Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1544

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПАРАСИСТОЛИИ „КЛАССИЧЕСКОГО" ТИПА

Для классической парасистолии характерна известная триада:

1. Отсутствие устойчивости интервалов между синусовыми и следующими за ними парасистолическимн комплексами. По данным, получен ным нами совместно с Л. В. Потапо-

вой, колебания предэктопических интервалов, превышающие в покое 0,1 с, в большинстве случаев указывают на парасистолическую природу эктопического ритма. Некоторые клиницисты, опасающиеся, что парасистолия «поглотит» экстрасистолию, предлагают расширить границы колебаний экстрасистолических интервалов сцепления до 0,2 с, однако для этого нет оснований.

2. Правило общего делителя. Оно означает, что длина кратчайшего интервала между двумя последовательными парасистолами (автоматизм парацентра) находится в простом математическом соотношении с другими более продолжительными межэктопическими интервалами; последние есть произведение общего делителя (длина базального парасистолического цикла) на количество пропущенных, т. е. не проявившихся на ЭКГ парасистол. Небольшие отклонения от правила общего делителя, зависящие от умеренных колебаний автоматизма парацентра и нарушений проводимости в окружающем пара-центр миокарде, встречаются нередко. Согласно нашим расчетам, такие допустимые изменения длины пара-циклов лежат в пределах ±5%. Более существенные отклонения от правила общего делителя связаны с другими причинами, в частности с ин-термиттированием парасистолии, они рассматриваются ниже. Кроме того, надо учитывать, что длина базального парасистолического интервала, определяемая расчетным способом, часто оказывается более короткой, чем длина того же интервала, которую удается измерить непосредственно. В итоге Y. Watanabe (1971) только у 45% больных нашел полную кратность длинных межэктопических интервалов наименьшему, базальному интервалу (2:1, 3:1 и т. д.). По мнению 3. И. Янушкевичуса и соавт. (1984), правило общего делителя утрачивается в 66% случаев парасистолии.

3. Сливные комплексы. Их образование связано с тем, что часть мио-

 

Рис, 177. Непрерывная брадикардическая желудочковая парасисхолия без блокады выхода.

На схемах: V — желудочки, V—Е — желудочково-эктопическое (парасистолическое) соединение, Hi — эктопический (парасистолический) фокус; t — парасиетола, проведенная к желудочкам; I — парасиетола, не прошедшая к желудочкам из-за их рефрактерности; Р — сливной комплекс; цифры перед парасистолами — интервалы «сцепления», цифры сверху — общий делитель. Синусовые комплексы (1) проникают в зону EF, но не вызывают разрядку парацентра.

 

карда возбуждается синусовым (не-парасистолическим) импульсом, другая его часть — парасистолическим импульсом. Форма сливных комплексов широко варьирует в зависимости от того, какой из этих двух импульсов охватил больший участок миокарда. При непрерывной регистрации ЭКГ в течение 5 мин сливные комплексы выявляются лишь у половины больных с желудочковой парасисто-лией [Янушкевичус 3. И. и др., 1984]. Распознавание сливных комплексов при предсердной парасистолии весьма сложно; в случае АВ парасистолии отсутствуют условия для образования сливных комплексов, если импульсы из парацентра нормальным образом возбуждают желудочки по системе Гиса — Пуркинье.

Последующий анализ мы проводим

на примере более часто встречающейся классической желудочковой парасистолии.

Непрерывная брадикардическая желудочковая парасистолия без блокады выхода. Медленные парацентры вырабатывают импульсы в более низком темпе, чем СА узел, что предопределяет брадикардический характер парасистолии. Хотя блокады выхода нет, парасистолы вызывают возбуждение желудочков только тогда, когда они попадают в освободившийся от рефрактерности миокард. В результате число регистрируемых на ЭКГ парасистол оказывается небольшим, и, разумеется, их заметно меньше, чем синусовых комплексов (рис. 177). Среди 12 больных с истинной брадикардической желудочковой парасистолией, наблюдавшихся

нашей сотрудницей Т. В. Трешкур (1988), у 6 автоматизм парацентра составил 40—50 в 1 мин. У остальных 6 больных частота импульсаций колебалась от 16 до 30 в 1 мин. В среднем у 12 больных она равнялась ?>2 в 1 мин. Еще у 3 других больных парасистолический ритм имел частоту от 60 до 70 в 1 мин (без блокады выхода).

Выше было отмечено, что момент появления (регистрации) парасистол при отсутствии препятствий к их выходу из парацентра зависит от состояния рефрактерности миокарда. Поскольку рефракторный период обычных желудочковых волокон менее продолжителен, чем в волокнах Пур-кинье, минимальный предэктопичес-кий интервал у парасистол, исходящих из субэпикарда, бывает короче минимально возможного предэктопи-ческого интервала парасистол, исходящих из субэндокарда, где волокон Пуркинье намного больше. В первом случае самый короткий предэктопи-ческий интервал примерно соответствует интервалу Q—Т, во втором — он длиннее и равен интервалу Q—U. Эти различия следует учитывать при определении источника парасистолии [Watanabe Y., 1971]. Соответственно, наиболее ранние желудочковые пара-систолы появляются в среднем через 0,5 с от начала зубца R предшествующих им синусовых комплексов и, как правило, отсутствует феномен «Кна Т» ГЯнушкевичус 3. И. и др., 1984; Ковалева Л. И. и др., 1986].

Соотношения между синусовыми и парасистолическими комплексами определяются рядом условий. Если синусовый комплекс располагается между двумя парасистолами и при этом не оказывает влияния на длину парацикла, то, с позиций «классического» учения, это служит доказательством абсолютной защиты пара-центра от окружающих воздействий. Изменение длины парацикла рассматривается как следствие ослабления защитной блокады входа (см. ниже). Подобно интерполированным ЖЭ, парасистолы, интерполирован-

ные между двумя синусовыми комплексами, не оказывают воздействия на СА узел. При разрядке СА узла, вызванной желудочковой парасисто-лой, пауза после нее не будет компенсаторной, а в отведениях II, III, aVF вслед за парасистолическими комплексами QRS располагаются инвертированные зубцы Р. При отсутствии разрядки СА узла пауза после желудочковой парасистолы будет компенсаторной (рис. 178). Форма желудочковых парасистол, как и экстрасистол, зависит от локализации пара-центра и особенностей проведения волны возбуждения в миокарде. Среди 151 случая парасистолии, собранного Т. В. Трешкур (1988), 69,5% (105) относились к левожелудочко-вой, остальные — к правожелудочко-вой.

Непрерывная тахикардическая желудочковая парасистолия с блокадой выхода. Блокада выхода импульсов из парацентра может достигать различной степени, которую классифицируют как: I, II типов I и II и III. При III степени, или полной блокаде выхода, на ЭКГ не будет парасистол. Блокада выхода I степени распознается по удлинению парацикла, когда синусовый комплекс попадает во вторую его половину [Kinoshita Sh., 1985]. Такой же характер носит удлинение парацикла, если синусовый зубец Р непосредственно предлежит парасистолическому или сливному комплексу QRS [Scherf D., Во-yd L., 1950].

Блокада выхода II степени типа I проявляется в периодике Венкебаха межэктопических интервалов. В наших материалах она встретилась в 5,3% случаев на 151 больного с классической желудочковой парасистоли-ей. Ниже демонстрируются одно из наблюдений и методика анализа. На рис. 179 показана блокада выхода из парацентра II степени типа I с классической периодикой Венкебаха 8:7. Видно, что межэктопические интервалы, прогрессивно укорачиваясь от 1,22 до 0,90 с, заканчиваются длинной паузой, равной 1,06 с, которая

Рис   178. Соотношение между парасистолпческимц п синусовыми комплексами.

ПИ — предэктопический интервал, pc—P синусовый Сверху цифры оказывают колебания синусовых интервалов Первая пара-систола проводится к предсердиям (Р ), вызывает разрядку и некоторое торможение автоматизма С А уз на, вторая парасистола не вчияет на СА лзет (rra'vaa компенсаторная), третья парасисто1а (сливной комплекс) тоже сопровождается компенсаторной

па-зой (длина синлсового цикла 1,04 с)

Рис. 179   Блокада выхода II степени типа I при желудочковой параснстолии. Периодиьа Венкебаха на выходе 8   7, основной ритм— ФП, предэктопические интервата от 0,28 до 0,40 с (объяснение в тексте)

Рис. 180. Блокада выхода II степени типа II при желудочковой парасистолни.

I — блокада выхода из парацентра; импульсы не выходят из парацентра в момент, когда миокард желудочков способен возбуждаться. Блокада выхода: 4 : 1, 2: 1, 2 : 1, 2 : 1, 4 : 1 и т. д.; предэктопические интервалы от 0,36 до 0,60 с;   общий делитель около 0,60 с (продолжение одной ЭКГ).

меньше удвоенного самого короткого интервала (0,90x2 = 1,80 с). При этом внутри периодики сохраняется правило общего делителя, что свидетельствует о постоянстве разрядов в парацентре. Внешняя нерегулярность парациклов связана с затруднением выхода импульсов из парацентра (отсутствие интермиттирования пара-систолии!). Электрокардиографическая картина напоминает СА блокаду II степени типа I, при которой также от комплекса к комплексу происходит увеличение абсолютного времени СА проведения, а прирост этого времени (инкремент) уменьшается от комплекса к комплексу.

Блокада выхода II степени типа П заметно понижает число импульсов, поступающих к желудочкам из ритмично возбуждающегося парапентра. Для этой блокады характерно отсутствие очередной парасистолы (или нескольких подряд) в такой фазе синусового цикла, когда уже завершился ЭРП в миокарде, который становится вполне доступным для возбуждения (рис. 180). Истинное число парасистол относится к числу реализованных на ЭКГ парасистол (P/V) как 2:1, 3:1, 4:1 до 12:1 (в наших наблюдениях) и т. д. Известно, что границы автоматизма парацентров весьма широки — от 20 до 400 в 1 мин [Chung E., 1968]. У обследованных нами больных эти пределы составили 16—300 в 1 мин. В быстрых парацен-трах воздействие блокады выхода типа II сказывается в том, что тахикар-дическая по своей природе парасис-толия начинает походить на бради-кардическую. Поскольку при блокаде этого типа сохраняется правило общего делителя, то с помощью расчетов или непосредственного измерения длины базального цикла (две подряд парасистолы) можно установить, что автоматизм парацентра достаточно высок.

В исследованиях Т. В. Трешкур (1988), быстрые желудочковые пара-центры (>70—300 в 1 мин) встретились в 9 раз чаще, чем медленные; блокада выхода типа II — у 129

больных, блокада выхода типа I — у 8 из 151 больного с желудочковой парасистолией.

Утрата быстрым парацентром блокады выхода, т. е. проведение Р—V типа 1:1, сопровождается тремя возможными эффектами: а) желудочковых парасистол становится больше, чем синусовых комплексов; б) пара-центр на более или менее продолжительное время приобретает контроль над сердцем в виде ускоренного пара-систолического ( идиовентрикулярно-го ритма) с частотой не выше 100 в 1 мин (рис. 181); в) возникает па-расистолическая желудочковая тахикардия с частотой выше 100 в 1 мин; она может быть неустойчивой (от 3 комплексов до 30 с) и устойчивой (дольше 30 с) (рис. 182), а также постоянно-возвратной. О частой им-пульсации парацентра можно судить по парным парасистолам (нереализованная парасистолическая тахикардия .

В наших материалах эпизоды ускоренного парасистолического ритма и парасистолической желудочковой тахикардии регистрировались в 15% случаев. Прекращение этих ритмов связано с восстановлением механизма блокады выхода. Дифференциальный диагноз частых парасистоличе-ских и непарасистолических желудочковых ритмов основывается на следующих критериях: при парасис-толических ритмах меняется интервал сцепления в начале каждой серии повторяющихся приступов: вне приступа имеется известная «триада» или хотя бы два из трех классических признаков парасистолии.

Интермиттирующая желудочковая парасистолия. Наряду с устойчивой функцией парацентра часто наблюдается его перемежающаяся активность. Н. А. Мазур, А. Б. Сумароков (1978) отмечали периодическое исчезновение парасистолии у всех обследованных больных. Речь идет не о блокаде выхода из парацентра или рефрактерности миокарда, препятствующей появлению парасистол, а об истинной, более или менее длитель-

 

Рис   181   Ускоренный парасистоличеокий идиовентрикулярный ритм

Предш топические интервалы от 0,38 до 0,60 с   Авгомахизм парацентра   от 0 88 до 0 94 l (а;6Ь     П ь 1 мин) На схемах показано, что выходу парасистол препятствует рефрактерносгь миокарда (L)

 

нои, остановке парацентра с последующим восстановлением его автоматической активности. Это явление было названо D Scherf (1926) ин-термиттированием парасистол и и Важнейший признак ин-термиттирования парасистолии (помимо отсутствия очередных парасистол) — нарушение правила общего делителя Обычно межэктопические интервалы в период ин-термиттирования оказываются заметно короче ожидаемых интервалов. Существует ряд электрокардиографи ческих вариантов интермиттирую-щей желудочковой парасистолии.

1) интермиттирование, связанное с временной утратой парацентром своей защитной блокады, проникающие в эктопическую зону синусовые импульсы вызывают разрядку (захват) ядра парацентра и преходящее подавление в нем спонтанной диастоличе-ской деполяризации [Kmoshita Sh., 1977, 1985] Особенности неполной

блокады входа II степени рассматриваются ниже Во многих случаях интермиттирующей парасистолии этого типа каждая очередная серия парасистол начинается с желу дочковой экстрасистолы, с которой первая парасистола находится в фиксированной временной связи Иногда такую же роль играет скрытая желу дочковая экстрасистола Устойчивость интервала может сохраняться между первой парасистолой новой серии и предшествующим ей или еще более ранним синусовым комплексом При этом наблюдается своеобразный «разогрев» парацентра интервал между первыми двумя пара-систолами оказывается длиннее, чем последующие базальные парасисто-лические интервалы [Scherf D., Bo-yd L, 1950, Langendorf R, Pick A, 1955; Schamroth L , Marriott H , 1961, Kmoshita Sh, 1977, El-Shenf N, 1980; Castellanos A et al, 1984]. Для объяснения таки соотношений меж-

 

Рис. 182. А — приступ парасистолической (правожелудочковой) тахикардии с частотой 136 в 1 мин; Б — вне приступа —такой же формы желудочковые парасистолы с одинаковыми межэктопическими интервалами (0,43 — 0,44 с), сливной комплекс F. У больной 57 лет приступы парасистолической тахикардии впервые возникли за 2 мес до обследования, имели длительность от нескольких мин до 2—3 ч, сопровождал ись болями

в области сердца и обмороками.

 

ду желудочковыми экстрасистолами или синусовыми комплексами, с одной стороны, и желудочковыми пара-систолами — с другой, предложено несколько гипотез: а) экстрасистола и пауза после нее обеспечивают время, необходимое для завершения ди-астолической деполяризации в клетках парацентра; б) экстрасистолы и парасистолы генерируются под воздействием одних и тех же механизмов (парасистола формируется в петле re-entry желудочковой экстрасистолы); в) синусовый импульс сти-

мулирует   задержанные   постдеполяризации в клетках парацентра;

2) интермиттирование, связанное с ограничением абсолютной защиты парацентра только в какой-либо части его цикла. В 1973 г. Н. Cohen и соавт. описали вариант блокады входа, действующей лишь в начальной части парасистолического цикла. В последующем и другие авторы представили примеры интермиттирующей парасистолии с защитой парацентра, сосредоточенной в специфическом отрезке цикла [Pick A., Langendorf R.,

1979; Gaslellanos A. et al., 1982]. Такой вариант защиты может возникать в самих автоматических клетках, если происходит резкое удлинение их ПД, а также в зоне желудоч-ково-парасистолического (V—Р) соединения. Эту форму парасистолии называют также интермиттирующей парасистолией с фазой 3 защиты. Фиксированность интервала сцепления первой парасистолы очередной серии здесь не является обязательным признаком, правило общего делителя нарушается;

3) интермиттирование вследствие «периодического пробуждения и угасания» активности желудочкового центра, не зависящее от влияния синусового импульса [Scherf D., Во-yd L., 1950]. Для этой формы характерно постепенное удлинение пара-систолических интервалов до момента прекращения парасистолии. Спустя некоторое время парацентр «пробуждается», и далее циклы повторяются. Расстояние между последней парасистолой одной серии и первой парасистолой другой серии не соответствует правилу общего делителя. Имеется фиксирование первой пара-систолы с синусовым комплексом;

4) интермиттирование, зависящее от внезапного увеличения потенциала покоя деполяризованных клеток, что устраняет их анормальную автоматическую активность [Rosenthal J., Ferrier G., 1983]. На ЭКГ можно видеть парасистолические серии, в пределах которых межэктопические интервалы кратны длине базального цикла, однако, как и в предыдущем случае, интервал между последней парасистолой одной серии и первой парасистолой следующей серии отклоняется от правила общего делителя [Scherf D. et al., 1957].

Теперь уместно рассмотреть электрокардиографические особенности неполной блокады входа в парацентр: сосредоточенной в определенной части парацикла; II степени типа I; II степени типа II.

На рис. 183 демонстрируется неполная блокада входа в пределах от

0,66 до 0,90 с парацикла при его продолжительности 1,33 с. Представлены 4 фрагмента 30-минутной непрерывной записи ЭКГ. Цифры над желудочковыми комплексами указывают длину межэктопических интервалов. Кроме того, показана продолжительность пред- и постэктопических интервалов. Общий делитель в данном примере соответствует наименьшему расстоянию между парасистолами — от 1,28 до 1,36 с; средняя величина — 1,33 с (небольшие допустимые колебания автоматизма парацентра = = +3%). Между тем в длинных межэктопических интервалах обнаруживается явное нарушение правила общего делителя (2,32:1,33 = 1+0,99 с; 3,46:1,33 = 2+0,8 сит. д.). Анализ всех постэктопических интервалов (X—R) позволяет подойти к выяснению причины нарушения правила кратности: полная блокада входа в парацентр у этого больного сохраняется лишь в интервалах X—R от 0,66 до 0,90 с парацикла; очевидно, что этот отрезок времени соответствует ЭРП парацентра. На схеме ниже рис. 183 период, когда сохраняется полная блокада входа в парацентр, указан черными кружками (от 0,66 до 0,90 с). Период времени <0,66 и> 0,90 с, когда такая защита отсутствует, на схеме обозначен короткими стрелками, обращенными вниз. Над-желудочковые импульсы (длинные стрелки вниз на ЭКГ), приходящие в момент снятия блокады входа, вызывают разрядку парацентра и, следовательно, нарушение правила общего делителя, поскольку после разрядки парацентр возобновляет свою активность через интервал времени, примерно равный парасистолическо-му циклу— (через 1,20—1,34 с). Естественно, что интервал, включающий время, ушедшее на разрядку пара-центра, изменяет правило кратности. На рис. 184 приводится фрагмент ЭКГ того же больного, на котором демонстрируется желудочковая параси-столия с блокадой входа II степени типа I. Наджелудочковые импульсы, приходящие после 1- 4-й парасисто-

 

Рис. 184. Неполная блокада входа в парацентр И степени типа I.

Прецэкгонические интервалы выше кривой, интервалы X—R ниже  кривой,  периодика Веииебаха на входе в нарацентр справа отражена на гхеме (объяснение в тексте)

 

лы, не влияют на парацентр, так как в   этот   момент   существует   полная блокада входа  (X—R = 0,80 с; 0,82 с и 0,88 с). Наджелудочковый импульс, появляющийся через 0,64 с после 5-й парасистолы, проходит в парацентр, поскольку в это время нет защитной блокады парацентра. 6-ю парасистолу можно было бы ожидать после разрядки парацентра через нормальный, средний парасистолический интервал (1,33 с). В действительности же 6-я парасистола появляется значительно позже — через  1,46 с.  По-видимому, ей помешала повторная разрядка парацентра   вторым   наджелудочковым импульсом.  Он  появляется  на  ЭКГ через 0,72 с, т. е. тогда, когда пара-центр  защищен.   Очевидно,  что  его проникновение в парацентр произошло с замедлением до момента снятия защитной блокады входа, т. е. до 0,90  с   (замедление—0,18  с).   Если теперь рассчитать расстояние между моментом     проникновения    второго предсердного импульса в парацентр и 6-й парасистолой, то выяснится, что это расстояние равно 1,28 с, т. е. точно соответствует автоматизму пара-центра. Следовательно, третий пред-сердный импульс не проникает в парацентр и не вызывает его разрядки. Итак, мы видим периодику Венкеба-ха  3:2  на  входе в  парацентр  трех предсердных      импульсов — блокаду входа в парацентр II степени типа I. Мы наблюдали изменения блокады входа в парацентр у того же больного: блокада входа II степени типа I сменялась блокадой типа II  и даже полностью   исчезала.    На   рис.   185 представлена ЖП с блокадой II сте-

пени типа II (2 : 1). В верхней части ЭКГ показано, что два. подряд надже-лудочковых импульса после 1-й парасистолы через 0,92 и 0,56 с, т. е. в момент отсутствия блокады входа, проникают в парацентр и разряжают его, что проявляется исчезновением парасистолы. Далее создается положение, когда в парацентр проходит только каждый второй наджелудоч-ковый импульс, а именно: наджелу-дочковые импульсы, приходящие через 0,76 и 0, 88 с после разрядки парацентра, попадают в зону защиты и блокируются, следующие за ними через 1,30 и 1,30 с вызывают разрядку парацентра раньше, чем он оказывается способным возобновить свою активность. На нижней ЭКГ — надже-лудочковые импульсы, попадающие в парацикл через 0,72, 0,68, 0,72 и 0,72 с, блокированы на входе в пара-центр из-за существующей в этот момент защитной блокады; каждый второй наджелудочковый импульс, следующий за блокированным и приходящий раньше, чем очередная парасистола, разряжает парацентр. Нарушение правила общего делителя в нашем примере блокады входа II степени II типа (2:1) небольшое.

Скрытая желудочковая парасисто-лия. A. Castellanos и соавт. (1984) применяют этот термин для обозначения парасистолического ритма, который не виден при более частом синусовом ритме или электрической стимуляции желудочков, но становится явным после урежения синусового ритма (массаж синокаротидной области) или прекращения кардиостиму-ляции. Аналогичные соотношения

 

складываются у некоторых больных в момент внутривенного капельного вливания изопротеренола со скоростью 2—4 мкг/мин [Castellanos A. et al., 1985]. Препарат вызывает укорочение не только синусового цикла, но и парасистолического цикла на 12—36%, что приводит к видимому, но не к истинному исчезновению па-расистолической активности. Можно думать, что скрытое проведение в V—Р соединение непарасистоличес-ких импульсов предотвращает за счет возникающей рефрактерности переход парасистолических импульсов в миокард желудочков. Не следует отождествлять этот вид «блокады» с истинной блокадой выхода II степени типа II, локализованной непосредственно в парацентре.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПАРАСИСТОЛИИ „НЕКЛАССИЧЕСКОГО", ИЛИ МОДУЛИРОВАННОГО, ТИПА

В клинико-электрокардиографичес кой литературе постепенно увеличивается число сообщений о распознанных случаях модулирования длины

парасистолических циклов у некоторых больных [Nau G. et al., 1982; Castellanos A. et al., 1984 a, 6, 1985; Oreto G. et al., 1984—1988; Tenc-zer J. et al., 1985]. Вместе с их описанием в практику входят понятия и термины, использованные G. Мое и соавт. в экспериментальных исследованиях.

1. X — X — немодулированный интервал между двумя последовательными парасистолами (внутренний автоматизм парацентра);

2. X — R — X — одиночный непа-расистолический (синусовый) комплекс R располагается между двумя последовательными парасистолами, вызывая модулирование длины па-рацикла, т. е. электротоническое воздействие синусового комплекса на автоматизм парацентра. Как мы уже упоминали, если этот синусовый комплекс попадает в первую половину (фазу) парасистолического цикла (X— R <50% X—X), то происходит замедление выработки очередной па-расистолы, так что интервал X—R— —Х>Х—X. При попадании синусового комплекса на вторую половину (фазу) парасистолического цикла (X— R>50%X—X) выработка очередной парасистолы ускоряется,и интервал X—R—Х<Х—X (рис. 186);

3. Кривая «ф а з а - о тв е т». Оче-

видно, что модулирование парасисто-лического цикла носит двухфазный характер и, соответственно, может быть представлено двухфазной кривой, отражающей изменения интервалов X—R—X при удлинении интервалов X—R. Первая, или положительная, или фаза замедления характеризуется прогрессирующим удлинением X—R—X по мере изменения X—R. Это происходит до момента достижения максимального (критического) интервала X—R, после чего интервалы X—R—X начинают укорачиваться (вторая, или отрицательная, или фаза ускорения). Критическую точку, после которой модулирование приобретает противоположный характер, называют «переходной точкой», или «точкой поворота».

Кривые «фаза-ответ» строят в системе прямоугольных координат. Для их построения необходимы следующие параметры: а) длина истинного, немодулированного интервала X—X (выше упоминалось о допустимых колебаниях этих интервалов); б) результаты измерения интервалов X—R; в) результаты измерения интервалов X—R—X. На оси абсцисс откладывают величины нормализованных интервалов X—R (в % от длины интервала X—X), на оси ординат — величины нормализованных интервалов X—R—X (в % от длины интервала X—X). На рис. 186 показана такая кривая «фаза-ответ». Положительная и отрицательная фазы модулирования отделены горизонтальной пунктирной линией, соответствующей длине немодулированного цикла X—X, принятого за 100%. Видно, что при интервалах X—R<50% интервалы X—R—X превышают норму на 20—22%; при интервалах X—R>50% интервалы X—R—Xниже границы нормы на 8—10%. Многие больные с парасистолией имеют симметричные кривые «фаза-ответ» с максимальным замедлением и ускорением парацикла, отличающимися друг от друга не больше чем на 10%. У других больных кривые «фаза-

ответ» носят асимметричный характер с преобладанием амплитуды замедляющей или ускоряющей фазы. A. Castellanos и соавт. (1984) наблюдали у 9 больных с желудочковой парасистолией удлинение парацикла на 12—37,5%, его укорочение — на 9— 25%. Надо подчеркнуть, что модулирующие эффекты синусовых импульсов варьируют от больного к больному; иногда наблюдается перекрытие положительной и отрицательной фаз.

Труднее оценить механизм модулирования, когда между двумя последовательными желудочковыми пара-систолами постоянно «вклинивается» один синусовый комплекс и, следовательно, остается неизвестной истинная продолжительность базального парасистолического цикла. В этих случаях ориентируются на изменения длины интервалов X—R—X в зависимости от того, расположен ли синусовый комплекс R в первой или второй половине парацикла. Так приблизительно может быть рассчитан истинный интервал X—X и построена кривая «фаза-ответ». Сложности распознавания модулирования еще больше возрастают, если между двумя последовательными парасистолами располагается несколько синусовых (не-парасистолических) комплексов, каждый из которых оказывает электротоническое влияние на автоматизм парацентра, удлиняя или укорачивая его цикл. Изучение этого вопроса было проведено G. Мое и соавт. (1977), разработавшими математическую модель моделирования. Они указали следующие его признаки: длительность межэктопических интервалов не подчиняется правилу общего делителя; парасистолы возникают как со значительными колебаниями пред-эктопических интервалов (интервалов сцепления), так и с фиксированными интервалами сцепления; существует зависимость этого явления от синусового ритма.

4. Навязывание (entrainment) па-рацентру более частого синусового ритма. Как и в экспериментах, на ЭКГ у некоторых больных с желудоч-

 

 

Рис. 187. Временное навязывание парацентру более частого синусового ритма

(подчинение — entrainment).

Сверху — эпизод скрытого 1 : 1 подчинения парацентра, вызванного синусовым комплексом в позднем отрезке парацикла. Справа — прекращение entrainment ЖЭ, появившейся в первой половине парацикла. V— QRS, J — соединение между миокардом желудочков и парацентром от ВР к V; прерывистые линии—электротонические воздействия синусовых импульсов на парацентр ЕР; Xх — скрытые парасистолические разряды. Внизу ЭКГ — длинный эпизод навязывания ритма парацентру (скорость бумаги 25 мм/с)

(по A.   Castellanos и соавт.).

 

новой парасистолией можно видеть, что в определенные периоды медленно работающий парацентр усваивает более быстрый темп синусового ритма. На рис. 187 показан соответствующий пример. Первый синусовый комплекс появляется поздно в парасисто-лическом цикле (88% интервала X—X); это ускоряет выработку очередной парасистолы в такой мере, что она попадает на ЭРП миокарда. За этой скрытой парасистолой следует дпугой синусовый комплекс, который тоже попадает во вторую половину парацикла, что вновь приводит к

скрытому разряду парацентра. Такое взаимодействие двух ритмов сохраняется до тех пор, пока синусовый ритм не прерывается желудочковой экстрасистолой с интервалом сцепления 500 мс. Этот непарасистоличе-ский комплекс приходится на первую половину парасистолического цикла и удлиняет его в результате модулирования на 15%; следующая параси-стола регистрируется с нормальным интервалом 1200 мс. Как видно, под влиянием механизма навязывания (подчинения) типа 1:1 парасистолия может приобретать скрытый харак-

Рис. 188. Аннигиляция (устранение) парацентра. У больного с ФП и преходящей блокадой левой ножки модулирование желудочковой парасистолии проявляется исчезновением активности парацентра на длительное время (объяснение в в тексте) (по A. Castellanos и соавт.).

 

тер, создавая иллюзию интермитти-рования. Ошибочность такого предположения выясняется в тот момент, когда по какой-либо причине остро урежается синусовый ритм и проявляется истинная, немодулированная, длина парасистолического цикла.

5. Аннигиляция (устранение) парасистолического водителя ритма. Обнаруженное в эксперименте явление аннигиляции встречается и в клинических условиях. На рис. 188 А, показано, что у больного, страдающего ФП и тахизависимой блокадой левой ножки, парасистолический интервал X—X равен 1600 мс. Первый непарасистолический желудочковый комплекс имеет интервал X—R = = 1000 мс (около 63% интервала X—X). По правилу моделирования происходит укорочение цикла X— —R—X до 1440 мс ( — 10%). Следующий непарасистолический комплекс с интервалом X—R = 760 мс (48% интервала X—X) способствует удлинению цикла X—R—X до 1800 мс ( + 13%). На рис. 188 В, непарасистолический комплекс с интервалом X—R = 900 мс (56% интервала X—X) вызывает аннигиляцию пара-

систолического иеисмекера, поскольку парасистолы не видны в течение 2 ч 45 мин мониторного электрокардиографического наблюдения, несмотря на значительные колебания интервалов R—R, часть из которых продолжительнее максимально замедленного паоасистолического цикла. Таким образом, в отличие от феномена «навязывания», исчезающего в момент урежения синусового ритма, при аннигиляции активность пара-центра не восстанавливается более или менее долго, даже в период пауз. Аннигиляцией пейсмекера можно, в частности, объяснить внезапное прекращение ускоренного парасистолического идиовентрикулярного ритма вслед за желудочковой экстрасистолой. Экспериментальные данные, а также наблюдения за больными с парасистолической аннигиляцией, показывают, что она возникает в тех случаях, когда непарасистолический комплекс попадает в ту часть пара-цикла, которая лежит между зонами максимального замедления и максимального ускорения автоматизма парацентра fJalife J., Antzelevich С.. 1979, 1980].

 

Рис. 189. Парасистолическая желудочковая тригеминия с фиксированными предэктопи-

ческими интервалами.

А — до физической нагрузки ПИ, практически, одинаковы; Б — после нагрузки выявляются отчетливые  различия  ПИ  (0,42—0,58 с); В — в   восстановительном периоде ПИ вновь фиксируются.

F — сливные комплексы.

 

Всего, по нашим (совместно с Т. В. Трешкур) данным, модулированная желудочковая парасистолия встретилась у 11,5% больных. А. Са-stellanos и соавт. (1984) сумели обнаружить этот эффект почти у '/з больных.

Желудочковая парасистолия с фиксированными предэктопическими интервалами, парасистолическая алло-ритмия. Еще R. Kaufman и С. Roth-berger (1922) утверждали, что желудочковая экстрасистолическая би-геминия в действительности является парасистолической бигеминией. С этим не соглашались W. Mobitz (1923), D. Scherf (1924). В 1976 г. R. Langendorf и A. Pick подтвердили, что существует разновидность парасистолии, при которой парасистолы оказываются связанными фиксированными интервалами с предшеству-

ющими им синусовыми комплексами. Этот факт не только противоречит одному из классических признаков парасистолии, но и создает трудности при разграничении экстрасистол и парасистол. Иногда, правда, возникает лишь имитация постоянства интервалов сцепления парасистол за счет совпадения независимых регулярных ритмов [Watanabe Y., 1971]. Такая простая математическая связь оказывается преходящей, и позже возникают заметные колебания предэктопических интервалов, подтверждающие диагноз парасистолии. Расхождение двух ритмов можно вызвать искусственным путем при выполняемой больным физической нагрузке или с помощью внутривенного введения 0,5—1 мг атропина сульфата (рис. 189 А, Б, В). Учащение синусового ритма сопровождается появ-

лением характерных для желудочковой парасистолии признаков [Ковалева Л. И. и др., 1986; ТрешкурТ. В., 1987]. Надо только помнить, что под влиянием симпатических стимулов (физическая нагрузка, введение изо-протеренола и т. д.) возрастает не только автоматизм СА узла, но и не столь уж редко — и парацентра.

Естественно возникает вопрос о том, как изменяется в ответ на нагрузку экстрасистолическая аллорит-мия. Мы уже упоминали, что доброкачественные ЖЭ, регистрируемые в покое, при физической нагрузке часто исчезают. Интервалы сцепления сохранившихся ЖЭ у одних больных остаются фиксированными (пределы их колебаний — до 0,1 с), хотя и более короткими, чем в покое. У других больных интервалы сцепления несколько расходятся, как правило, без сливных комплексов. При разграничении в этих случаях желудочковой экстрасистолии и парасистолии следует исходить и из других известных критериев. Необходимо учитывать и то, что парасистолические желудочковые комплексы не подчиняются «закону бигеминии», т. е. их образование при ФП не регулируется продолжительностью предшествующих интервалов R—R [Langendorf R., Pick A., 1955].

Между тем в условиях парасистолии бывает и истинное фиксированное сцепление параимпульсов с синусовыми комплексами. Механизмы этого явления, по-видимому, неодинаковы при классической и модулированной желудочковой парасистолии. При первой из них допускается возможность повторяющегося попадания парасистол в сверхнормальную фазу возбуждения предшествующего синусового комплекса [Kinoshita Sh., 1978], что «закрепляет» парасистолу в определенном месте. К такому же результату может привести регулярное повторение блокады входа II степени типа II, например блокады входа 2:1. Существует точка зрения, что синхронизация синусового и параси-столического ритмов (их сцепление)

обеспечивается колебаниями АД, которые влияют на сердце через баро-рецепторные рефлексы из синоаор-тальных зон [Levy M. et al., 1973].

При модулированной желудочковой парасистолии синусовые возбуждения воздействуют на автоматизм парацентра таким образом, что его импульсы систематически попадают на конец ЭРП желудочков. Благодаря этому колебания «интервалов сцепления» оказываются небольшими. Если интервал X—R постоянный, то стимул R будет вызывать постоянный модулирующий эффект [Schamroth L. et al., 1988].

Как и экстрасистолическая биге-миния, парасистолическая желудочковая бигеминия может быть явной, т. е. регистрируемой на ЭКГ, и скрытой. Периоды явной и скрытой бигеминии иногда чередуются. Доказательством скрытой бигеминии служит нечетное число синусовых комплексов между парасистолическими комплексами, которые вырабатываются регулярно, но на ЭКГ регистрируются без видимой закономерности. Возникновение скрытой желудочковой пара-систолической бигеминии, как и других форм аллоритмии, зависит от разных причин: блокады выхода из парацентра; рефрактерности миокарда, окружающего парацентр; модулирования его активности [Oreto G. et al., 1986].

Иногда на ЭКГ можно видеть, как вслед за желудочковой парасистолой с устойчивым интервалом сцепления регистрируется второй желудочковый комплекс такой же формы, но с более коротким интервалом [Кушаков-ский М. С., Журавлева Н. В., 1981; Кио С., Suravicz В., 1979]. Эти парные комплексы, если они повторяются, не всегда отделены друг от друга одинаковыми интервалами, что может отражать колебания автоматизма парацентра. Высказывается также предположение, что второй комплекс является экстрасистолой, сцепленной с парасистолой [Ogawa S. et al., 1977].

Наджелудочковая      парасистолия.

Рис   190  Нижнепредсердные парасистолы н парасистолическая тахикардия Видны одиночные и парные нижнепредсерд-ные парасистолы — Р   (резкие колебания предэктопических интервалов) и приступы постоянно-возвратной парасистоли-

ческой тахикардии (три подряд нижнепредсердные парасистолы)

Рис. 191. Парасистолия из АВ соединения. Цифры под кривыми — предэктопические интервалы; точками со стрелками отделены автоматические интервалы парацентра.

Синусовая парасистолия. В 1967 г. L. Schamroth опубликовал первое сообщение об этом виде парасистолии. Недавно J. Jalife и соавт. (1986) подвергли анализу такое, на первый взгляд, парадоксальное явление и подтвердили возможность сосущест-воваь :я двух независимых водителей в СА узле, способных к электротоническому взаимодействию (модулирование синусового парацентра). Указаны следующие электрокардиографические критерии синусовой парасистолии: 1) преждевременные зубцы Р имеют форму (полярность), идентичную синусовым зубцам Р; 2) интервалы сцепления преждевременных зубцов Р варьируют (!); 3) возвратный цикл равен по продолжительности основному синусовому циклу Р—Р или короче его.

Предсердная парасистолия. Впервые описанная R. Kaufman и С. Roth-berger (1921), она встречается заметно реже, чем желудочковая и парасистолия из области АВ соединения. Парасистолические зубцы Р' отличаются по форме и (или) полярности от синусовых зубцов Р. Предэктопичес-кие интервалы варьируют, но в меньшей степени, чем при желудочковой парасистолии, на что в свое время обратили внимание D. Scherf и М. Jil-diz (1959). В наблюдении V. Santi-nelli и соавт. (1984) длина интервалов сцепления предсердных параси-стол колебалась от 0,42 до 0,72 с. В части случаев сохраняется правило общего делителя, в других оно нарушается за счет модулирования длины парасистолического цикла. У большинства больных частота пара-ритма невелика — от 30 до 56 в 1 мин, однако при снятии блокады выхода может возникнуть парасистолическая предсердная тахикардия. Редкие спорадические парасистолы иногда сменяются периодами предсердной би-геминии с устойчивыми интервалами сцепления. В отличие от предсердной диссоциации, парасистолические волны Р' проводятся к желудочкам, хотя это не исключает возможности АВ узловой блокады. Аберрантное внут-

рижелудочковое проведение при предсердной парасистолии — сравнительно редкое явление (рис. 190).

Предсердные парасистолы оказывают влияние на СА узел, подобно предсердным экстрасистолам. Мы наблюдали следующие варианты такого взаимодействия: а) (Р—Р') < (Р'— Р) — разрядка СА узла параимпуль-сом без торможения автоматизма СА узла (некоторое удлинение интервала Р'—Р связано с временем, затрачиваемым на СА проведение); б) (Р— Р') + (Р'-Р)=2(Р-Р) - отсутствие разрядки СА узла, полная компенсаторная пауза (парасистолия без сцепления с синусовым ритмом) ; в) (Р-Р') + (Р'-Р) = (Р-Р) — интерполированная парасистола; г) (Р-Р') + (Р'-Р) >2(Р-Р)-разрядка и угнетение СА узла, пауза больше компенсаторной.

Парасистолия из области АВ соединения. Многие из описанных в литературе случаев предсердной парасистолии в действительности имеют отношение к АВ соединению [Pick А., Langendorf R., 1976]. Парасистолические комплексы QRS сохраняют узкий (наджелудочковый) вид, хотя иногда они приобретают аберрант-ность (рис. 191). Зубцы Р' совпадают с комплексами QRS либо регистрируются позади них с инверсией в отведениях II, III, aVF. АВ парасистолия, как и другие ее формы, может иметь признаки классического и модулированного типов. G. Oreto и соавт. (1985), К. Izumi (1987) описали случаи модулирования длины АВ парасистолического цикла с нарушением правила общего делителя. При АВ парасистолии отсутствуют условия для образования сливных (промежуточных) комплексов QRS, если импульс из парацентра нормальным образом распространяется по проводящей системе желудочков. Могут формироваться сливные зубцы Р за счет слияния ретроградного Р' и синусового Р. Иногда параимпульсы из АВ соединения вызывают разрядку и угнетение СА узла. Изредка АВ парасистолия возникает на фоне ФП. У

Рис. 192. АВ парасистолия. Цифрами указаны интервалы сцепления АВ парасистол без зубцов Р.

большинства больных активность АВ парацентров составляет 35—55 импульсов в 1 мин, т. е. она близка к уровню физиологического автоматизма АВ соединения.

Парасистолия в добавочных пред-сердно-желудочковых путях. Автоматическая активность, свойственная некоторым клеткам ДП, создает основу для образования парацентра. Эту разновидность парасистолии, по-видимому, впервые описали L. Zaman и соавт. (1981) (см. рис. 141, где приведено наше наблюдение). Комплексы QRS без предшествующих зубцов Р сохраняют волну А, имеются и остальные признаки парасистолии.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: