Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1352

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПАРАСИСТОЛИИ И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Согласно данным Е. Chung (1971)* парасистолия встречается в 1—1,5 случаев на 1000 ЭКГ. По наблюдениям П. В. Забела (1979), соотношение между парасистолией и экстрасисто-лией составляет 1:21. Н. Р. Палеев и соавт. (1981), Л. И. Ковалева и соавт. (1986) регистрировали параси-столические аритмии чаще — у 5,4% больных с патологией сердечно-сосудистой системы.

В более ранних сообщениях о парасистолии подчеркивалось, что она присуща только лицам с тяжелым поражением миокарда. Эта укоренившаяся точка зрения в наше время подвергается обоснованной критике. Все очевиднее становится, что парасистолия нередко возникает и у людей, не имеющих органических заболеваний сердца. Например, D. Mu-erburgh и V. Levis (1971) регистрировали такую аритмию у 37 из 5746 (0,67%) вполне здоровых летчиков. Эту форму парасистолии называют идиопатической, Э. В. Земцовский (1979), Л. И. Васильева (1986) отмечали появление парасистолии у хорошо тренированных спортсменов, имевших признаки нейроциркуля-торной дистонии. Среди 33 боль-пых с парасистолией, наблюдавших-

ся 3. И. Янушкевичусом и соавт. (1984) у 6 (>18%) тоже была диагностирована нейроциркуляторная дистония. Это не должно вызывать удивления, поскольку нейрогумо-ральные воздействия на миокард могут сами способствовать формированию парасистолического очага и влиять на его функцию. Несомненно, что парасистолы иногда имеют вагус-ный или симпатический генез, в чем, в частности, убеждают результаты нагрузочных и фармакологических (с атропином, пропранололом) проб [Трешкур Т. В., 1988]. Это следует учитывать при выборе противоарит-мических препаратов.

Среди причин возникновения парасистолии нельзя не упомянуть и ди-гиталисную интоксикацию (особенно при предсердной парасистолии), ги-покалиемию, гипокалигистию, анемию и дефицит железа, задержку натрия и воды, гипергликемию, почечные и печеночные дисфункции, ишемию и дистрофию миокарда. Разумеется, в каждом случае парасистолии требуется всестороннее обследование больного.

Опыт нашей клиники свидетельствует, что возникновение парасистолии не всегда ухудшает течение заболевания сердца, как и общий прогноз (например, при ПМК). Нам известны больные, у которых желудочковая парасистолия сохраняется от 3—5 до 20 лет без каких-либо осложнений. Спорным является вопрос, могут ли желудочковые парасистолы, подобно ЖЭ, провоцировать ФЖ. Часть исследователей склоняются к тому, что влияние на миокард этих двух форм эктопической активности неоднозначно [El-Sherif N., 1980; Lu-ceri R. et ail., 1982]. Для иллюстрации приведем данные N. Kotler и соавт. (1973). Из 160 больных, перенесших инфаркт миокарда, у 27 (16,8%) регистрировались желудочковые пара-систолы. В этой группе больных не было ни одного случая внезапной смерти, тогда как среди других 123 больных, имевших ЖЭ, у 14 наступила внезапная смерть.

К иному заключению пришла Т. В. Трешкур (1988). За 3 года про-спективного наблюдения за группой больных погибло 38 больных с желудочковой парасистолией. У 17 из них непосредственной причиной внезапной смерти была ФЖ, которой предшествовала желудочковая парасистолия. Все эти больные перенесли инфаркт миокарда и имели признаки недостаточности кровообращения. По-видимому, для окончательного решения вопроса о прогностическом значении желудочковой парасистолии у больных острым инфарктом миокарда и тяжело протекающей ИБС требуется дальнейшее накопление клинических фактов.

Лечение парасистолии. Т. В. Трешкур (1988), В. Deal и соавт. (1986) полагают, что лечение желудочковой парасистолии более показано больным, у которых она провоцируется или усиливается физической нагрузкой. Заслуживают внимания две подряд идущие парасистолы (парные) , ускоренные парасистолические ритмы и приступы парасистоличес-кой ЖТ. Ряд больных, не имеющих нарушений гемодинамики, испытывают ощущение перебоев, сердцебиения. Чтобы избавить их от этих симптомов, следует прежде всего устранить неблагоприятные внесер-дечные факторы. Эти меры могут

сами по себе привести к исчезновению парасистолии либо сгладить ее проявления. Успех приносит и эффективное лечение заболеваний миокарда (ИБС, ревматизм, миокардиты). Для фармакологического воздействия на парасистолию используют те же препараты, что и при экстрасистолии. Нам удавалось устранять парасисто-лическую аритмию с помощью ана-прилина (40 мг 2—3 раза в день), этмозина (200 мг 3 раза в день в течение 7—10 дней с последующим переходом к поддерживающим дозам по 300—400 мг в день). В других случаях эффективным оказался этацизин (50 мг 3 раза в день) или ритмилен (100 мг 2—3 раза в день). В самых тяжелых случаях больным назначают кордарон, который подавляет как желудочковую, так и наджелудочко-вую парасистолию, что, по-видимому, является следствием усиления блокады выхода из парацентра. 600 мг кордарона (в 2 приема) больные принимают 7—10 дней, затем дневную дозу постепенно понижают до 200— 300 мг препарата в день. Е. Maisuls и соавт. (1987) описали случай иди-опатической парасистолической ЖТ у 15-летнего мальчика, чувствительной к верапамилу. Важнейшее условие успешного лечения парасистолии — поддержание у больных нормальной концентрации в плазме ионов К+ и Mg++.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы последовательно рассмотрели в различных аспектах многообразные (практически, все) формы нарушений сердечного ритма и проводимости. Это позволяет нам закончить монографию итоговой классификацией аритмий и блокад сердца, основан-

ной главным образом на клинико-то-пографическом принципе, т. е. с учетом места их возникновения и развертывания (классификация электрофизиологических механизмов изложена выше в гл. 2). Такой подход к группировке расстройств сердечного ритма вполне оправдан и получает все более широкое признание.

 

Клинико-топографическая классификация нарушений сердечного ритма и проводимости

I. Аритмии и блокады, формирующиеся в области СА узла. Простая синусовая тахикардия. Простая синусовая брадикардия. Циклическая и нециклическая синусовая аритмия. Вептрикулофазная синусовая аритмия.

Ригидный синусовый ритм. Остановка СА узла. Синусовые экстрасистолы. Синусовые парасистолы.

Реципрокная синусовая пароксизмальная тахикардия.

Синоатриальные блокады I; II степени типов I, II, далекозашедшая; III степени.

II. Аритмии и блокады, формирующиеся в области предсердий. Миграция водителя ритма.

Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы  (медленные и ускоренные).

Предсердные экстрасистолы различной локализации. Предсердные эхо-комплексы и ритмы. Предсердные парасистолы. Предсердные пароксизмальные и хронические тахикардии:

а)   реципрокные;    б)   очаговые   триггерные;   в)   очаговые   автоматические;

г) многоочаговые; д) с АВ блокадой II степени; е) парасистолические. Фибрилляция   и   трепетание   предсердий    (пароксизмальные   и   постоянные формы).

Внутри- и межпредсердные блокады различной степени; предсердпая диссоциация; разобщенные предсердные ритмы.

III. Аритмии и блокады сердца, формирующиеся в области АВ узла   (АВ соединения) .

АВ выскальзывающие комплексы и ритмы с различным соотношением между

возбуждением предсердий и желудочков (медленные и ускоренные).

АВ экстрасистолы.

АВ эхо-комплексы и ритмы.

АВ парасистолы и парасистолические тахикардии.

АВ очаговые (стволовые) тахикардии.

АВ реципрокные пароксизмальные тахикардии:

а) узловые (с участием паранодальных волокон), обычного и необычного типов; б) при синдроме WPW (ортодромные и с предвозбуждением желудочков, включая антидромные); в) при скрытых ретроградных АВ добавочных путях; г) с участием волокон Махепма; д) при коротком интервале Р—1.

АВ реципрокная хроническая тахикардия при медленном ретроградном задне-

перегородочном добавочном пути.

Экстрасистолы из АВ добавочных путей.

Парасистолы из АВ добавочных путей.

АВ узловые блокады I; II степени типа I, далекозашедщая; III степени.

Блокады АВ добавочных путей различной степени.

IV. Аритмии и блокады, формирующиеся в области желудочков.

Выскальзывающие идиовентрикулярные  комплексы и  ритмы   (медленные  и

ускоренные).

Желудочковые    экстрасистолы   (лево-,    правожелудочковые,   перегородочные,

скрытые и др.)

Желудочковые эхо-комплексы и ритмы.

Желудочковые парасистолы; ускоренные парасистолические идиовентрнкуляр-

ные ритмы и парасистолические желудочковые тахикардии.

Желудочковые пароксизмальные и хронические тахикардии:

а) реципрокные (microre-entry в стенках желудочков, macrore-entry по ножкам и разветвлениям пучка Гиса); б) очаговые триггерные; в) очаговые автоматические, — неустойчивые, устойчивые, хронические; мономорфные, полиморфные, плеоморфные.

Желудочковые пароксизмальные тахикардии префибрилляторного типа: а) альтернирующие; б) двунаправленные; в) хаотические; г) двунаправленная веретенообразная (torsade de pointes); д) ундулирующая.

Фибрилляция и трепетание желудочков.

Внутрижелудочковые блокады: блокады ножек, их разветвлений, муральные.

Дистальиые АВ блокады I; II степени типов I, II, далекозашедшая; III степени (полная).

V. Сложные (распространенные) аритмические синдромы: атриовентрикулярн-хя диссоциация; СССУ; (синдром брадикардии-тахикардии, бинодалыше — СА и АВ — узловые синдромы);

синдром длинного  (удлиненного)  интервала Q—Т; синдром гиисрчувствитель-ностц каротидного синуса.

VI. Особые аритмические феномены в различных отделах сердца: gap («окно», «щель»); скрытое антероградное и ретроградное проведение; однонаправленное проведение; сверхнормальное проведение; аннигиляция; временное подчинение ритма (entrainment) и др.

VII. Аритмии при нормальной и нарушенной функциях кардиостимуляторов разных типов.

 

Разумеется, эту классификацию можно было бы сделать более подробной, но практической необходимости в её дальнейшей детализации, вероятно, нет.

В заключение, укажем, что, по-видимому, каждый человек в течение жизни переносит спорадические или повторяющиеся нарушения ритма и проводимости сердца, обычно остающиеся без последствий. У части людей сердечные аритмии (блокады) приобретают клиническое значение. Число таких больных в последние годы несомненно растет. Согласно данным ВОЗ, клинические формы сердечных аритмий по своей распространенности уступают только ИБС, но и сама ИБС часто бывает их причиной. Дальнейшее изучение механизмов аритмий и блокад, более глубокое проникновение в сущность па-

тологических процессов будут способствовать эффективному устранению и предотвращению этих опасных нарушений сердечной деятельности.

На этом пути нас ждут не только успехи, но и разочарования. Еще раз сошлемся на пример, связанный с применением препаратов подкласса 1C у больных с угрожающими жизни ЖТ. Создание этих сильных про-тивоаритмических препаратов обоснованно рассматривалось как большое достижение. Однако последовавшие затем кооперативные исследования показали, что именно у тех больных, которые особенно нуждаются и этих препаратах, они увеличивают число случаев внезапной смерти. Итак, принцип «не повреди» остается ведущим в аритмологии, как и вообще в клинической медицине.

 



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: