Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД

Наиболее полное, а во многих случаях исчерпывающее, представление о различных формах аритмий и блокад сердца дает регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Иногда для исследования ритма можно огра-

ничиться записью одного-двух отведений, в частности Vi и aVF, позволяющих судить о форме и полярности эктопических зубцов Р.

Если нарушения ритма и проводимости носят преходящий характер, то требуются повторные регистрации ЭКГ, сопоставления их со старыми кривыми и, разумеется, со всем комплексом клинико-анамиестических данных. Часто появляется необходимость в протяженных записях, поскольку на длинных лентах облегчается диагноз таких аритмий, как па-расистолия, хронические (постоянно-возвратные) тахикардии, многочленные периодики Венкебаха, преходящие СА и АВ блокады. Более продолжительные (многочасовые) монитор-ные наблюдения за ЭКГ осуществляют с помощью кардиоскопов (ритмо-кардиоскопов) у постельных больных, страдающих такими заболеваниями, как острый инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, полная АВ блокада, синдром брадикар-дии — тахикардии, рецидивирующие ЖТ и др.

Амбулаторная мониторная регистрация ЭКГ. Диагностика сердечных аритмий и блокад получила солид-гтое основание после того, как в 1961 г. N. Holter предложил метод непрерывной записи ЭКГ на магнитную ленту в течение 8 ч. Усовершенствование метода удлинило время регистрации ЭКГ до 24—48 ч. В настоящее время существуют многочисленные технические модификации схемы Холтера [Morganroth J., 1985]. В нашей стране был создан аппарат этого класса: «Лента-МТ» — «система для динамической электрокардиографии» [Мазур Н. А. и др., 1984].

Любой из таких аппаратов состоит из двух частей: 1) записывающего устройства: небольшого, легкого кассетного магнитофона, получающего питание от батареи; больной носит его в футляре на ремне, переброшенном через плечо и закрепленном на поясе; 2) расшифровывающего устройства: стационарного прибора, воспроизводящего ЭКГ и обеспечивающего ее просмотр и анализ врачом.

При записи ЭКГ на двух каналах на грудную клетку накладывают 5 электродов: а) индифферентный — над рукояткой грудины, активный — на V ребре по левой срединно-ключичной линии; б) индифферентный — справа у края рукоятки грудины, активный — у основания мечевидного отростка; в) пятый электрод заземления— на VI ребре по правой срединно-ключичной линии. Два биполярных отведения Холтера могут быть сопоставимы с отведениями V4 и Vi Вильсона. Можно довольствоваться и одноканальной записью, т. е. одним биполярным отведением Холтера, располагая активный электрод по выбору в точках, соответствующих отведениям V4 или V5 или Ve. Чтобы избежать нередко встречающихся артефактов, электроды и кабель электродов закрепляют на коже лентами, а участки кожи специально готовят, освобождая их от волос, жира, влаги.

Современные системы расшифровки знаков на магнитной ленте позволяют просмотреть суточную ЭКГ больного (более 100 000 сердечных циклов) со скоростью в 60—240 раз быстрее реального времени регистрации ЭКГ. Кроме того, в большинство анализирующих систем имеется приспособление для звукового контроля за сердечным ритмом: на фоне постоянного жужжания появляется звук, высота которого тем выше, чем больше учащается ритм. Внезапно начинающаяся тахикардия сопровождается резким изменением сигнала, и даже одиночная экстрасистола прерывает фоновое жужжание.

При необходимости участок аритмии переписывают с обычной скоростью на электрокардиографическую бумагу. По отметчику времени можно судить о том, в какое время суток разыгрывались аритмические эпизоды. Анализ ЭКГ Холтера предусматривает подсчет экстрасистол и случаев тахикардии за каждый час регистрации и за 24 ч. В последние годы холтеровские системы оснащаются компьютерными устройствами, значительно расширяющими возможности амбулаторной электрокардиографии [Kennedy H., Ratcliff L, 1987]. Созданы приборы, включающие запись ЭКГ только в период возникновения аритмии [Kennedy H. et al., 1987]. Это происходит автоматически

либо осуществляется больным в момент появления у него симптомов нарушенной сердечной деятельности [Winkle R., 1987]. Последний способ регистрации менее надежен, поскольку состояние больного может помешать ему вовремя начать запись ЭКГ (обморок, сильные боли, эмболии, изменения психики и др.). Кроме того, некоторые потенциально опасные аритмии или блокады могут протекать бессимптомно.

Еще один шаг в разработке доступных и точных методов амбулаторной регистрации ЭКГ был сделан группой исследователей, создавших носимый кардиомонитор-анализатор с электронной памятью [Гусаров Г. В. и др., 1983, 1985]. Отличие этого устройства от существующих систем с магнитной записью состоит в том, что в нем обработка информации происходит одновременно с регистрацией биоэлектрических сигналов сердца, а результаты обработки и фрагменты ЭКГ записываются в цифровую память без использования магнитной ленты и механических частей. Вывод накопленной за сутки инфор-, нации производится через несложное переходное устройство на электрокардиограф за 1 мин [Тихоненко В. М., 1987]. Среди перспективных отечественных приборов, обеспечивающих слежение за сердечным ритмом, необходимо упомянуть и микро-кардиомонитор, разработанный Г. И. Сидоренко и соавт. (1985).

Показания к суточной мониторной регистрации ЭКГ весьма широки: документирование преходящих рецидивирующих аритмий; определение частоты их возникновения; суждение о типе аритмии и о ее возможном механизме; сопоставление клинической симптоматики с электрокардиографической картиной; выявление связей между аритмиями и ишемическими изменениями на ЭКГ (смещение сегментов ST); проверка эффективности противоаритмических лекарственных препаратов; контроль за функцией имплантированных кардиостимулято-ров; эпидемиологические исследова-

ния нарушений сердечного ритма и проводимости в некоторых группах людей; оценка ритма сердца у лиц с повышенным риском внезапной смерти; подозрение на аритмии у беременных женщин [Мазур Н. А., 1980; Га-силин В. С. и др., 1983; Сыркин А. Л., 1984; Вангели Р. С. и др., 1985; Сидо-ренко Г. И. и др., 1985; Добротвор-ская Т. Е. и др., 1989; Магоп В. el al., 1981; Loaldi A. et al., 1983; Gomes J., 1985].

На нескольких примерах покажем клиническое значение этого метода.

У больного с блокадой правой ножки и блокадой передневерхнего разветвления левой ножки интервал Р— R(Q) оставался нормальным, но при монпторной записи ЭКГ были выявлены эпизоды АВ блокады II степени типа II. Это послужило основанием для установки кардиостимулятора типа demand.

Женщину 35 лет с синдромом WPW периодически стали беспокоить головокружения, возникали обмороки. При суточной мониторной регистрации ЭКГ выяснилось, что эти клинические расстройства совпадают с моментом возникновения пароксизмов ФП с большим числом желудочковых ответов. Это явилось показанием к хирургическому лечению синдрома WPW.

У пожилого человека с удлинением ин-• ервала Q—Т отмечались кратковременные приступы потери сознания. Оставалось неясным, связаны ли они с нарушениями мозгового кровообращения, СА блокадой, АВ блокадой либо с желудочковой тахиаритмией. Ответ был получен при суточной мониторной записи ЭКГ: приступы вызывались резкими урежониями синусо-пого ритма.

Телефонный метод регистрации и передачи ЭКГ. Его отличие от,других амбулаторных методов состоит в том, что ЭКГ у больного не записывают непосредственно па ленту или в цифровую память. С электродов, наложенных в стандартных точках, электрические сигналы передаются через акустическую приставку, соединенную с микрофоном телефонной трубки. Принятые по телефону акустические сртгналы вновь преобразуются в электрические с помощью специального устройства, находящегося в дистанционном диагностическом центре. Врач у постели больного или сам больной (аутотрансляция) немедлен-

но получает по телефону нужные сведения об ЭКГ, а также советы лечебного характера [Халфен Э. Ш.,

1980.   1989;   Чирейкин Л.  В.   и  др.,

1981. 1986; Алмазов В. А., Чирейкин Л. В., 1985; Захаров В. Н. и др., 1985; Фетисова Э. В., 1987].

Существует возможность передачи ЭКГ (биоэлектрических сигналов) на расстоянии посредством радио- или спутниковой (космической) связи; их объединяют под названием телеэлектрокардиографии.

Проба с физической нагрузкой. В клинической электрокардиографии часто применяют различные пробы, которые дают возможность судить об изменениях сердечного ритма в условиях, когда к сердцу предъявляются повышенные требования либо изменяются направленность и интенсивность воздействия на сердце вегетативных нервов. Мы имеем в виду фармакологические пробы (введение атропина сульфата, изопропилнорад-реналина, калия хлорида, дигиталиса н т. д.), которые рассматриваются ниже, и пробу с физической нагрузкой. К ней прибегают в тех случаях, когда у больных только эпизодически с большими перерывами", появляются вызывающие симптоматику тахи-аритмии или блокады, которые не удается уловить при суточной монитор-пой регистрации ЭКГ. Таким больным показано электрофизиологичос-кое исследование (ЭФИ) с воспроизведением аритмий, однако подобные исследования пе всегда можно осуществить. Свойственная нагрузкам стимуляция симпатической нервной ср!стемы способствует усилению авто матизма, появлению задержанных постдеполяризаций и при определенных условиях — возникновению reentry. Дозированную нагрузочную велоэргометрическую (или другую) пробу лучше проводить при постоянной мопиторной регистрации ЭКГ. О том, что это обогащает диагностику, свидетельствует следующий пример: наджелудочковые экстрасистолы, вызванные физической нагрузкой, были зарегистрированы у 4,8%

больных в условиях прерывистой мо-питорной регистрации ЭКГ и у 18% больных при ее постоянной монитор-ной регистрации, т. е. почти в 4 раза чаще.

Как видно, в распоряжении врача имеется немало возможностей для распознавания по ЭКГ нарушений сердечного ритма и проводимости. Это, однако, не значит, что проблема электрокардиографической диагностики аритмий полностью решена: сам по себе электрокардиографический метод имеет ограничения. Одни из них связаны с его техническими Особенностями, в частности со слабой чувствительностью к низковольтным электрическим сигналам, например к предсердпым волнам, либо с нечетким формированием некоторых элементов ЭКГ, затрудняющим измерение интервалов. У некоторых больных дедуктивный анализ ЭКГ позволяет только приблизиться к правильному диагнозу аритмии, чему по следует удивляться, поскольку ЭКГ не улавливает электрическую активность специализированной проводящей системы сердца. Существуют, наконец, сложные электрокардиографические отображения нарушений ритма, для объяснения которых можно выдвинуть несколько равноценных гипотез; достоверность какой-либо из них нельзя подтвердить без электрофизиологических исследований. Поэтому предпринимаются небезуспешные попытки расширить диагностический диапазон Электрокардиографии.

Крупномасштабная (усиленная) электрокардиография. Это направление электрокардиографической диагностики основывается на современных технических достижениях, которые позволяют добиться увеличения амплитуды зубцов Р и других низковольтных элементов ЭКГ без искажения их структуры. Более известны дополнительно усиленная электрокардиография, в которой сигнал 1 мВ соответствует амплитуде 50 мм [Янушкевичус 3. И. и др., 1982, 1990], it дифференциально-усилен-

ная электрокардиография [Ругенюс Ю. Ю. и др., 1981; Кибарскис А. X., 1981; Рудис А. А., 1985]. Найденные для данных методов нормативы зубцов и интервалов ЭКГ несколько отличаются от обычных, что следует учитывать в практической работе.

Нельзя не упомянуть еще об одном перспективном направлении в электрокардиографии — создании интеллектуального электрокардиографа, т. е. автоматизированной, машинной (ЭВМ) диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости [Хал-фен Э. Ш., 1977, 1989; Чирейкин Л. В. и др., 1977, 1986; Земцовский Э. В. и др., 1984; Пичкур К. К., 1984; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Кеч-кер М. И. и др., 1985; Сидоренко Г. И. и др., 1985; Macfarlane P., 1985].

Все чаще в клинике используется метод исследования аритмий, преимущественно желудочковых, получивший название «электротопокар-диография» [Амиров Р. 3., 1985], или «картографирование потенциалов сердца на поверхности грудной клетки». Последние работы J, Abildskovn соавт. (1987) показали, что этот метод позволяет предсказать появление желудочковых тахиаритмий.

В сложных случаях для анализа ЭКГ строят ступенчатые диаграммы (схемы), с помощью которых можно более наглядно представить себе реальные соотношения между пред-сердными и желудочковыми комплексами, судить об особенностях блокад входа и выхода при парасистолии либо о таких явлениях, как скрытое АВ узловое проведение и «щель» (gap) в проведении импульса.

Ритмография — тесно связанный с электрокардиографией метод изучения сердечного ритма, в основе которого лежит преобразование длины интервалов R—R в амплитуду. Прибор регистрирует на движущейся бумажной ленте интервалы R—R в виде вертикальных штрихов различной высоты. Огибающая, проведенная через верхушки штрихов, отражает регулярность ритма [Жемайтите Д. И., 1972; Забела П. В., 1979].

Более широкое распространение получил метод корреляционной ритмо-графии (КРГ), активно разрабатываемый рядом отечественных исследователей [Березный Е. А., 1972, 1987; Сидоренко Г. И. и др., 1973; Земцовский Э. В., 1983, 1987]. Для получения корреляционной ритмо-граммы (КРГ), или скатеррограммы [Stinton P., 1972], проводят последовательный попарный анализ интервалов R—R в системе прямоугольных координат. Каждый предыдущий интервал R—R откладывают на осп ординат, каждый последующий — на оси абсцисс. Такой паре интервалов соответствует точка па плоскости, а совокупность точек, их разброс характеризуют степень и особенности аритмии (синусовой, мерцательной, чкстрасистолической, парасистоличе-ской и др.). Следовательно, в анализ нарушений ритма вносится количественный критерий, позволяющий выявить закономерности, не видимые при обычном рассмотрении ЭКГ. Построение КРГ производят вручную либо автоматически с помощью приборов, конструкция которых совершенствуется и обогащается новыми возможностями [Передриев И. Ф. и др., 1985; Березный Е. А. и др., 1987; Земцовский Э. В. и др., 1988].

Чреспищеводная электрокардиограмма (ЧПЭКГ). Впервые М. Cremer (1906) поместил электрод в пищевод для записи ЭКГ, но только через 30 лет W. Brown (1936) продемоп-стрировал у 142 больных значение этого метода для диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. Анатомическая близость пищевода к предсердиям позволяет записывать хорошо очерченные зубцы Р, что облегчает более точное распознавание предсердных аритмий, внутри-п межпредсердных блокад, ретроградного возбуждения предсердий, над-желудочковых тахикардии с уширенными комплексами QRS, различных типов АВ реципрокных пароксиз-мальных тахикардии и т. д.

Хотя пищевод прилежит к левому предсердию, отделяясь от него пери-

кардом и косым перикардиальным синусом, все еще не вполне ясно, всегда ли левое предсердие является единственным источником электрических осцилляции на пищеводной ЭКГ [Benson D., 1987]. Например, Е. Prys-towsky и соавт. (1980), основываясь на результатах своих исследований, утверждают, что на ЭКГ улавливается электрическая активность не столько левого предсердия, сколько задних парасептальных зон обоих предсердий. По мнению D. Benson (1987), факторы, иные, чем топографическая близость, могут оказывать влияние на амплитуду предсердных осцилляции. Среди них упоминаются: нарушение последовательности возбуждения предсердий, изменения «пище-водно-сердечной геометрии», т. е. положение пищевода по отношению к сердцу у больных с заболеванием пни увеличением сердца.

Для регистрации ЧПЭКГ используют моно- и биполярные электроды, л частности провод-электрод для стимуляции предсердий—ПЭДСП-1, ПЭДСП-2 и ряд других. Электрод вводят в пищевод через носовой ход (реже через рот) в сидячем (рис. 17) или лежачем (на спине) положении больного. Это обычно делают без предварительной анестезин; если же она требуется (боль, чрезмерный рвотный рефлекс), то носоглотку и корень языка орошают 0,5—1 мл 2,5% раствора пипольфена или 1% раствора димедрола; при необходимости используют местные анестетики: 1—2 мл 2% раствора лидокаина или тримекаина [Лякишев А. С. и др.. 1984]. Лежащий на спине исследуемый прижимает подбородок к грудине, что препятствует попаданию электрода в трахею. Сначала электрод без усилий проводят на 7—10 см п (после нескольких глотательных движений больного) свободно продвигают на глубину 50 см (от ноздрей при введении через нос или от передних; резцов при введении электрода через рот), затем его постепенно вытягивают до появления на ЧПЭКГ максимального по амплитуде двухфазпо-

Рис. 17.  Рогттр.'щия ЧПЭКГ (схема)

го зубца Р (А) с начальной положительной фазой. Нужная глубина введения электрода от ноздрей до дис-тального его контакта составляет в среднем 39,9 см (у разных; лиц от 30,5 до 47,5 см). В этом положении электрод закрепляют клейкой лентой на верхней губе или специальным фиксатором.

ЧПЭКГ может быть однополюсной (монополярной) (рис. 18 Л) и двухполюсной (биполярной) (рис. 18 Б, В). В первом случае пищеводный электрод соединяют с одним из кабелей для регистрации грудного отведения, а переключатель отведений электрокардиографа устанавливают в соответствующее положение (однополюсная ЭКГ—VE). Во втором случае проксимальный полюс пищеводного электрода соединяют с кабелем электрокардиографа для правой руки, дистальныи полюс пищеводного электрода — с кабелем электрокардиографа для левой руки, кабели от левой п правой ноги соединяют с соответствующими электродами. Переключатель отведений устанавливают на

I стандартное отведение. Обычно биполярную ЧПЭКГ (BE) записывают через частотный фильтр, устраняющий помехи и влияние дыхательных волн. Одновременно с ЧПЭКГ регистрируют одно или несколько стандартных отведений ЭКГ и, при необходимости, — эндокардиалъпые электрограммы (ЭГ) (скорость движения бумаги — 5Э—100 мм/с).

3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) при регистрации однополюсной ЧПЭКГ на «Мингографе-81» у здоровых людей получили наибольшую амплитуду положительной фазы зубца Р в пределах 6,5—7 мм, отрицательной фазы этого зубца — в пределах 1,7—3,2 мм. Интервал Р—R(Q) короче в пищеводном отведении, чем на ЭКГ, записанных с поверхности тела; желудочковый комплекс имеет вид QrS либо Qr, qR; зубец Т отрицательный. Начало пищеводного зубца Р запаздывает на 20—40 мс по отношению к эндокардиальной волне Л, зарегистрированной в средней части правого предсердия. В двухполюсной ЧПЭКГ амплитуда желудочг;ового комплекса резко уменьшена, соог ношение амплитуд Р и QRS составляет 5:1, что позволяет различать зубцы Р, погруженные в комплексы QRS; антсроградные зубцы Р имеют направление вверх, ретроградные зубцы Р — вниз [Янушкевичус 3. И. и Др., 1984]



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: