Пререналъная анурия — возникает вследствие внепочечных причин: при тяжелых крово-потерях, при острой сердечной и сосудистой недостаточности (шок), при неукротимой рвоте, тяжелом поносе.

Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическим процессом в почках и может возникнуть при острых нефритах, некронефрозах, при переливании несовместимой крови, при тяжелых хронических заболеваниях почек.

Обтурационная (экскреторная) анурия связана с полной закупоркой обоих мочеточников камнями почек или сдавлением их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников (рак матки, придатков, простаты, мочевого пузыря, метастазы из других органов).

От анурии важно отличать ишурию — задержку мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности или недостаточности самостоятельного мочеиспускания (аденома, рак простаты, воспалительные заболевания простаты, стриктуры уретры и т.д.).

Цвет. В норме цвет мочи соломенно-желтый. Он обусловлен содержанием в ней мочевого пигмента — урохрома.

Изменение цвета может быть результатом выделения красящих соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием компонентов пищи, лекарственных и контрастных средств.

Красный цвет, или цвет мясных помоев, в основном может быть обусловлен макрогематурией или гемоглобинурией, реже анемией в результате свинцовой интоксикации, а также наличием в моче миоглобина, порфирина, лекарственных препаратов или их метаболитов.

Темно-желтый цвет, иногда с зеленым или зеленовато-бурым оттенком, обусловлен выделением с мочой билирубина при паренхиматозной и механической желтухе.

Зеленовато-желтый цвет связан с большим содержанием гноя в моче.

Грязно-коричневый или серый цвет обусловлен пиурией при щелочной реакции мочи.

69

Темный, почти черный, цвет обусловлен гемоглобинурией при острой гемолитической анемии, или гомогентизиновой кислотой при алкаптонурии; иногда меланином при мелано-ме, меланосаркоме.

Беловатый цвет обусловлен наличием в моче большого количества фосфатов (фосфату-рия), выделением с мочой жира при инвазии паразита Filaria (липурия).

Прозрачность. В норме моча прозрачна.

Помутнение мочи может быть результатом наличия в ней эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей; прозрачность зависит также от концентрации соли, слизи, рН, температуры хранения мочи (низкая температура способствует выпадению солей).

Плотность. В норме колебания в течение суток составляют 1,008—1,025 г/л и выше. Основные причины, приводящие к нарушениям плотности мочи, приведены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Заболевания и состояния, при которых может нарушаться плотность

мочи

 

Увеличение плотности > 1,030 г/л

Постоянное снижение плотности < 1,015 г/л

Глюкоза в моче Белок в моче (в больших количествах) Лекарства и (или) их метаболиты в моче Маннитол или декстран в моче (в результате внутривенного вливания)

Почечный диабет Хроническая почечная недостаточность Острое поражение почечных канальцев

Химическое исследование

В настоящее время химическое исследование мочи проводят на автоматических анализаторах с использованием тест-полосок, которые позволяют получить информацию о 8—12 параметрах мочи.

рН. В норме рН мочи обычно слабокислая, но может иметь разную реакцию (4,5—8,0). Основные причины, приводящие к изменению рН мочи, приведены в табл. 3.2.

Таблица 3.2. Заболевания и состояния, при которых может нарушаться рН мочи

 

Повышение рН (рН >7,0)

Снижение рН (рН около 5,0)

При употреблении растительной пищи

Метаболический и дыхательный ацидоз

После обильной кислой рвоты

Гипокалиемия

При гиперкалиемии

Обезвоживание

Во время рассасывания отеков

Лихорадка

Первичный и вторичный гиперпаратиреоз

Сахарный диабет

Прием ингибиторов карбоангидразы

Хроническая почечная недостаточность

Метаболический и дыхательный алкалоз

Мочекаменная болезнь

Белок. В норме в моче белок отсутствует или его концентрация менее 0,002 г/л. Появление белка в моче называется протеинурией.

Различают две основные группы протеинурий.

К физиологической протеинурий относятся случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями. Такая протеинурия может встречаться у здоровых людей после приема большого количества пищи, богатой белками, после сильных физических напряжений, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов.

Функциональной является ортостатическая, или юношеская, протеинурия, нередко встречающаяся у детей и подростков, чаще при наличии лордозов, и проходящая с возрастом. Однако следует иметь в виду, что ортостатическая альбуминурия нередко обнаруживается в период выздоровления от острого гломерулонефрита.

Патологические протеинурий делятся на почечные и внепочечные.

70

Внепочечные протеинурии обусловлены примесью белка, выделяющегося мочевыводящими путями и половыми органами; наблюдаются при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах, вульвовагинитах. Такие протеинурии редко превышают 1 г/л (кроме случаев выраженной пиурии). Обнаружение в моче цилиндров говорит о том, что протеину-рия, хотя бы частично, имеет так называемое почечное происхождение.

При почечной протеинурии белок попадает в мочу в паренхиме почки. Почечная протеинурия в большинстве случаев связана с повышенной проницаемостью почечного фильтра.

Почечная протеинурия наиболее часто встречается при следующих формах патологии: острые и хронические гломерулонефриты, острые и хронические пиелонефриты, нефропа-тии беременных, лихорадочные состояния, выраженная хроническая сердечная недостаточность, амилоидоз почек, липоидный нефроз, туберкулез почки, геморрагические лихорадки, геморрагический васкулит, выраженная анемия, гипертоническая болезнь.

Глюкоза. В норме глюкоза в моче отсутствует (клиническую оценку обнаружения глюкозы в моче см. в разделе «Глюкозурический профиль-»).

Билирубин. В норме билирубин в моче отсутствует.

Определение билирубина в моче используют как экспресс-метод для дифференциальной диагностики гемолитических желтух от желтух другого происхождения (паренхиматозной и механической). Билирубинурию наблюдают главным образом при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и нарушении оттока желчи (обтурационные желтухи). Для гемолитической желтухи билирубинурия нехарактерна, так как непрямой билирубин не проходит через почечный фильтр.

Уробилиноген. Верхняя граница нормы уробилиногена в моче около 17 мкмоль/л (10 мг/л).

В клинической практике определение уробилинурии имеет значение:

для выявления поражений паренхимы печени, особенно в случаях, протекающих без желтух;

для дифференциальной диагностики желтух (при механической желтухе уробилинурии нет).

Причины увеличения выделения уробилиногена с мочой

Повышение катаболизма гемоглобина: гемолитическая анемия, внутрисосудистый ге молиз (переливание несовместимой крови, инфекции, сепсис), пернициозная анемия, полицитемия, рассасывание массивных гематом.

Увеличение образования уробилиногена в желудочно-кишечном тракте: энтероколит, илеит.

Увеличение образования и реабсорбции уробилиногена при инфекции билиарной сис темы — холангитах.

Повышение уробилиногена при нарушении функции печени: вирусный гепатит (ис ключая тяжелые формы), хронический гепатит и цирроз печени, токсическое пораже ние печени (алкогольное, органическими соединениями, токсинами при инфекциях и сепсисе), вторичная печеночная недостаточность (после инфаркта миокарда, сердеч ная и циркуляторная недостаточность, опухоли печени).

Повышение уробилиногена при шунтировании печени: цирроз печени с портальной гипертензией, тромбоз, обструкция почечной вены.

Кетоновые тела. В норме кетоновые тела в моче отсутствуют.

Наиболее частая причина кетонурии — выраженная декомпенсация сахарного диабета I типа, а также длительно протекающий диабет II типа при истощении бета-клеток поджелудочной железы и развитии абсолютной инсулиновой недостаточности. Резко выраженная ке-тонурия отмечается при гиперкетонемической диабетической коме.

У больных сахарным диабетом мониторинг кетонурии используется для контроля правильности подбора пищевого режима: если количество вводимых жиров не соответствует количеству усваиваемых углеводов, то кетонурия увеличивается. При уменьшении введения углеводов (лечение без инсулина) и обычном количестве жиров начинает выделяться ацетон; при лечении инсулином снижение глюкозурии достигается лучшим усвоением углеводов и не сопровождается кетонурией.

Помимо сахарного диабета, кетонурия может выявляться при прекоматозных состояниях, церебральной коме, длительном голодании, тяжелых лихорадках, алкогольной интоксикации, гиперинсулинизме, гиперкатехолемии, в послеоперационном периоде.

71

Нитриты. В норме нитриты в моче отсутствуют. Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Aero-bacter, Citrobacter, Salmonella, некоторые энтерококки, стафилококки и другие патогенные бактерии восстанавливают присутствующие в моче нитраты в нитриты. Поэтому обнаружение нитритов в моче свидетельствует об инфицировании мочевого тракта.

Инфицирование мочевого тракта, выявляемого пробой на нитриты, составляет среди женщин 3—8 %, среди мужчин 0,5—2 %. Высокий риск асимптоматических инфекций мочевого тракта и хронического пиелонефрита имеет место среди следующих категорий населения: девушки и женщины, пожилые (свыше 70 лет) люди, больные с аденомой простаты, сахарным диабетом, подагрой, после урологических операций или инструментальных процедур на мочевом тракте.

Лейкоциты. В норме в моче при исследовании тест-полосками отсутствуют.

Лейкоцитурия — симптом воспаления почек и/или нижних отделов мочевого тракта. Лейкоцитурия — наиболее характерный признак острого и хронического пиелонефрита, цистита, уретрита, камней в мочеточнике.

Эритроциты. Физиологическая микрогематурия при исследовании тест-полоскам и составляет до 3 эритроцитов/мкл мочи.

Гематурия — содержание эритроцитов свыше 5 в 1 мкл мочи считается патологическим признаком. Основные причины гематурии — почечные или урологические заболевания и геморрагические диатезы: камни, опухоли, гломерулонефрит, пиелонефрит, геморрагические диатезы, инфекции мочевого тракта, травма почек, гипертензия с вовлечением почечных сосудов, системная красная волчанка.

Гемоглобин. При исследовании тест-полосками в норме отсутствует.

Гемоглобинурия и миоглобинурия могут иметь место при тяжелой гемолитической анемии, тяжелых отравлениях, сепсисе, ожогах, инфаркте миокарда, прогрессирующих миопатиях, повреждении мышц (синдром длительного раздавливания) и тяжелых физических нагрузках.

 

Микроскопическое исследование осадка

Микроскопическое исследование осадка мочи является неотъемлемой и важнейшей частью общеклинического исследования. Различают элементы организованного и неорганизованного осадков мочи. Основными элементами организованного осадка являются эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры; неорганизованного — кристаллические и аморфные соли.

Эпителий. В норме в осадке мочи обнаруживаются единичные в поле зрения клетки плоского (уретра) и переходного эпителия (лоханки, мочеточник, мочевой пузырь). Почечный (канальцы) эпителий в норме отсутствует.

Плоский эпителий. У мужчин находят только единичные клетки. Число их увеличивается при уретритах и простатитах. В моче женщин всегда большое количество клеток плоского эпителия. Обнаружение в осадке мочи пластов плоского эпителия и роговых чешуек является безусловным подтверждением плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки мочевых путей.

Клетки переходного эпителия могут обнаруживаться в значительном количестве при острых воспалительных процессах в мочевом пузыре и почечных лоханках, интоксикациях, мочекаменной болезни и новообразованиях мочевыводящих путей.

Клетки эпителия мочевых канальцев (почечный) могут выявляться при нефритах, интоксикациях, недостаточности кровообращения. При амилоидозе почек в альбуминурической стадии почечный эпителий встречается редко, в отечно-гипертонической и азотемической стадиях — часто. Появление жироперерожденного эпителия при амилоидозе свидетельствует о присоединении липоидного компонента. При липоидном нефрозе почечный эпителий обнаруживается нередко жироперерожденным. Появление почечного эпителия в очень большом количестве наблюдается при некротическом нефрозе (например, при отравлении сулемой, антифризом, дихлорэтаном и др.).

Лейкоциты. В норме отсутствуют либо могут наблюдаться единичные в препарате, единичные в поле зрения.

Лейкоцитурия (свыше 5 лейкоцитов в поле зрения или > 2000 в 1 мл). Выделяют следующие виды лейкоцитурии:

инфекционная лейкоцитурия (бактериальные воспалительные процессы мочевого трак та); пиурия соответствует содержанию в моче 60 и более лейкоцитов в поле зрения;

асептическая лейкоцитурия имеет место при гломерулонефрите, амилоидозе, хрониче ском отторжении почечного трансплантата, хроническом интерстициальном нефрите.

72

 

Активные лейкоциты (клетки Штернгеймера—Мальбина) в норме отсутствуют.

«Живые» нейтрофилы проникают в мочу из воспаленной почечной паренхимы или из простаты. Активные лейкоциты обнаруживают в моче при пиелонефритах (в 79—95 % случаев), при простатитах в соке из простаты, в выделениях из влагалища, в жидкости из суставов и перикарда, т.е. они не являются строго специфичными. Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочевой системе, но не указывает на его локализацию [Пытель Ю.А., Шапиро СБ., 1977].

Эритроциты. В норме в осадке мочи отсутствуют или единичные в препарате.

При обнаружении в моче эритроцитов даже в небольшом количестве всегда требуются дальнейшее наблюдение и повторные исследования мочи.

Причинами гематурии наиболее часто являются острый и хронический гломерулонеф-рит, пиелит, пиелоцистит, хроническая почечная недостаточность, травма почек, мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, папилломы, опухоли, туберкулез почек и мочевыводящих путей, передозировка антикоагулянтов, сульфаниламидов, уротропина.

Цилиндры. В норме в осадке мочи могут обнаруживаться гиалиновые цилиндры — единичные в препарате. Зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные цилиндры и цилиндроиды в норме отсутствуют. Наличие цилиндров в моче (цилинд-рурия) — первый признак реакции со стороны почек на общую инфекцию, интоксикацию или на наличие изменений в самих почках.

Гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в мочу вследствие застойных явлений или воспалительного процесса. Появление гиалиновых цилиндров может наблюдаться при протеинурии, не связанной с поражением почек (ортостатическая альбуминурия, застойная, связанная с физической нагрузкой, охлаждением). Часто гиалиновые цилиндры появляются при лихорадочных состояниях. Почти постоянно гиалиновые цилиндры встречаются при различных органических поражениях почек, как острых, так и хронических. Параллелизма между выраженностью протеинурии и количеством цилиндров нет (зависит от рН мочи).

Эпителиальные цилиндры представляют собой слущивающиеся и склеивающиеся друг с другом эпителиальные клетки канальцев. Наличие эпителиальных цилиндров указывает на поражение тубулярного аппарата. Они наблюдаются при нефрозах, в том числе, как правило, в значительном количестве при нефронекрозах (сулемовом некронефрозе). Появление этих цилиндров при нефритах указывает на вовлечение в патологический процесс и канальцевого аппарата. Появление в моче эпителиальных цилиндров всегда указывает на патологический процесс в почках.

Зернистые цилиндры состоят из эпителиальных клеток канальцев и образуются при наличии в эпителиальных клетках выраженной дегенерации.

Восковидные цилиндры обнаруживаются при тяжелых поражениях паренхимы почек. Чаще встречаются при хронических, но могут быть и при острых поражениях почек.

Эритроцитарные цилиндры образуются из скоплений эритроцитов. Наличие их свидетельствует о почечном происхождении гематурии [Рябов СИ. и др., 1979]. Следует иметь в виду, что эритроцитарные цилиндры наблюдаются не только при воспалительных заболеваниях почек, но и при почечных паренхиматозных кровотечениях.

Лейкоцитарные цилиндры встречаются довольно редко и почти исключительно при пиелонефритах.

Цилиндроиды представляют собой нити слизи, происходящие из собирательных трубочек. Нередко встречаются в моче в конце нефротического процесса, диагностического значения не имеют.

Соли и другие элементы. Выпадение солей в осадок зависит в основном от свойств мочи, в частности от ее рН. Мочевая и гиппуровая кислота, мочекислые соли, кальция фосфат, сернокислый кальций выпадают в моче, имеющей кислую реакцию. Аморфные фосфаты, трипельфосфаты, нейтральный магния фосфат, кальция карбонат, кристаллы сульфаниламидов выпадают в моче, дающей основную реакцию.

Мочевая кислота. Кристаллы мочевой кислоты в норме отсутствуют.

Раннее (в течение часа после мочеиспускания) выпадение кристаллов мочевой кислоты в осадок свидетельствует о патологически кислой рН мочи и наблюдается при почечной недостаточности. Кристаллы мочевой кислоты обнаруживают при лихорадке, при состояниях, сопровождающихся повышенным распадом тканей (лейкозы, массивные распадающиеся опухоли, пневмония в стадии разрешения), а также при тяжелой физической нагрузке, моче-кислом диатезе, потреблении исключительно мясной пищи. При подагре значительного выпадения кристаллов мочевой кислоты в моче не отмечается.

73

Аморфные ураты — мочекислые соли, придают осадку мочи кирпично-розовый цвет. Аморфные ураты в норме единичные в поле зрения. В больших количествах они обнаруживаются в моче при остром и хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности, застойной почке, лихорадке.

Оксалаты — соли щавелевой кислоты, в основном оксалат кальция. В норме оксалаты единичные в поле зрения. В значительном количестве они обнаруживаются в моче при пиелонефрите, сахарном диабете, нарушении обмена кальция, после приступа эпилепсии, при употреблении в большом количестве фруктов и овощей.

Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты, карбонат кальция в норме отсутствуют. Появляются при циститах, обильном приеме растительной пищи, минеральной воды, рвоте. Эти соли могут вызвать образование конкрементов, — чаще в почках, реже в мочевом пузыре.

Кислый мочекислый аммоний в норме отсутствует. Встречается при цистите с аммиачным брожением в мочевом пузыре; у новорожденных и грудных детей в нейтральной или кислой моче; мочекислом инфаркте почек у новорожденных.

Кристаллы цистина в норме отсутствуют; встречаются при цистинозе (врожденное нарушение обмена аминокислот).

Кристаллы лейцина, тирозина в норме отсутствуют; появляются при острой желтой атрофии печени, лейкозе, оспе, отравлении фосфором.

Кристаллы холестерина в норме отсутствуют; встречаются при амилоидной и липоидной дистрофии почек, эхинококкозе мочевых путей, новообразованиях, абсцессе почек.

Жирные кислоты в норме отсутствуют; выявляются редко при жировой дистрофии, распаде эпителия почечных канальцев.

Гемосидерин в норме отсутствует. Представляет продукт распада гемоглобина и обнаруживается в моче при гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом.

Гематоидин в норме отсутствует; является продуктом распада гемоглобина, не содержащим железа. Встречается при калькулезном пиелите, абсцессе почек, новообразованиях мочевого пузыря и почек.

Бактерии в норме отсутствуют или могут определяться в количестве не более 2103 микроорганизмов в 1 мл.

Бактериурия — не абсолютно достоверное свидетельство воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет их количественное содержание. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 100 тыс. (1-Ю5) и более микробных тел можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в мочевых органах. Определение количества микробных тел выполняют в бактериологической лаборатории; при исследовании общего анализа мочи констатируют только сам факт наличия бактериурии.

Грибки дрожжевые в норме отсутствуют; обнаруживаются при глюкозурии, антибактериальной терапии, длительном хранении мочи.

Простейшие в норме отсутствуют; довольно часто при исследовании мочи обнаруживаются Trichomonas vaginalis.

Белок в суточном количестве мочи

В норме в суточном количестве мочи может определяться 50—100 мг белка.

Содержание белка в отдельных порциях мочи, собранной в течение суток, может колебаться в значительных пределах. Днем у больного выделяется с мочой больше белка, чем ночью. Определение содержания белка в суточном количестве мочи дает более правильное представление о заболевании и должно быть обязательным при обследовании больных с любой патологией почек. Зная содержание белка в суточной моче, врач имеет правильное представление о потерях белка больным и может целенаправленно корригировать эти потери. По уровню потерь белка с мочой можно судить об активности патологического процесса в почках и оценивать эффективность проводимого лечения.

В зависимости от суточной потери белка выделяют следующие степени протеинурии [Ратнер М.Я., 1981]:

слабовыраженная протеинурия — экскреция белка 0,1—0,3 г/сут;

умеренная — 0,5—1 г/сут;

выраженная — 1—3 г/сут;

более высокая протеинурия расценивается как проявление нефротического синдрома.

74

Глюкозурический профиль

В норме у человека глюкоза, попадающая в первичную мочу, почти полностью реабсор-бируется в почечных канальцах и в конечной моче общепринятыми методами не определяется. При превышении концентрации глюкозы в крови выше почечного порога (8,88—9,99 ммоль/л) глюкоза начинает поступать в мочу, и возникает глюкозурия. Глюкоза может обнаруживаться в моче в двух случаях: при значительном увеличении гликемии и при снижении почечного порога глюкозы — почечном диабете. Очень редко эпизоды умеренной глюкозу-рии могут наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов.

Обычно определяют процентное содержание глюкозы в моче, что само по себе несет недостаточную информацию, поскольку величина диуреза и соответственно истинная потеря глюкозы с мочой могут широко варьировать. Поэтому необходимо высчитывать суточную глюкозурию (в г глюкозы) или глюкозурию в отдельных порциях мочи.

У больных сахарным диабетом исследование глюкозурии проводится в целях оценки эффективности проводимого лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации сахарного диабета. Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий.

Критерием компенсации сахарного диабета II типа (инсулиннезависимого) считается достижение аглюкозурии.

При сахарном диабете I типа (инсулинзависимого) допускается потеря с мочой 20—30 г глюкозы в сутки.

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом может значительно изменяться почечный порог глюкозы, и это затрудняет использование данных критериев. Иногда при стойкой нормогликемии сохраняется глюкозурия. В этих случаях не следует усиливать противо-диабетическую терапию из-за опасности возникновения гипогликемических состояний. При развитии диабетического гломерулосклероза почечный порог глюкозы возрастает, и глюкозурии может не быть даже при весьма выраженной гипергликемии.

Для подбора правильного режима введения противодиабетических препаратов целесообразно исследовать глюкозурию в трех порциях мочи. Первую порцию собирают с 8 до 16 ч, вторую — с 16 до 24 ч и третью — с 0 до 8 ч следующего дня. В каждой порции определяют содержание глюкозы (в граммах). На основании полученного суточного профиля глюкозурии увеличивают (или назначают) дозу противодиабетического препарата, максимум действия которого будет приходиться на период наибольшей глюкозурии [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995]. Инсулин больным сахарным диабетом вводится из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы (22,2 ммоль) в моче.

Проба по Адцису—Каковскому

В норме в суточном количестве мочи определяют: эритроциты — до 1106, лейкоциты — до 2 106, цилиндры — до 2 104.

Для вычисления количества клеточных элементов, выделяемых с мочой за сутки, и истинного соотношения различных форм клеточных элементов проводят пробу Аддиса—Каковского. Исследование мочи по Адцису—Каковскому, так же как и проба по Нечипоренко, в клинической практике применяется с целью:

выявления скрытой лейкоцитурии и гематурии и оценки их степеней;

динамического наблюдения за течением заболевания;

выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии.

Выяснение степени преобладания лейкоцитурии или гематурии имеет важное значение при проведении дифференциального диагноза между гломерулонефритами и пиелонефритами. При хроническом пиелонефрите обычно отмечается значительное увеличение содержания лейкоцитов в суточной моче (до 3—4-Ю7 и более) и преобладание содержания лейкоцитов над эритроцитами. Увеличение количества лейкоцитов в суточной моче чаще наблюдается в первой, воспалительной, стадии хронического пиелонефрита; при развитии же второй, склеротической, стадии, лейкоцитурия уменьшается. Увеличение лейкоцитурии в этот период свидетельствует об обострении воспалительного процесса. Всегда необходимо помнить, что результаты исследования могут изменяться в связи со вторичной гематурией, вызванной мочекаменной болезнью, нередко сочетающейся с хроническим

75

пиелонефритом. У больных с гломерулонефритами эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами.

Проба Аддиса—Каковского может иметь некоторое значение для оценки функционального состоянии почек при гипертонической болезни. При гипертонической болезни без ар-териолосклероза почек показатели пробы в норме; при присоединении выраженного артери-олосклероза наблюдается диссоциация между содержанием лейкоцитов и эритроцитов в сторону увеличения эритроцитов, содержание лейкоцитов при этом остается нормальным.

Проба по Нечипоренко

В норме в моче определяются эритроциты — до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000 в 1 мл мочи, цилиндры — до 20 в 1 мл мочи [Нечипоренко А.З., 1969].

Метод Нечипоренко широко используют в клинике для количественного определения содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов. Для исследования берут разовую среднюю утреннюю порцию мочи, что дает преимущество пробе Нечипоренко перед пробой Аддиса— Каковского, где необходимо собрать суточное количество мочи. Клиническая оценка результатов пробы такая же, как при пробе Аддиса—Каковского.

Проба по Зимницкому

Показатели мочи в норме при исследовании по Зимницкому:

суточный диурез составляет 0,8—2,0 л, или 65—80 % от выпитой жидкости за сутки;

значительное колебание в течение суток количества мочи в отдельных порциях (40— 300 мл) и плотности (1,008-1,025 г/л);

дневной диурез преобладает над ночным — 2:1;

плотность хотя бы одной порции мочи не ниже 1,020—1,022 г/л.

Проба позволяет исследовать концентрационную функцию почек. Больной остается на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости. После опорожнения мочевого пузыря в 6 ч утра через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные банки в течение суток, всего 8 порций. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учет колебаний плотности в отдельных порциях мочи. Если она остается на низком уровне, несмотря на перерывы в приеме пищи и жидкости, то это указывает на нарушение способности почек концентрировать мочу. Если плотность остается на обычном уровне или ее колебания не превышают 0,007 г/л после приемов жидкости, это говорит об утрате почками способности к разведению. При различных заболеваниях в пробе по Зимницкому могут быть выявлены следующие отклонения [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995].

При сопоставлении суточного диуреза с количеством выпитой жидкости может ока заться, что в течение суток с мочой выводится не около 3/4 (65—80 %) выпитой жид кости, а значительно большее или, наоборот, меньшее ее количество. Увеличение ди уреза по сравнению с объемом выпитой жидкости наблюдается при схождении оте ков, уменьшение — при нарастании отеков (вне зависимости от их причины) и вслед ствие усиленного потоотделения.

Дневной диурез и ночной диурез одинаковы или даже ночной диурез больше дневно го (никтурия). Не обусловленное приемом жидкости в ночное время увеличение ноч ного диуреза может возникать как приспособительная реакция при ограничении кон центрационной функции почек, а также при сердечной недостаточности.

Плотность мочи во всех порциях может оказаться низкой, а колебания ее в отдельных порциях в течение суток будут меньше 0,012—0,016, т.е. может быть выявлена изосте- нурия.

Изостенурия является важнейшим признаком почечной недостаточности и может наблюдаться у больных с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, иногда у больных с гипертонической болезнью. При амилоидном (или амилоидно-липоид-ном) нефрозе концентрационная функция почек длительное время может оставаться не нарушенной; изостенурия появляется на стадии развития амилоидно-сморщенной почки. Изостенурия может отмечаться при гидронефрозе и выраженном поликистозе. Она является более ранним признаком почечной недостаточности, чем нарастание креатинина и мочеви-

76

ны крови, и возможна при их нормальном содержании в крови. Необходимо помнить, что низкая плотность мочи и малые ее колебания в течение суток могут зависеть от внепочечных факторов. Так, при наличии отеков колебания плотности могут быть уменьшены. Плотность мочи в этих случаях (при отсутствии почечной недостаточности) бывает высокой; гипостену-рия наблюдается только в период схождения отеков (в частности, при применении мочегонных). При длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты плотность мочи также может оставаться в течение суток на низких цифрах.

Низкая плотность мочи с малыми колебаниями (1,000—1,001), с редкими подъемами до 1,003—1,004 наблюдается при несахарном диабете и не бывает ни при каких других заболеваниях, в том числе и при заболеваниях почек, протекающих с недостаточностью их концентрационной функции.

Никтурия иногда является симптомом гипертрофии простаты различной этиологии.

Повышение плотности мочи во всех порциях вызывают гиповолемические состояния, мочекислый диатез.

Белок Бенс-Джонса в моче

В норме белок Бенс-Джонса в моче отсутствует.

Белок Бенс-Джонса представляет собой совокупность микромолекулярных парапротеи-нов, которые осаждаются при температуре 45—55°С. Белок Бенс-Джонса определяется при па-рапротеинемиях (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, некоторые формы ретикулезов и лимфаденозов; более подробно см. главу 7, раздел «Иммуноэлектрофорез белков мочи-»).

Миоглобин в моче

В норме миоглобин в моче не определяется.

Миоглобин — белок сердечной и скелетных мышц, поэтому миоглобинурия наблюдается у больных инфарктом миокарда, при тяжелых травмах (синдром размозжения), при электротравмах, отравлениях барбитуратами, окисью углерода и др., при пищевых токсико-инфекциях. В клинических лабораториях проводят качественную реакцию на миоглобин и выражают ее в крестах. Количественное определение миоглобина выполняется биохимической лабораторией (см. главу 3 «Общеклинические исследования»).

 

 

Бактерноскопнческое исследование осадка мочи

В норме микобактерии туберкулеза в моче отсутствуют.

Исследование мочи на микобактерии туберкулеза — бактериоскопическое исследование с окраской мазков из осадка по Цилю—Нильсену. Обнаружение в моче туберкулезных палочек является наиболее достоверным признаком туберкулеза почек. При исключении у мужчин туберкулеза предстательной железы обнаружение в моче туберкулезных палочек должно расцениваться как указание на наличие в почке хотя бы мельчайших, «субклинических» очагов туберкулеза. При подозрении на туберкулезный процесс в почках, но при отрицательном бактериоскопическом исследовании необходимо бактериологическое исследование мочи — троекратный посев утренней мочи на микобактерии туберкулеза.

Химический состав мочевых камней

В норме мочевые камни в моче не обнаруживаются.

Камни мочевыводящих путей — нерастворимые компоненты мочи, имеющие различную химическую природу.

Условием возникновения конкрементов обычно является превышение уровня растворимости органических соединений (мочевой кислоты, уратов, цистина и т.д.) или сложных соединений, образованных несколькими компонентами (Са-оксалат, Са-фосфат). Возникновение нерастворимых образований происходит по схеме: перенасыщенный раствор (некристаллическая форма) -> образование мелких кристаллов (процесс нуклеации) -> возникновение крупных кристаллов и даже их агрегатов (рост кристаллов и их конгломерация).

77

Образованию мелких кристаллов способствует так называемая эпитаксическая индукция, основанная на сходстве формы составляющих кристаллизованного раствора, вне зависимости от их химического состава [Мусил Я., 1985]. Например, кристаллы мочевой кислоты, Са-оксалата и Са-фосфата, обладающие сходством формы кристаллов, при взаимном влиянии облегчают процесс возникновения кристаллов. Кроме соединений, облегчающих процесс возникновения кристаллов (промоторы), существуют вещества, которые препятствуют этому процессу (ингибиторы). К ним относятся пирофосфаты, АТФ, цитрат, гликоза-миногликаны (особенно гепарин, гиалуроновая кислота и дерматансульфат); все они снижают активность кальция.

При исследовании мочевых камней отмечают в первую очередь их величину, далее цвет, свойства поверхности, твердость, вид поперечных распилов.

Чаще всего встречаются следующие типы камней.

Оксалатовые камни (из щавелевокислого кальция). Оксалатовые камни по частоте нахождения занимают первое место и составляют до 75 % случаев из всех камней, образуемых солями кальция. Они или мелкие и гладкие, или же большого размера (до нескольких сантиметров) и имеют крупнобородавчатую поверхность. В последнем случае камни имеют сложный состав, а оксалаты образуют только поверхностные слои. Часто присутствие их вызывает кровотечение, тогда поверхность их темная, почти черная. По сравнению с другими камнями оксалаты отличаются наибольшей твердостью.

Наиболее частой причиной возникновения оксалатовых камней является повышенное выделение Са2+ с мочой, что может быть обусловлено повышенной резорбцией кальция в кишечнике, нарушением его фильтрации и резорбцией в почках или нераспознанным гипер-паратиреозом. В этих случаях на фоне гиперкальциурии повышенное поступление оксалатов с пищей создает дополнительные благоприятные условия для образования камней. Повышенное количество оксалатов в организме может образовываться при передозировании витамина С (при дозах превышающих 3—4 г/сут). Кристаллы Са-оксалата могут образовываться и у больных подагрой (индукция вызывается кристаллами Na-уратов). Избыточное образование оксалатов в организме вследствие врожденной недостаточности ферментов, катализирующих дезаминирование глицина и тем самым приводящих к увеличению содержания оксалатов в крови, встречается крайне редко.

Уратовые камни (из мочекислых солей и мочевой кислоты). Кристаллы мочевой кислоты и ураты встречаются в 10 % случаев мочекаменной болезни. Величина и форма их очень различны. Камни мочевого пузыря могут иметь размер от горошины до гусиного яйца. В почке они могут заполнить всю почечную лоханку. Цвет их обычно серовато-желтый, желто-коричневый или красно-коричневый, поверхность иногда гладкая, чаще же шероховатая или мелкобородавчатая. Они очень тверды и режутся с трудом. На поперечном разрезе видны мелкие различно окрашенные концентрические слои.

Причины их возникновения различны: избыточное продуцирование мочевой кислоты в организме, повышенное поступление пуринов с пищей, при подагре, особенно в тех случаях, когда в терапевтических целях назначаются вещества, препятствующие обратной резорбции мочевой кислоты в почечных канальцах. Возникновению камней способствуют кислые значения рН мочи и ее небольшое количество.

Камни из мочекислого аммония находят у новорожденных детей. Во влажном состоянии они довольно мягкие. При высыхании легко распадаются в порошок.

Фосфатовые камни (из фосфорнокислого кальция и трипельфосфата). Кристаллы Са-фосфатов встречаются значительно реже (приблизительно в 5 % случаев). Они могут достигать значительной величины, цвет их желтовато-белый или серый, поверхность шероховатая, как бы покрытая песком, консистенция мягкая, довольно ломкая, поверхность распила кристаллическая. Обычно они образуются вокруг мелкого мочекислого камня или инородного тела. Причины их возникновения во многом такие же, как для уратовых камней.

Цистиновые камни. Встречаются редко (в 1—2 % случаев мочекаменной болезни). Цистиновые камни образуются первично и могут достигать значительной величины, цвет их белый или желтоватый, поверхность гладкая или шероховатая, консистенция мягкая, как воск, поверхность распила кажется кристаллической.

Цистиновые камни появляются при врожденном нарушении резорбции цистина в клетках проксимальных канальцев почек и тонкой кишки. Вместе с цистином нарушается резорбция лизина, аргинина и орнитина. Цистин является наименее растворимой аминокислотой из всех. Поэтому его избыточное количество в моче сопровождается образованием кристаллов.

78

Определение химического состава мочевых камней позволяет дифференцировать моче-кислые, оксалатные, фосфатные, цистиновые и смешанные мочевые камни. Установление химического состава мочевых камней позволяет лечащему врачу ориентироваться в подборе диеты больному мочекаменной болезнью.

Стаканные пробы

При проведении стаканных проб исследуют 2 или 3 порции мочи, полученные последовательно при однократном мочеиспускании. Перед пробой больной не должен мочиться в течение 3—5 ч. При двухстаканной пробе больной собирает мочу в 2 сосуда: в 1-м — должно быть 100 мл мочи, во 2-м — остальная. При трехстаканной пробе мочу собирают в 3 сосуда: в 1-м начальная порция, во 2-м средняя, в 3-м конечная порция.

Стаканные пробы широко используют в урологической практике, особенно у мужчин. Они оказывают существенную помощь в установлении локализации патологического процесса. Наличие патологических примесей (лейкоциты, эритроциты) только в 1-й порции указывает, что их источник находится в мочеиспускательном канале (уретрит, повреждение уретры, опухоль). Патологические примеси обнаруживают примерно в одинаковом количестве во всех порциях мочи при локализации процесса в почке или мочеточнике, а также в мочевом пузыре, если они поступают в мочу из очага поражения постоянно (например, при кровоточащей опухоли мочевого пузыря). Если лейкоциты, гной, слизь или кровь (эритроциты) обнаружены только в последней порции мочи, есть основания предполагать локализацию очага либо в мочевом пузыре, либо в предстательной железе [Шабад А.Л., 1985].

Трехстаканная проба может проводиться с массажем предстательной железы и семенных пузырьков. Больной мочится в первые два сосуда, оставляя часть мочи в мочевом пузыре. После этого делают массаж предстательной железы, и больной заполняет мочой 3-й сосуд. Изменения в последней порции мочи (после массажа предстательной железы или семенных пузырьков) указывают на воспалительный процесс в этих органах.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: