Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ

Возможность устранения тахиаритмий этими методами основывается на сравнительно простом принципе: одновременная деполяризация «критического» числа кардиомиоци-тов и последующий выход их из состояния рефрактерности обеспечивают восстановление контроля над сердцем основного водителя ритма — СА узла. Отечественным ученым во главе с

! Е. Л. Гурвичем принадлежит заслуга создания    первого    конденсаторного

| дефибриллятора     постоянного    тока (ДС — direct   current)  и разработки

приятном фоне. Обязательным представляется лечение застойной недостаточности кровообращения (капто-прил и др.). Появились клинические данные, указывающие, что аритмо-генные эффекты флекаинида и энка-инида можно устранять пропраноло-лом (по 20 мг через 6 ч) [Myerburg R. et al., 1990].

теоретических основ дефибрилляции сердца [Гурвич Н. Л., Юньев Г. С., 1939; Гурвич Н. Л. и др., 1947, 1957, 1977]. В конце 50-х годов А. А. Вишневский, Б. М. Цукерман распространили метод электроимпульсной терапии (ДС) на тяжелые наджелудоч-ковые нарушения ритма. В последующем его широкому внедрению в кардиологическую практику способствовали работы 3. И. Янушкевичуса (1965—1968), А. Л. Сыркина и со-авт. (1970), И. П. Арлеевского и со-авт. (1979—1985) и многих других клиницистов Советского Союза.

За рубежом развитие этого метода шло более сложным путем. В 1956 г. P. Zoll предложил проводить дефи-брилляцию сердца на закрытой грудной клетке с помощью аппарата, генерировавшего переменный ток (АС — alternating current). Только через 6 лет В. Lown и сотр. применили дефибриллятор, воздействовавший на сердце разрядами постоянного тока. По своему устройству этот прибор мало отличался от модели Гурвича. В наше время в электрических дефибрилляторах конденсаторного типа используется постоянный ток: вырабатываются импульсы синусоидальной, в части случаев — прямоугольной или трапециевидной формы.

Аппараты, посылающие к сердцу импульсы переменного тока, вызывают более тяжелые повреждения мио-

 

1П1

 

карда, чаще провоцируют переход ЖТ в ФЖ и не столь уж редко оказываются неэффективными при ФЖ у больных в остром периоде инфаркта миокарда [Resnekov L., 1980]. Правда, разряды постоянного тока тоже могут осложняться ФЖ, но это случается значительно реже — в 0,4—1,7% случаев [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Арлеевский И. П. и др., 1985]. Здесь необходимо дать пояснение. Если при лечении ФЖ электрический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устранении тахикардии приходится считаться с возможностью попадания разряда в уязвимую (ранимую) фазу сердечного цикла. Это создает угрозу возникновения ФЖ. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, В. Lown (1962) предложил осуществлять электроимпульсное лечение желудочковых и наджелудочковых тахикардии разрядами, попадающими в заранее выбранную точку сердечного цикла, в частности через 20—30 мс после вершины зубца R, т.е. в удалении от фазы уязвимости. Сигнал на включение разряда подает электронное устройство — синхронизатор, связанный с дефибриллятором постоянного тока. Этот комплекс был назван Лау-ном кардиовертером. Соответственно кардиоверсия — это синхронизированный электрошок постоянным током, т. е. использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахикардии. Электрическую дефибрилля-цию и кардиоверсию часто объединяют под названием «электроимпулъс-ная терапия» (ЭИТ).

Основным методом ЭИТ является наружная, трансторакалъная (чрез-грудная) электрическая дефибрилля-ция или кардиоверсия, при которой оба электрода помещают на грудную клетку (один из них — над областью сердца). Кроме того, существует метод внутренней (околосердечной] ЭИТ, когда электроды непосредственно прикладывают к сердцу, например в ходе хирургической операции на открытой грудной клетке. Изве-

стен также метод чреспищеводной ЭИТ с введением одного из электродов в пищевод на уровне предсердий, другой передний электрод располагают в области сердечной тупости. К этому приему иногда прибегают у больных с тяжело протекающими наджелудочковыми тахиаритмиями, устойчивыми к трансторакальным электрическим разрядам [Лукошяви-чюте А. И. и др., 1978]. Ю. В. Зубрин (1989) применил для чреспищеводной кардиоверсии специальные двухполюсные угольные электроды с межэлектродным расстоянием 2,5 см и суммарной площадью контактных поверхностей 10, 15 см2. Дистальный электрод пищеводного зонда соединяют с катодным контактом дефибрил-лятора, а проксимальный — с анодным контактом. Предпринимаются попытки использовать метод чреспищеводной кардиоверсии для подавления злокачественных желудочковых тахиаритмий (разрядами малой энергии) [Cai Junchang et al., 1989]. Наконец, разработан метод трансвенозной внутрисердечной ЭИТ, осуществляемой через специальный многополюсный катетер, конец которого устанавливают в верхушке правого желудочка. Дистальная пара электродов служит катодом, проксимальная пара электродов у места соединения верхней полой вены с правым предсердием образует , анод. Метод используют в «коронар- ! ных» палатах при опасных для жиз- [ ни рецидивирующих желудочковых j тахикардиях [Амосов Г. Г. и др., 1987; ; Saksena S. et al., 1987].

Все четыре метода ЭИТ отличаются друг от друга не только степенью приближения электродов к сердцу, но и, разумеется, энергией электрического разряда (электрошока). Ее принято измерять в джоулях (Дж), или ватт-секундах (Вт-с), а также в величинах напряжения заряда конденсатора, необходимого для получения определенной энергии. Между количеством энергии (Е) в Дж, емкостью конденсатора (С) в микрофарадах (мкФ) и напряжением его за-

ряда (V) в вольтах существует следующая зависимость:

С • 10—6 - V2 Е = ————g————' Дж' Приведем примеры пересчета. В отечественном    аппарате    ДИ-1    с   емкостью 25 мкФ при зарядке до 6 кВ можно полу-

25 • 10-6 . (6000)2 чить энергию, равную: —————;>—————=

=450 Дж. В аппарате ДИ-3 с емкостью 16 мкФ при зарядке 6 кВ энергия разряда составит 288 Дж.

При чреспищеводной электрической кардиоверсии или внутренней (околосердечной) ЭИТ энергия разряда составляет 12,5—25 Дж. Энергия разряда при эндокардиальной (внутрисердечной) ЭИТ колеблется у разных больных от 2,5 до 15 Дж (в единичных случаях—до 25—40 Дж). Ниже рассматриваются особенности трансторакальной ЭИТ.

Трансторакальную электрическую дефибрилляцию или кардиоверсию проводят по экстренным показаниям и в плановом порядке. Если клиническая ситуация (фибрилляция,трепетание желудочков) требует немедленного воздействия на сердце для восстановления его сокращений, дефибрилляцию осуществляют сразу же без подготовки. Тщательные наблюдения показали, что у 80—90% больных с массой тела до 90 кг начальная энергия электрического разряда не должна превышать 200 Дж. Она обеспечивает такой же эффект, как и более высокая энергия разряда, например 320 Дж, но осложнения возникают заметно реже, в частности АВ блокада [Weaver W. et si., 1983; Ewy G., 1987]. Если первым разрядом не удается прервать ФЖ, его тотчас же повторяют с энергией 200 Дж, и далее поступают так, как указано на схеме [КегЬег R., 1987].

Первый разряд: 200 Дж

i фибрилляция желудочков сохраняется

I Второй разряд: 200 Дж

!

фибрилляция желудочков сохраняется

1

Третий разряд: 300 Дж

1 фибрилляция желудочков сохраняется

I

Четвертый разряд: 360 Дж (максимальная).

Такая устойчивость к электрической дефибрилляции, наблюдающаяся не столь уж часто, встречается главным образом у больных с высоким чрезгрудным сопротивлением. Правда, это сопротивление понижается при повторных электрических разрядах.

Как видно, современная тактика ЭИТ при фибрилляции (трепетании) желудочков предусматривает наиболее щадящее воздействие на сердечную мышцу при его высокой эффективности. У детей применяют разряды порядка 2 Дж/кг массы тела.

В менее острых условиях, например при ЖТ с нарушениями кровообращения, ФП или ТП с частыми желудочковыми сокращениями, ЭИТ тоже проводят срочно, но поскольку больные с этими аритмиями находятся в сознании, имеется необходимость в обезболивании и амнезии. Это достигается последовательным введением: 1) 1 мл 2% раствора промедола вместе с 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (подкожно в одном шприце); 2) через 15—20 мин — 4 мл 20% раствора калия хлорида на 150 мл 5% раствора глюкозы (внутривенно капельно со скоростью 30 кап/мин); 3) 1 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) внутривенно в ту же иглу при перекрытой капельнице с последующей инъекцией 0,4 мл (2 мг) диазепама каждые 2 мин до момента засыпания больного. Такой же эффект, помимо седуксена, дают быстро действующие барбитураты (гексенал, тиопенталнатрий).

Для ЖТ с очень высокой частотой сердечных сокращений или с широкими деформированными комплексами QRS целесообразно использовать несинхронированные разряды 100— 200 Дж. При наджелудочковых тахи-кардиях используется энергия кар-

диоверсии порядка 25—50 Дж. В случаях ФП энергия, необходимая для восстановления синусового ритма, составляет в среднем 100 Дж, хотя некоторым больным требуются более интенсивные электрические разряды — до 280 Дж [Попниколов С., 1987]. При пароксизмах ТП могут оказаться достаточными импульсы с энергией порядка 50—25 Дж, иногда значительно выше—230 Дж [Попниколов С., 1987]. Низкоэнергетические разряды 5—10 Дж способствуют (в 67% случаев) переводу ТП в ФП, которая легче регулируется сердечными гликозидами [Antman E., Rutherford J., 1986].

Надо также упомянуть о неотложной ЭИТ у отдельных больных с тяжелыми дигиталисными токсическими тахиаритмиями. К этой, не лишенной риска, вынужденной мере прибегают тогда, когда исчерпаны другие терапевтические возможности и существует угроза жизни больного. В миокарде, перенасыщенном дигиталисом, резко возрастает вероятность развития под воздействием электрического импульса ФЖ. Поэтому энергия разряда не должна быть большой: меньше обычной (для конкретной тахиаритмии) на 10—25 Дж. Кроме того, больному перед кардио-версией вводят внутривенно за 2 мин 100 мг лидокаина и затем подкожно 5—10 мл 5% раствора унитиола. Следует быть готовым к экстренной де-фибрилляции желудочков.

В этой монографии нет необходимости описывать технику ЭИТ, подробно изложенную в многочисленных инструкциях. Мы ограничимся перечнем показаний к плановой ЭИТ, характеристикой основных элементов подготовки к ней и анализом ее результатов.

Показания к плановой ЭИТ:

— очевидная неудача с лекарственным лечением тахиаритмии;

— непереносимость противоарит-мических препаратов или риск, связанный с их назначением, например при далеко зашедших нарушениях внутрипредсердной или внутрижелу-

дочковой проводимости, угрозе остановки СА узла и др.;

— прогрессирование в результате тахиаритмии сердечной недостаточности, ухудшение кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей;

— анамнестические данные о том, что только ЭИТ была эффективна в устранении ФП (ТП), наджелудоч-ковых или желудочковых тахикардии.

Подготовка к плановой ЭИТ. Между клиницистами в основном существует согласие по поводу мероприятий, проводимых в подготовительном периоде. Они предусматривают: а) отмену за 3—4 дня до процедуры сердечных гликозидов, если больной получил полную (насыщающую) терапевтическую дозу; кратковременный прием больным небольшой дозы дигоксина или изоланида позволяет осуществить ЭИТ после одно-, двухдневной паузы; б) отказ в течение нескольких дней от назначения препаратов, изменяющих электролитное и кислотно-основное равновесие;

в) введение внутрь или внутривенно препарата калия; при гипокалиемии (гипокалигистии) электрическое лечение менее надежно и более опасно;

г) применение антикоагулянтов для предотвращения «нормализацион-ных» эмболии, возникающих у 1— 3 % больных с хронической ФП сразу же после восстановления синусового ритма или через несколько дней; в большинстве случаев источником эмболии служат тромботические массы, скапливающиеся в ушках или полости предсердий; чаще эмболы попадают в сосуды мозга, вызывая парезы, параличи, нарушения речи; ТП, па-роксизмальные тахикардии сравнительно редко осложняются эмболия-ми. Больным назначают фенилин или другие антикоагулянты непрямого действия, а также аспирин; иногда при недлительном периоде тахиаритмии используют гепарин. Большинство врачей прибегают к антикоагулянтам в течение 2 нед до и после ЭИТ. В. Lown и сотр. (1980) предпочитают проводить такое лечение

3 нед до ЭИТ и 1 нед после нее; про-тромбиновый индекс поддерживают на уровне около 60%. Эти рекомендации основаны на все еще не доказанном предположении, что для прикрепления к стенке предсердия и организации свежего тромба требуется приблизительно 14 дней. Помимо больных с ревматическим митральным пороком, повышенный риск возникновения эмболии и тромбозов имеют лица, страдающие ИБС, кар-диомиопатиями, сахарным диабетом, ожирением, эритроцитозом, имеющие протезы клапанов, а также те, кто уже переносил тромбоэмболические осложнения. Предупреждающее ан-тикоагулянтное лечение в этих группах больных должно проводиться особенно тщательно; д) еще один элемент подготовки к электрической дефибрилляции связан с приемом больными за 24—48 ч до процедуры хинидина сульфата по 0,2 г 4—6 раз в день; хинидин способствует некоторой стабилизации электрических процессов в мышце предсердий и понижает вероятность раннего рецидива ФП.

Результаты (эффективность) ЭИТ. И. П. Арлеевскому и соавт. (1985) удавалось восстановление синусового ритма с помощью одного электрического разряда в 4—4,5 кВ в среднем в 75,8% случаев тахиаритмий. В остальных случаях понадобились повторные, возрастающие по напряжению импульсы (до 7 кВ) с интервалами 1—1,5 мин. 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) добивались ликвидации ФЖ в 77%, ЖТ—в 100%, ФП— в 90%, ТП-в 92—97%, наджелу-дочковых реципрокных тахикардии— в 93% наблюдений. Разумеется, в рамках каждой тахиаритмий имеются клинические разновидности, более или менее чувствительные к ЭИТ. Например, устранение ФП удается у 90% больных с ревматическими пороками сердца и только у 75% больных — с идиопатической предсердной фибрилляцией. Стопроцентный результат достигается у больных, страдающих этой аритмией менее 1 года

(кроме идиопатической формы), и менее чем у 50 % больных — с длительностью ФП, превышающей 5 лет [Resnekov L., 1980].

Осложнения ЭИТ. Неисправности аппарата, дефекты электродов, их неправильное наложение на кожу и ряд других причин ведут к осложнениям ЭИТ, частота которых в среднем составляет 14,5%. Она увеличивается при использовании более высоких энергий разряда: от 6% при 150 Дж до 30% при 400 Дж [Antman E., Rutherford J., 1986]. Клиническое значение различных осложнений неодинаково. Выше упоминались самые опасные из них: ФЖ, «нормализацион-ные» эмболии, АВ блокада. Диапазон других осложнений весьма широк: от небольших ожогов кожи до отека легких. Последний развивается у 3% больных (преимущественно при пороках сердца) как следствие резкого угнетения механической функции сердца под воздействием разряда высокой энергии (постшоковая дисфункция миокарда). В единичных случаях можно наблюдать асистолию желудочков, ваготониче-ский шок, артериальную гипотензию (у 3% больных). Синусовая бради-кардия (длина цикла ^1200 мс) весьма часто возникает в течение первых 5 с после кардиоверсии по поводу приступа ЖТ у больных, перенесших в прошлом нижний инфаркт миокарда. Не менее часто после устранения ЖТ развивается синусовая тахикардия (>120 в 1 мин, но не превышает 150 в 1 мин), постепенно замедляющаяся в течение 15 мин мо-ниторного наблюдения [Eysmann S. et al., 1986]. И. П. Арлеевский и соавт. (1985) отмечали почти у 22% больных температурную реакцию: температура тела повышалась до суб-фебрильных цифр к вечеру того дня, когда проводилась процедура. Повышение активности некоторых ферментов в плазме крови происходит у 10% больных; это явление связывают как с повреждением скелетных мышц грудной клетки, так и с острым изменением метаболизма в мио-

карде (смещение сегментов ST, инверсия зубцов Т на ЭКГ). Нельзя не упомянуть и об осложнениях барбитурового наркоза (гексенал, тиопен-тал-натрий), широко используемого в практике. Среди них особенно серьезна остановка дыхания (апноэ), иногда затягивающаяся на несколько минут. Ее устраняют с помощью искусственной вентиляции легких через маску. Подобные затруднения чаще возникают при ЭИТ у больных с бронхолегочными изменениями, у которых вообще сложнее проводить это лечение.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: