Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1605

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТП

В зависимости от того, какую форму имеют волны трепетания F (Flatter) различают «типичное», или «классическое», ТП [Lewis Т., 1913J и «атипичное», или «необычное», ТП [Prinzmetal M. et al., 1952]. В первом случае на ЭКГ в отведениях II, III, aVF регистрируется пилообразная базальная линия с положительной и отрицательной фазами волн F, переходящими непосредственно друг в друга; отрицательная фаза более пологая и протяженная (рис. 172). В отведении Vi волны F часто бывают представлены небольшими двухфазными зубцами с изо-электрической линией между ними. В отведениях I, aVL, Vs-e волны трепетания не всегда различимы.

Частота предсердного ритма — около 280—320 в 1 мин. При гипер-тиреозе иногда достигается крайняя частота ТП — до 400 в 1 мин. Дигиталис может слегка ускорять трепетание, укорачивая рефрактерный период предсердий. Хинидин (рис. 173) и другие противоаритмические препараты I класса урежают трепетание за счет удлинения рефрактерности в предсердиях: число волн F может уменьшаться до 200 в 1 мин, они становятся очень широкими. L. Katz (1956) наблюдал больного, у которого под воздействием хинидина число волн ТП снизилось до 120 в 1 мин, при этом длина волны (F) трепетания стала очень протяженной.

Атипичная, необычная разновидность ТП встречается намного реже, чем типичная. Она представлена:

а) краниальной формой (положительные однофазные волны F в отведениях II, III, aVF, они отделены друг от друга изоэлектрической линией) — около 15% всех случаев ТП;

б)   каудалъной формой   (Отрицатель-

Рис. 174. Пароксизм  ТП у больной 30 лет, страдавшей  митральным

стенозом.

Интервалы F — Р = 240 мс (250 в 1 мин); АВ узловая блокада 2:1 (А). Перед ЭИТ больной внутримышечно ввели 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина, что не повлияло на ритм. Через 30 мин после преме-дикации начато внутривенное введение 1% раствора гексенала для достижения наркоза. Вслед за инъекцией 50 мг препарата число желудочковых комплексов внезапно возросло в 2 раза, появилась тахизависимая блокада ножки (В) — ТП с АВ проведением 1:1. АД снизилось до 90/50 мм рт. ст., больная побледнела, покрылась потом. Синусовый ритм восстановлен с помощью ЭИТ.

456

Рис   175   У больного С   53 лет пароксизмы ТП возникали на фоне ожирения и дистрофии миокарда.

Слева 1П (250 в 1 мин), АВ узловое проведение 3   2,  4   3,  3  2,  в отдельных комплексах QRS признаьи блокады передневерхнего разветвления

левой ножки  Вслед за внутривенным введением 200 мг тиопентала натрия внезапно возникла регулярная форма ТП с АВ проведением  1   1 (250

в 1 мин)  После ЭИТ быч восстановлен синусовый ритм (для наркоза понадобилось 600 мг тиопентала натрия)

Рис   176   У больного R. 44 лет пароксизмы ТП  возникали вследствие дистрофии карда алкогольно токсического происхождения

интервалы F—R также оказываются постоянными, чем обеспечивается правильность желудочкового ритма.

В случае АВ блокады 2:1 число сердечных сокращений велико: 140— 160 в 1 мин, при АВ проведении 4:1 сердце сокращается с нормальной частотой (70—80 в 1 мин), что иногда вводит в заблуждение врача. Ритм сердца (желудочков) становится нерегулярным, если АВ узловая блокада неустойчива, т. е. возникают переходы от блокады 2:1 к 4:1, изредка к нечетным соотношениям типа 3:1 и т. д. На длину интервалов R—R оказывает влияние и продолжительность интервалов F—R в проведенных к желудочкам волнах трепетания. У некоторых больных можно видеть периодику Самойлова — Венке-баха интервалов F—R с блокированием последней волны F в периодике. Как нарастание блокады в АВ узле, так и колебания интервалов F—R часто бывают следствием скрытого АВ узлового проведения внешне блокированных волн F. Таким образом, в части случаев ТП сокращения сердца могут быть столь же нерегулярными, что и при ФП. Обе эти родственные по патогенезу и клиническим проявлениям формы аритмии нередко объединяют под названием «мерцательная аритмия» [Ланг Г. Ф., 1916, 1958; Кедров А. А., 1971].

Ch. Homey и соавт. (1979) описали ТП с блокадой выхода. Сначала у больного было зарегистрировано типичное трепетание с частотой волн F 290 в 1 мин и АВ узловой блокадой 2:1. Затем предсердный ритм самопроизвольно сократился до 145 волн F в 1 мин при сохранении АВ блокады 2:1. Далее вновь произошло ускорение трепетания до 290 в 1 мин. При каждой перемене ритма форма и полярность волн F оставались одинаковыми. Авторы подчеркивают, что наблюдавшаяся ими блокада выхода может рассматриваться как факт, подкрепляющий гипотезу о существовании единого (фокусного) генератора импульсов при некоторых формах этой аритмии,

Комплексы QRS во многих случаях ТП сохраняют узкий (наджелудоч-ковый) вид. Однако при частых желудочковых ответах могут возникать аберрации этих комплексов в форме неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Если же появляется полная тахизависимая блокада ножки, то это может служить указанием на скрытый дефект внутрижелудочко-вой проводимости. Комплексы QRS деформируются и за счет наложения на них волн трепетания, иногда создавая иллюзию электрической альтернации этих комплексов [Mittal S. et al., 1987]. Степень смещения книзу сегментов ST и уплощения (инверсии) зубцов Т зависит от ряда причин: частоты желудочкового ритма, коронарной недостаточности, гипертрофии левого желудочка и т. д. Регулярные желудочковые ответы с широкими комплексами QRS при ТП могут имитировать приступ ЖТ. Правда, в отведениях Vi и Д удается выявить регулярные волны F, что дает ключ к правильному диагнозу.

Следует рассмотреть переходную форму между фибрилляцией и трепетанием предсердий — так называемое нечистое трепетание, или Fibrillo-Fla-tter. Этот диагноз ставится не всегда точно, в частности в тех случаях, когда интервалы F—F одинаковы, но волны F полиморфны. Скорее, здесь речь должна идти просто о ТП, поскольку неодинаковая форма волн F может зависеть от изменений проекции векторов F на линию отведения или от других причин.

Что же касается истинных случаев «нечистого трепетания», то, по-видимому, это явление неоднородное. Можно себе представить, что у некоторых больных неустойчивость электрофизиологических условий в миокарде предсердий бывает причиной временного раздробления больших кругов re-entry на многочисленные круги microre-entry с последующим восстановлением macrore-entry и т. д. Другой механизм такой своеобразной предсердной аритмии был указан С. Leier и S. Schaal (1980). При ре-

гистрации несколькими катетерами-электродами ЭГ правого и левого предсердий они установили, что у 62% больных с электрокардиографическим синдромом «фибрилляция-трепетание» предсердий имелись разобщенные предсердные ритмы: трепетание в одном предсердии, фиб-рилляция — в другом; трепетание в одном участке правого предсердия, фибрилляция — в остальной части того же предсердия; различная частота трепетания в области правого предсердия. У остальной трети больных отмечался чрезвычайно высокий темп трепетания (интервалы F—F^ 170 мс) либо происходило фрагмен-тирование волн F. Аналогичные наблюдения были сделаны в нашей клинике [Кушаковский М. С., Гриш-кин Ю. Н., 1990].



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: