Название: Клиническая оценка результатов лабораторных исследований - Учебное пособие

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1461

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |



ЖИДКОСТИ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ И КИСТ

Общеклиническое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда

Внутренние полости организма — грудная и полость перикарда — покрыты серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между серозными листками имеется небольшое щелевидное пространство, образующее так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительнотканной основы и покрывающих ее клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет соприкасающиеся поверхности листков. В норме между серозными листками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с накоплением жидкости. Жидкости в серозных полостях, скапливающиеся при общих или местных нарушениях кровообращения, называют транссудатами. Жидкости воспалительного происхождения называют экссудатами. Основные признаки транссудатов и экссудатов приведены в табл. 3.3.

Исследование содержимого серозных полостей способствует решению следующих задач:

определение характера исследуемого выпота (экссудат или транссудат): является ли он результатом воспаления серозной оболочки или связан с нарушением кровообра щения общего или местного характера;

определение характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхож дения выпота.

В клинической практике различают следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-желтого цвета, содержание белка 30—40 г/л; в небольшом количестве — клеточные элементы. Чаще всего встречаются при туберкулезных плевритах и перитонитах, пара- и метапневмонических плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии. Клеточный со-

79

Таблица 3.3.

Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов

Признак

Транссудат

Экссудат

Относительная плот-

Обычно   ниже    1,015;   редко   (при

Не ниже 1,015; обычно 1,018

ность

сдавлении крупных сосудов опухо-

 

 

лью) выше 1,013—1,025

 

Свертывание

Не свертывается

Свертывается

Цвет и прозрачность

Почти прозрачен; лимонно-желтого

Серозные экссудаты по виду не отли-

 

или светло-желтого цвета

чаются    от   транссудатов;    остальные

 

 

виды экссудатов мутные; цвет различен

Реакция Ривальты

Отрицательная

Положительная

Содержание белка

5-25 г/л

30—50 г/л, в гнойных — до 80 г/л

Цитологическое

Клеточных элементов мало; обычны

Клеточных элементов больше,  чем в

исследование

мезотелиальные   клетки,   эритроци-

транссудатах.    Количество   клеточных

 

ты, иногда преобладают лимфоциты;

элементов, их виды и состояние зави-

 

после повторных пункций иногда —

сят от этиологии и фазы воспалитель-

 

эозинофилы

ного процесса

став при туберкулезном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, ней-рофилами и эндотелиальными клетками; нейтрофилы нередко преобладают. В последующем обычно доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулезных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают преобладать лимфоциты. Следует отметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат не переходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина встречаются очень редко, в основном при ревматических серозитах.

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда обильную микрофлору. Обнаруживаются при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы; содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, обладают неприятным запахом индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссудате. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при вскрытии в плевру ганфенозных очагов легкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, некоторое количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Концентрация белка составляет более 30 г/л. Чаще геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных ранениях фудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больного с инфарктом легкого, обычно протекающим с перифокальной пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического характера экссудата имеет значение для диагностики инфаркта легкого, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритроцитов и лимфоцитов, встречаются нейтрофилы. Развитие их связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевральную полость; характерны при ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы). Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже встречаются хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется за счет гнойного распада клеточных элементов; в них много жироперерожденных клеток и жирового детрита. Такие экссудаты являются следствием хронического воспаления серозных полостей.

80

Бактериоскопическое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда

В норме микобактерии туберкулеза отсутствуют.

Бактериоскопическое исследование плевральной жидкости включает в себя окраску мазков по Цилю—Нильсену. Обнаружение в плевральной жидкости туберкулезных палочек является наиболее достоверным признаком туберкулеза плевры. Микобактерии при туберкулезных плевритах обнаруживаются в экссудате сравнительно редко. При подозрении на туберкулезный процесс в плевре, но при отрицательном бактериоскопическом исследовании необходимо бактериологическое исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза.

Обнаружение в жидкости из перикарда туберкулезных палочек является наиболее достоверным признаком туберкулеза перикарда. Туберкулезные микобактерии при туберкулезных перикардитах обнаруживаются в экссудате сравнительно редко.

Общеклиническое исследование жидкости из брюшной полости

В норме в брюшной полости между листками брюшины содержится незначительное количество жидкости.

При ряде заболеваний (цирроз печени, сердечная недостаточность) количество асцити-ческой жидкости может быть значительным и достигать нескольких литров; такая жидкость относится к транссудатам и имеет все его признаки. Геморрагический экссудат обнаруживают при раковых, реже туберкулезных перитонитах, травмах, ущемленных грыжах, геморрагических диатезах, меланосаркомах брюшины, иногда циррозах печени. В случаях перфорации кишечника, желчного пузыря содержимое брюшной полости может содержать примесь желчи. При микроскопическом исследовании эритроциты выявляются при туберкулезном перитоните, тромбозе вен портальной системы и мезентериальных сосудов, злокачественных опухолях брюшины, травматических повреждениях. Большое количество лейкоцитов бывает при гнойных перитонитах, а большое количество лимфоцитов — при хроническом туберкулезном перитоните. Присутствие атипических клеток, особенно в виде скоплений, встречается при новообразованиях брюшины.

Общеклиническое исследование жидкости из сустава

Общеклиническое исследование жидкости из сустава включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов. Показатели синовиальной жидкости в норме представлены в табл. 3.4.

Таблица  3.4. Показатели синовиальной жидкости в норме

 

Показатель

Характеристика жидкости

Цвет

Бесцветная

Прозрачность

Прозрачная

Белок

Нет

Лейкоциты,в 1 мкл

< 200

Нейтрофилы, %

<25

Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в пораженном суставе.

Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в пораженном суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл. 3.5.

 

6-5812

81

Таблица 3.5. Изменения синовиальной жидкости при артрите и артрозе

 

Признак

Артрит

Артроз

Число клеток

> 10 000 в 1 мкл

< 400 в 1 мкл

Доминирующий тип клеток

Полинуклеары, плазмоциты

Лимфоциты, моноциты, плазмоциты

Фагоциты

6—80 % и выше

Меньше 5 %

Белок

Значительно повышен (> 6 г%)

Умеренно повышен (< 4 г%)

В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следующих заболеваниях.

Инфекционные артриты, которые подразделяют на гонококковые (возникают вследствие диссеминации гонококковой инфекции) и негонококковые — чаще всего вызываемые Staphylococcus aureus (70 % случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных инфекциях, особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепатите, при болезни Лайма, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, переносимой клещами. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.

Синовиит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Достоверный диагноз подагры и псевдоподагры устанавливают с помощью поляризационной микроскопии — при обнаружении в синовиальной жидкости кристаллов, фагоцитированных нейтрофилами. Кристаллы уратов — диагностический признак подагры — имеют игольчатую форму и сильное отрицательное двойное лучепреломление. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму и характеризуются слабым положительным двойным лучепреломлением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специфичные для апатитной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии.

Ревматоидный артрит (РА). При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного его происхождения.

Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойствен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводят для исключения септического артрита, но обычно поражения суставов при этих заболеваниях имеют асептический характер, и лечение антибиотиками неэффективно. Выделяют следующие спондилоартропатии.

Анкилозирующий спондилит; из периферических суставов чаще всего поражаются тазобедренные и плечевые.

Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника; у 10—20 % больных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, развивается поражение суставов, особенно часто — коленных и голеностопных.

Синдром Рейтера и реактивные артриты; первый развивается преимущественно у молодых мужчин, особенно ВИЧ-инфицированных; реактивные артриты могут возникать после дизентерии, вызванной Shigella flexneri, Salmonella и Yersinia enterocolitica.

Псориатический артрит развивается у 7 % больных псориазом.

Системная красная волчанка (СКВ). Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.

Остеоартроз — дегенеративное заболевание суставов; характеризуется «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.

Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл. 3.6.

Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 50 000—100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80 %. Иногда в первые 24—48 ч острого артрита число клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.

У больных с РА исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При РА

82

Таблица 3.6. Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах

[Каль Л., 1995]

 

Признак

Тип изменений

 

невоспалительный

воспалительный

септический

Цвет

Соломенно-желтый

Желтый

Варьирует

Прозрачность

Прозрачная

Полупрозрачная

Мутная

Лейкоциты, в 1 мкл

200-2000

2000-75000

>75000

Нейтрофилы, %

<25

40-75

>75

Кристаллы

Нет

Иногда

Нет

Бактериологический

Отрицательный

Отр и цател ьн ы й

Иногда положительный

посев

 

 

 

Заболевания

Остеоартроз, травмати-

РА,  подагра,  псевдо-

Гонококковый артрит, тубер-

 

ческий артроз, асепти-

подагра, СКВ, сероне-

кулезный  артрит,   инфекци-

 

ческий некроз, СКВ

гативные     спондило-

онный  артрит (стафилокок-

 

 

артропатии

ковый и стрептококковый)

число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышается до 25 000 в 1 мкл за счет нейтрофи-лов (25—90 %), содержание белка достигает 40—60 г/л. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживают включения, вакуоли, похожие на кисть винограда (рагоциты). Эти клетки содержат фагоцитированный материал — липидные или белковые вещества, ревматоидный фактор, иммунные комплексы, комплемент. Рагоциты могут встречаться и при других заболеваниях — ревматическом, псориатическом, артритах СКВ, бактериальных артритах, подагре, но не в таком количестве, как при РА.

Контроль за эффективностью проводимого лечения по результатам исследования синовиальной жидкости показан при инфекционных артритах.

Общеклиническое исследование жидкости из кисты

Чаще всего приходится исследовать содержимое следующих кист.

Эхинококковые кисты. Жидкость эхинококковых пузырей прозрачна, плотность низкая (1,005—1,010 г/л), нейтральной или основной реакции, не содержит белка либо содержит его в очень незначительном количестве. Если в исследуемой жидкости, помимо обнаруженных при микроскопии крючьев эхинококка, имеется янтарная кислота, то это подтверждает, что жидкость происходит из эхинококковых пузырей.

Жидкость из кисты почки. Жидкость, похожая на воду, изредка окрашенная в желтоватый или красноватый цвет, с низкой плотностью (1,010—1,015 г/л), содержит мочевину и мочевую кислоту, что подтверждается биохимическими исследованиями.

Жидкость из кисты яичника. Жидкость прозрачна или мутновата, желтоватого, желто-зеленого или буро-коричневого цвета, слизистая, с плотностью от 1,005 до 1,050 г/л; отличительным признаком является наличие псевдомуцина. При микроскопии, кроме различного количества эритроцитов и лейкоцитов, находят цилиндрический эпителий, мерцательный и плоский, часто в состоянии жирового перерождения. В коллоидных кистах встречаются особого рода образования — коллоидные тельца, происшедшие из эпителиальных клеток. В дер-моидных кистах наряду с плоским эпителием находят волосы, кристаллы холестерина, жирных кислот и гематоидина.

Кисты головного мозга бывают опухолевые, воспалительные, травматические и паразитарные. Жидкости из опухолевых кист содержат различное количество белка и клеточных элементов — опухолевых клеток, иногда резко измененных. В содержимом опухолевых кист гипофизарного хода (карман Ратке) часто встречаются кристаллы холестерина, иногда в большом количестве. Жидкости воспалительных и травматических кист также содержат различное количество белка; клеточных элементов в них мало.

Жидкость из кисты поджелудочной железы часто носит геморрагический характер с плотностью 1,010—1,028 г/л, содержит панкреатические ферменты (определяются биохимическими методами), которые однако могут отсутствовать при застарелых формах. Очень важным является обнаружение в жидкости трипсина.

6-            83

Пунктаты кистовидных образований

В пунктатах из кистовидных образований разнообразной патологоанатомической природы выявляется жидкое содержимое, иногда в большом (свыше 10 мл) количестве. При микроскопическом исследовании постоянным является наличие лейкоцитов и эритроцитов, жирно-зернистых или плоских клеток и почти всегда кристаллов холестерина или нейтрального жира. При большом содержании холестерина пунктат имеет характерный перламутровый блеск. Примесь лейкоцитов и эритроцитов может сильно варьировать, что обуславливает цвет и мутность пунктата. Количество жирно-зернистых клеток и плоского эпителия, которые представляют собой в большинстве случаев слущившиеся жирно-дистрофированные элементы выстилки кисты, также широко варьирует. Иногда в пунктате можно обнаружить тканевые клетки (в случае нагноения и деструкции кисты).

В содержимом из эпидермоидных кист макроскопически имеются беловатые клочки, которые микроскопически состоят из плоского эпителия, расположенного в виде пластов с нейтральным жиром и часто также с кристаллами холестерина.

Иногда в опухоли имеются значительные очаги размягчения с образованием полостей, содержащих мутную кровянистую жидкость. При пункции такого очага в жидкости могут быть обнаружены соответственные элементы новообразования, лежащие свободно и в плотноватых клочках, иногда же клеточные элементы могут быть с резкой жировой дистрофией, затрудняющей установление их природы.

Гнойные пунктаты зеленовато-серые, буроватые или кровянистые, консистенция их густая, реже вязкая или жидкая. При микроскопическом исследовании обнаруживаются лейкоциты, частью жирно-дистрофированные и распадающиеся, эритроциты в большем или меньшем количестве, клетки соединительнотканного происхождения или грануляционной ткани в виде округлых жирно-дистрофированных клеток, полибластов, ксантомных клеток, фибробластов и др. В гнойных массах очень часто можно обнаружить элементы распада жировой ткани — нейтральный жир, иглы жирных кислот и кристаллы холестерина. Наблюдаются также явления нарушения кровообращения и кровоизлияния в некротизированную ткань в виде кристаллов гематоидина. В плотных тканевых клочках обнаруживаются скопления эластических и коллагеновых волокон.

При актиномикозе в гное свободно и в клочках грануляционной ткани обнаруживаются ксантомные клетки (часто в большом количестве), элементы актиномикотических гранулем и сами актиномицеты.

В гнойном пунктате могут быть обнаружены казеозный некроз и элементы туберкулезного бугорка в виде гигантских многоядерных клеток, что способствует обнаружению туберкулезных бацилл и установлению туберкулезного характера процесса. Нередко в гнойном пунктате также могут быть обнаружены элементы рака в виде клеточных комплексов, расположенных свободно и в мелких плотных частицах из опухоли вместе с лейкоцитами.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: