Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



Глава 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Современные методы лечения аритмий и блокад сердца могут быть классифицированы следующим образом: фармакологические; электрические; хирургические; физические (рефлекторные и др.); психофизиологические.

В данной главе кратко рассматриваются основные свойства важнейших противоаритмических препаратов, которые используются для лечения 85—90% больных с нарушениями сердечного ритма и проводимости. Чтобы избежать повторений, сведения о дозировках части из них и схемах лечения приводятся в главах, посвященных отдельным формам аритмий. Данные о некоторых противоаритмических средствах читатель может почерпнуть также из монографий В. И. Метелицы (1987), Н. А. Мазу-ра (1988), М. Д. Машковского и из других изданий.

С того времени, как К. Wenckebach (1914) доказал, что хинину присущи противоаритмические свойства, число используемых в клинике противоаритмических препаратов заметно возросло. По нашим подсчетам, к концу 80-х годов оно превысило 35, если из класса р-адреноблокаторов, которых уже больше 40, учитывать один пропранолол. Заслуживают хотя бы краткого упоминания основные вехи в истории фармакотерапии сердечных аритмий.

К 1918 г. и 1921 г. относятся предложения W. Frei и К. Wenckebach применять правовращающий изомер хинина — хинидин — в качестве про-тивоаритмического средства. В 1930г. была открыта противоаритмическая активность солей калия [Sampson J. и др.]. 1950 г. — начало применения в кардиологической клинике лидо-каина и принятие концепции о местном анестезирующем действии многих веществ этого ряда. В 1951 г.

введен в практику лечения аритмии новокаинамид. В 60-х годах были осуществлены электрофизиологические исследования S. Weidman, продемонстрировавшие способность хи-нидиноподобных препаратов тормозить фазу О ПД; этим была заложена основа для направленного поиска новых противоаритмических средств. К середине 60-х годов относится синтез пропранолола. Наконец, 70—80-е годы могут быть, без преувеличения, названы временем противоаритмиче-ского фармакологического «взрыва»: были созданы многие соединения различной химической структуры, в том числе такие эффективные препараты, как амиодарон, атмозин, этацизин.

И, все же, несмотря на обилие средств, клиника по-прежнему нуждается в новых, более сильных и универсальных препаратах, которые, при хороших фармакокинетических свойствах, не вызывали бы побочных отрицательных реакций.

Здесь уместно напомнить, что лечебный эффект почти любого проти-воаритмического средства тесно связан с его концентрацией в плазме. Стратегия противоаритмического лечения в основном состоит в максимально быстром создании соответствующей концентрации препарата и в поддержании ее на необходимом уровне так долго, как это потребуется. Между тем многие из ныне известных и достаточно активных веществ имеют низкую биодоступность, т. е. они в такой степени разрушаются при первом прохождении через печень, что лишь небольшая доля принятой внутрь дозы попадает в неизмененном виде в общий кровоток; тем самым не достигается нужная концентрация препарата в плазме, что ограничивает его поступление в миокар-диальные клетки. Другим противо-« аритмическим средствам (при хоро-

псей биодоступности) присущ слишком короткий период полувыведения («жизни»): они быстро метаболизи-руются или экскретируются. Больные вынуждены принимать такие препараты через короткие промежутки времени, что создает неудобства, угрозу передозировки и интоксикации, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Нельзя не считаться и с тем, что кинетика ряда препаратов может настолько изменяться под влиянием самого заболевания или других лекарств, употребляемых больным, что так и не удается получить необходимую концентрацию противо-аритмического средства. Иногда взаимодействие лекарственных веществ способствует, напротив, чрезмерному возрастанию уровня противоаритми-ческого препарата, что сопровождается интоксикацией и «парадоксальным» возникновением новых аритмий. Проаритмогенные эффекты, о которых речь пойдет ниже, свойственны в разной степени практически всем противоаритмическим средствам. Многие из них к тому же ослабляют сократительную силу миокарда: случается, что отрицательный инотропный эффект бывает опаснее самой аритмии, по поводу которой назначается препарат. Следует добавить, что клиника все еще не располагает фармакологическим средством, способным надежно и длительно защищать больных с повышенным риском внезапной смерти от ФЖ.

Как видно, имеется достаточно предпосылок для поиска новых веществ, которые по своим качествам приблизились бы к так называемому «идеальному» противоаритмическому препарату. Его наделяют многими достоинствами: широтой терапевтического действия при низкой токсичности и отсутствии побочных эффектов; активностью пои всех формах нарушенного образования импульса (анормальном автоматизме, постдеполяризациях, re-entry); минимальным влиянием на нормально протекающие процессы образования и проведения импульса; добавочными или синерги-

ческими эффектами с другими проти-воаритмическими средствами; благоприятным воздействием на кардиоге-модинамику; возможностью длительно и устойчиво поддерживать синусовый ритм сердца при приеме внутрь (высокая биодоступность и оптимальный период полувыведения); эффективностью и безопасностью при введении в вену или венечную артерию. Поскольку сердечные аритмии в основном связаны с нарушениями электрофизиологических процессов, разыгрывающихся на клеточных мембранах, при классификации противо-аритмических препаратов тоже исходят из вызываемых ими электрофизиологических мембранных эффектов. Правда, ни одному из этих веществ не свойственна абсолютная специфичность или избирательность электрофизиологического действия. Скорее, каждое из них вызывает серию мембранных (ионных) реакций, способствующих устранению аритмии. Но именно это обстоятельство и позволяет сгруппировать препараты по сходству их ведущего противоаритмичес-кого (электрофизиологического) эффекта. Наиболее широкое признание кардиологов получила классификация, разработанная Е. Vaughan-Williams (1969, 1970, 1984); по мере синтеза новых соединений в нее вносятся добавления и уточнения [Singh В., 1980; Harrison D., 1981, 1985; Bigger J., 1984; Nattel S., Waters D., 1990]. Мы приводим эту классификацию с некоторыми пояснениями.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: