Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1531

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ВРЕМЕННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА

Электрическая кардио-стимуляция (Э К С) — метод, с помощью которого мышца сердца принуждается к сокращениям под воздействием импульсов определенной силы и частоты, вырабатываемых электронным водителем ритма — кар-диостимулятором (пейсмекером). Кардиостимулятор (стимулятор) составлен из нескольких блоков: источника питания, электронного контура, генерирующего импульсы, электродов вместе с проводниками, соединяющих аппарат с сердцем.

Электрическая стимуляция сердца может носить временный и постоянный характер. В этой главе речь пойдет о временной ЭКС.

Первую попытку применить ЭКС в лечебных целях предпринял P. Zoll (1952), который с помощью наружного устройства стимулировал остановившееся сердце больного через закрытую грудную клетку и восстановил у него сердечные сокращения. Этот самый ранний способ временной наружной ЭКС практически не применялся до последних лет. Для него требовалось сравнительно большое напряжение тока (до 150 В), больные плохо переносили процедуру, ко-

торая сопровождалась спазмами диафрагмы, грудных и брюшных мышц, ожогами кожи. Кроме того, создавалось впечатление, что наружная ЭКС неэффективна при остром инфаркте миокарда и асистолии, т. е. тогда, когда она особенно нужна. Однако через 30 лет P. Zoll и соавт. (1985) как будто восстановили «репутацию» этого метода. Ими был создан новый пейсмекер-монитор, работающий в режиме demand (тип VVI, см. стр. 120), который обеспечивает эффективную временную желудочковую стимуляцию, хорошо воспринимаемую больными. Порог стимуляции, т. е. ток, требующийся, чтобы получить электрический «ответ» желудочков, равняется 40—70 мА, продолжительность стимулов постоянного тока — 40 мс. Электроды с высоким сопротивлением накладывают на прекардиальную область и на спину на уровне сердца между левой лопаткой и позвоночником. Наружная ЭКС оказалась успешной у 105 из 134 больных, из которых 25 имели острый инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой, асистолией после дефибрилляции, дисфункциями СА узла. Авторы подчеркивают безопасность и простоту нового метода наружной временной ЭКС.

К временной трансторакалъной ЭКС иногда прибегают врачи кардиологических бригад для экстренной внебольничной помощи больным с брадикардиями и приступами MAC.

Специальный пункционный электрод вводят непосредственно в мышцу сердца чрескожным проколом в четвертом — пятом межреберье или же под мечевидным отростком; электрод соединяют с катодом стимулятора, находящегося вне тела больного; в качестве анода используется игла для инъекций, которую устанавливают подкожно в верхней части грудины. При операциях на открытом сердце парные электроды лучше накладывать на эпикард в высоком отделе свободной стенки правого желудочка [Waldo A. et al., 1981].

Еще один метод наружной времен-

ной лечебной ЭКС, разработанной позже других, но широко применяемый, — это уже упоминавшаяся в гл. 3 временная чреспищеводная стимуляция предсердий, при которой через пищеводный электрод поступают импульсы с силой тока 20—30 мА [Римша Э. Д., 1983; Бредикис Ю. Ю. и др., 1984; Киркутис А., 1987; Andersen Н., Pless P., 1983; Benson D. et al., 1984; Nishimura M. et al., 1986]. В последние годы предпринимаются усилия для разработки приемлемого метода, чреспищеводной стимуляции желудочков: обычно электрод продвигают в пищевод на 5—10 см глубже, чем при стимуляции предсердий; выбирают силу тока стимуляции порядка 40—60 мА; эту процедуру обычно проводят с обезболиванием седуксеном (10—20 мг) и анальгином (2—4 мл 50% раствора) [Римша Э. Д. Киркутис А. А., 1984].

Все же практика временной ЭКС получила наиболее интенсивное развитие после того, как была выполнена первая трансвенозная (эндокар-диалъная) ЭКС [Furman J., Robinson G., 1958]. Поскольку ее техника хорошо известна, мы ограничимся лишь некоторыми замечаниями методического характера.

В зависимости от целей стимуляции электрод-катетер помещают в правом предсердии, коронарном синусе или в правом желудочке. О правильном положении электрода судят по характерной форме ЭГ, а также при рентгеноскопии. Для проникновения в венозную систему и затем в сердце производят чрескожную пункцию одной из четырех вен: подключичной, яремной, бедренной или плечевой. В подавляющем большинстве случаев (90—95%) отдают предпочтение правой подключичной вене (введение электрода непосредственно в просвет иглы), чем достигается большая устойчивость электрода в полостях сердца. Утрата контакта электрода с эндокардом приводит к внезапному прекращению ЭКС, что может иметь тяжелые последствия для больного. Кроме того, чрезмер-

ная подвижность электрода угрожает перфорацией стенки сердца. Продвижение электрода в коронарный синус, где обеспечивается лучшая фиксация электрода, предпочтительнее проводить из верхних вен, при этом катетер не должен смещаться в желудочковую вену или в левый желудочек, с которым соединяется коронарная синусовая вена. Частота развития тромбофлебитов не зависит от пути введения электрода-катетера в сердце; она скорее связана с техническими ошибками врача, т. е. с механическими повреждениями вены, ее инфицированием, наконец, с чрезмерной продолжительностью стимуляции (>2—3 нед). Методика эндо-кардиальной ЭКС исключает ожоги кожи, травмы скелетных мышц, изменения миокарда, поскольку она осуществляется при низком пороге возбуждения (напряжение — 0,5— 1 В, сила тока — до 1—2 мА); обычно стимуляцию проводят при удвоенном пороге. Нельзя не упомянуть о таких случающихся осложнениях пункции подключичной вены, как частичный пневмоторакс, повреждение лимфатического грудного протока (пункция слева), воздушная эмболия, сепсис (введение пенициллина или другого антибиотика). Опыт работы «коронарных» палат показывает, что нарушения функции стимуляторов и осложнения временной ЭКС встречаются почти в 34% случаев [Austin J. et al., 1982; Holmes D. et al., 1983].

Временная ЭКС при брадикардиях. Временную ЭКС осуществляют при брадикардиях, проявляющихся характерной клинической симптоматикой (приступы MAC, головокружения, слабость, пошатывания, обмороки, артериальная гипотензия, одышка, стенокардия и т. д.), или в случаях, когда есть опасность возникновения такой брадикардии. Ниже приводится подробный перечень показаний к временной ЭКС:

— полная (субтотальная) АВ блокада, осложняющая острый передне-перегородочный инфаркт миокарда;

— полная АВ узловая блокада, сопровождающаяся симптомами, при остром нижнем инфаркте миокарда;

— АВ блокада II степени типа II, осложняющая острый передний инфаркт миокарда (профилактическая мера);

— двухпучковая внутрижелудоч-ковая блокада, связанная с острым передним инфарктом миокарда (профилактическая мера);

— АВ блокада I степени вместе с полной блокадой левой ножки, возникшие при остром инфаркте миокарда (профилактическая мера);

— острая идиопатическая полная АВ блокада, особенно если она сопровождается приступами MAC или застойной недостаточностью кровообращения;

— острая полная (субтотальная) АВ блокада, вызванная воздействием лекарств, в частности дигиталиса, а также полная АВ блокада при миокардитах, хирургических вмешательствах на сердце, травмах миокарда;

— катетеризация полости правого желудочка у больного, имеющего полную блокаду левой ножки (профилактическая мера);

— СССУ в его различных бради-аритмических проявлениях;

— период подготовки больных с полной (субтотальной) АВ блокадой или с СССУ к вживлению постоянного водителя ритма;

— поломка кардиостимулятора (в период подготовки к замене аппарата).

Все еще часто временную трансвенозную стимуляцию желудочков осуществляют в асинхронном режиме с фиксированной частотой импульсов от 60 до 80 в 1 мин (VOO). Этот отнюдь не лучший способ ЭКС (см. гл. 6) должен быть заменен более усовершенствованными методами с использованием современных наружных аппаратов, работающих по принципу demand («по потребности») либо обеспечивающих последовательную предсердно-желудочковую (АВ) стимуляцию, концепция которой была выдвинута в 1969 г. В. Berkovitz и

соавт. Применение наружных стимуляторов этих типов (DVI, DDD — см. гл. 6) задерживало отсутствие надежных, устойчивых временных электродов. В настоящее время такие электроды созданы. Временную АВ последовательную ЭКС проводят больным, имеющим сочетание полной АВ блокады и повреждение мышцы предсердий. В острых случаях с подобным сочетанием можно встретиться у лиц с диффузными заболеваниями проводящей системы сердца, принявших избыток лекарств, вызвавших выраженную синусовую бради-кардию. Аналогичная ситуация иногда возникает в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся операции на сердце. Временная АВ последовательная ЭКС показана также больным с острым инфарктом миокарда, осложнившимся полной АВ блокадой и резкой синусовой бра-дикардией, а также при артериальной гипотензии или шоке, вызванном инфарктом правого желудочка [Haf-fajee Ch., 1985]. Отдельные больные с далеко зашедшей синусовой бради-кардией или с очень редким ритмом АВ соединения и артериальной гипо-тензией являются кандидатами для предсердной стимуляции. К их числу, в частности, относятся некоторые больные с острым нижним инфарктом миокарда, преимущественно захватившим правый желудочек, но не повредившим АВ узел.

Временная ЭКС при тахикардиях. Использование временной ЭКС для лечения тахикардии ограничивается реципрокными (re-entry) тахикар-диями, ТП типа I и, вероятно, тахи-кардиями триггерной природы. Не чувствительны к ЭКС фибрилляция предсердий и желудочков, ТП типа II, тахикардии, вызываемые анормальным автоматизмом, простая синусовая тахикардия.

Существует несколько условий, без которых устранение реципрокных тахикардии становится невозможным. Во-первых, необходимо, чтобы волна стимуляции проникла в круг re-entry. Это возможно лишь в том случае, ес-

ли между движущимся фронтом круговой волны и ее «хвостом» сохраняется участок возбудимой ткани, так называемое «возбудимое окно» («щель»). Естественно, что проникновение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика, например при реципрокных тахикарди-ях у больных с синдромом WPW. Во-вторых, проникший в круг re-entry стимул должен, в конечном счете, «наткнуться» на зону невозбудимости, в противном случае сам этот стимул может спровоцировать новый цикл тахикардического re-entry.

Границы интервалов сцепления окстрастимулов, прерывающих реци-прокную тахикардию, образуют «окно прерывания», которое начинается сразу же вслед за ЭРП. Ширина этого «окна» для каждого приступа тахикардии определяется длительностью ЭРП в различных участках петли re-entry и скоростью проведения в ней импульса. Эти свойства не бывают статичными: они изменяются при сдвигах частоты тахикардического ритма и колебаниях тонуса вегетативных нервов. Соответственно изменяются расположение и протяженность «окна прерывания». Стимул с интервалом сцепления, устраняющий у больного один эпизод тахикардии, не всегда оказывается эффективным при другом эпизоде такой же тахикардии.

Успех ЭКС зависит и от близости электрода к петле re-entry, а также от электрофизиологических свойств миокарда в разделяющем их участке. Рефрактерность и проводимость особенно влияют на время, требующееся, чтобы фронт стимуляции достиг петли re-entry. Если это время длиннее, чем время проведения по кругу re-entry, то проникновение стимула в этот круг становится невозможным, и прекращение тахикардии не произойдет. Эту трудность можно преодолеть с помощью нескольких или многих стимулов, ускоряющих движение к петле re-entry за счет укорочения рефрактерного периода клеток. Именно поэтому множественная стимуля-

ция рассматривается как наиболее эффективный способ подавления реципрокных тахикардии. Вместе с тем множественная или частая стимуляция повышает риск ускорения тахикардии или возникновения фибрил-ляции. Исходя из этих электрофизиологических концепций, можно утверждать, что кардиостимулятор, прерывающий тахикардию, должен обладать способностью выделять как один, так и множество экстрастимулов. Кроме того, это устройство должно «уметь» изменять характеристики этих стимулов [Римша Э. Д., 1978, 1983; Киркутис А. А., 1982—1988; Fisher J et al., 1981, 1984; Camm A., Ward D , 1983; Seger J., Griffin J., 1985].

Ниже приводится более подробный перечень острых тахиаритмий, при которых показана временная ЭКС:

— тахикардии, устойчивые к лекарственным препаратам, в том числе ТП типа I;

— дигиталисные токсические тахикардии (применение электрической кардиоверсии опасно);

— тахикардии, о которых известно, что подавление их с помощью лекарственных средств или электрической кардиоверсии осложняется внутрижелудочковыми блокадами, длительным периодом брадикардии или асистолии;

— желудочковые тахикардии, провоцируемые брадикардией;

— полиморфные ЖТ; двунаправленная веретенообразная ЖТ (tor-sade de pointes), вызываемая лекарственными веществами;

— тахикардии, возникающие во время хирургических операций на сердце, катетеризации и ангиокардиографии;

— тахикардии, развивающиеся во время внутрисердечного или чреспи-щеводного ЭФИ.

— временную ЭКС проводят для правильного выбора эффективного противотахикардического режима перед имплантацией постоянного стимулятора [Бредикис Ю. Ю. и др., 1967, 1983, 1990; Григоров С. С. и др.,

1968,1980, 1987; Шумаков В. И. и др., 1969; Римша Э. Д., 1978, 1983; Бре-дикис Ю., Думчюс А., 1979; Пекарский В. В. и др., 1983; Егоров Д. Ф. и др., 1983; Киркутис А. А., 1984— 1988; Фролов В. А. и др., 1986; Узи-левская Р. А. и др., 1987; Попов С . В. и др., 1990; Fisher J., 1981; Waldo A. et al., 1981; Haffajee Ch.,1985; Parson-net V., Bernstein A., 1986].

В клинической практике применяют несколько вариантов временной противотахикардической ЭКС (эндо-кардиальной или чреспищеводной), в основе которых лежат рассмотренные выше теоретические предпосылки. В этой главе дается лишь общая характеристика наиболее употребляемым методам (дополнительные сведения о них можно найти в соответствующих разделах).

1. Программированная (сканирующая) ЭКС одиночными экстрастимулами на уровне предсердий или желудочков. Первый из них наносят с большим интервалом сцепления, последующие повторяют через каждые 8 тахикардических комплексов с постепенным укорочением (на 5 или 10 мс) интервалов сцепления до момента, пока очередной экстрастимул устранит тахикардию. Одиночные экстрастимулы не обладают способностью подавлять очень быстрые та-хикардические ритмы. Прекращение «медленных» реципрокных тахикардии становится возможным в половине случаев, если они исходят из желудочков, и еще чаще при их надже-лудочковом происхождении [Fisher J. et al., 1985].

2. Программированная (сканирующая) ЭКС парными экстрастимулами по той же схеме. Первый из этих экстрастимулов укорачивает период ре-фрактерности в каком-либо отрезке петли re-entry, т. е. расширяет «окно возбудимости», что позволяет второму экстрастимулу внедриться в круг и приостановить движение тахикар-дического импульса.

3. Парная ЭКС. К ней прибегают главным образом для подавления устойчивых очаговых тахикардии из

АВ соединения, а также желудочковых тахикардии триггерного генеза. В обоих случаях стимулируют желудочки. Режим'стимуляции определяют следующим образом. Частота основных желудочковых стимулов (интервал Si—81)должна равняться половине частоты такого ритма, который на 10 комплексов в 1 мин чаще тахикардии. Если, например, АВ тахикардия имеет частоту 150 в 1 мин, то основной ритм стимуляции будет равен половине от 160 в 1 мин, т. е. 80 в 1 мин (Si—Si = 750 мс). Стимул 82, следующий за каждым основным стимулом Si, должен наноситься в половине интервала Si—Si, т. е. с интервалом Si—82 = 375 мс. Следовательно, конечный ритм стимуляции составит 160 в 1 мин. Поскольку же каждый второй (82) желудочковый стимул будет неэффективен в механическом отношении, число сокращений желудочков уменьшится вдвое — до 80 в 1 мин.

Парную желудочковую стимуляцию можно применять непрерывно, что способствует улучшению кровообращения и подавлению тахикардии [Waldo A. et al., 1981]. Однако этот метод не лишен риска: больному потенциально угрожает недостаточное укорочение интервала Si—82, приводящее иногда к опасному учащению сокращений желудочков и к развитию ФЖ. К тому же длительная парная желудочковая стимуляция плохо переносится больными с низким МО сердца; дети легче реагируют на этот тип ЭКС. Естественно, что парную стимуляцию желудочков можно производить только при мониторном наблюдении за ЭКГ и при готовности врача к электрической дефибрилля-ции.

4. Конкурирующая ЭКС с частотой стимулов на 10—15% ниже частоты тахикардического ритма — un-derdrive pacing [Hunt N. et al., 1968]. Процедуру осуществляют в течение 2—3 мин: один из преждевременных стимулов достигает круга re-entry и блокирует движение в нем импульса.

5. Нарастающая  по  частоте  ЭКС

(«учащающая»). Стимуляцию предсердий или желудочков начинают с частоты на 10 в 1 мин, превышающую частоту тахикардического ритма (overdrive pacing). Этот режим стимуляции поддерживают от 5 до 30 с. Если при внезапном прекращении ЭКС тахикардия сохраняется, то через 12—15 спонтанных комплексов стимуляцию возобновляют с увеличением ее частоты на 5—10 стимулов в 1 мин. Наращивание частоты ЭКС можно продолжать до «критической» величины, при которой прерывается приступ тахикардии, либо до такого момента, когда появляется угроза фибрилляции или возникают расстройства гемодинамики. Если для ТП типа I «критическая» частота стимуляции предсердий должна составлять 120—139% от частоты трепетания, то для ЖТ темп стимуляции, превышающий 135% частоты тахикардии, опасен. В одном из наблюдений при частоте ЖТ 150 в 1 мин последовательные серии стимуляции с частотой 160—165—175— 185 в 1 мин (до 20—30 стимулов в каждой серии) сопровождались изменениями формы комплексов QRS, однако при отключении стимулятора тахикардия возобновлялась. Успех был достигнут на уровне стимуляции 195 в 1 мин (130% от частоты тахикардии) . Необходимо подчеркнуть, что длительность стимуляции при ее «критической» частоте колеблется в разных случаях от 5 до 20 с, в среднем она составляет 10 с. Разумеется, продолжительность этой процедуры, число попыток устранить тахикардию следует соразмерять с состоянием гемодинамики больного.

6. Частая ЭКС. По своим характеристикам она близка к предыдущему варианту. Стимуляцию предсердий или желудочков осуществляют с фиксированной частотой в пределах от 130 до 230—250 в 1 мин. Частую электрическую стимуляцию желудочков проводят с большой осторожностью из-за риска вызвать ФЖ.

7. Сверхчастая ЭКС. При этом варианте число стимулов с самого на-

чала очень большое: >250, иногда до 400—600 в 1 мин, но сердце стимулирует не дольше 30 с. Метод используется только для сверхчастого подавления (overdrive suppression) наджелудочковых тахикардии. Если же не удастся прервать приступ, то можно довольствоваться тем, что частая стимуляция предсердий вызывает АВ узловую блокаду типа 2: 1 и, следовательно, в 2 раза понижает число сокращений желудочков. К такому приему прибегают при тяжело протекающей предсердной пароксиз-мальной тахикардии, вызванной ди-гиталисной интоксикацией, когда электрическая кардиоверсия противопоказана.

Как справедливо подчеркивают 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984), сверхчастая стимуляция желудочков несет угрозу ФЖ и поэтому противопоказана. Но и предсердия нельзя стимулировать в таком темпе, если у больного АВ узел пропускает слишком большое число импульсов, либо если у больного имеется ДП с коротким антероградным ЭРП.

8. Залповая ЭКС (burst pacing). Используется для лечения желудочковых и наджелудочковых тахикардии [Римша Э. Д., 1978; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Пучков А. Ю., 1986; Бутаев Т. Д., 1986; Fisher J., 1978; Levy S., 1984].

Рассмотрим особенности этого метода лечения на примере ЖТ. Сначала наносят 5—7 импульсов с частотой на 40—50 в 1 мин, превышающей спонтанный желудочковый ритм. Форма комплексов QRS должна измениться, что указывает на «захват» желудочков искусственными стимулами. Если после прекращения стимуляции ЖТ сохраняется, то с той же частотой наносят 10—12 импульсов. При продолжении тахикардии повышают темп стимуляции еще на 25 в 1 мин (5—7 импульсов, а при неудаче— 10—12 импульсов).

Этому методу присуща высокая эффективность при устойчивых ЖТ, однако существует угроза осложнений: вслед за окончанием ЭКС иног-

да формируется ЖТ (преходящая или устойчивая), более частая, чем исходная и нарушающая гемодинами-ку. В этом случае быстро производят электрическую кардиоверсию. Еще более грозное осложнение — ФЖ, возникающая в 25—40% случаев, если темп залповой стимуляции превышает 250 в 1 мин или если цикл ЖТ короче 250 мс. Немедленно проводят электрическую дефибрилляцию. К такому опасному повороту событий нужно быть готовым, поскольку желудочковую стимуляцию в различных вариантах сверхчастого подавления нередко применяют в «инфарктных» палатах реанимации и в электрофизиологических лабораториях для исследования сердца.

Временная ЭКС используется не только для подавления приступов тахикардии, но и для их предотвращения. Мы уже упоминали о ЖТ, провоцируемых брадикардиями. У ряда других больных ЭКС, особенно последовательная предсердно-желудоч-ковая стимуляция, может увеличить МО сердца и АД, что само по себе понижает вероятность рецидивов ЖТ. Одним из методов профилактики рецидивов реципрокных пароксизмаль-ных тахикардии является учащаю-щая-урежающая ЭКС: вместо отключения кардиостимулятора, когда достигнута «критическая» частота стимуляции, ее темп постепенно уменьшают до уровня, более низкого, чем тахикардия. Еще один прием: после восстановления синусового ритма осуществляют в течение нескольких часов непрерывную стимуляцию в асинхронном режиме с частотой от 80 до 110 в 1 мин. Это подавляет экстрасистолы, пускающие в ход тахи-кардический механизм re-entry.

Большое значение в кардиологической и кардиохирургической практике придается методам урежающей

ЖС, при которых тахиаритмия не исчезает, но заметно уменьшается число сердечных сокращений. Среди этих методов: парная, сочетанная и сочетанно-парная ЭКС. Характеристика парной стимуляции была дана выше. Как подчеркивает Э. Д. Рим-ша (1978, 1984), много сделавший для разработки этих методов, при парной урежающей стимуляции амплитуда электрических импульсов не должна превышать двойной порог диастолического возбуждения миокарда, а интервал между импульсами в паре следует подбирать оптимальный, что означает отсутствие второго сокращения желудочков, т. е. второй пульсовой волны. Что касается соче-танной ЭКС, то ее лучше рассмотреть в главе о постоянной кардиостимуля-ции.

Еще одна область приложения про-тивотахикардической ЭКС: изменение в выгодном направлении характера тахиаритмии либо намеренное провоцирование неполной тахизави-симой АВ блокады (последнее уже упоминалось). К изменению тахиаритмии стремятся при быстро наступающих рецидивах ТП с большим числом желудочковых сокращений. С помощью сверхчастой стимуляции предсердий (400—500 импульсов в 1 мин до 3 дней) вызывают ФП, которая значительно легче регулируется дигиталисом и пропранололом либо дигиталисом и верапамилом. К такому же приему прибегают при возникновении устойчивых к фармакологическим препаратам ТП и надже-лудочковых тахикардии у больных, оперированных на сердце.

Итак, если суммировать основные направления временной противотахи-кардической ЭКС, то это: подавление тахиаритмии; их предотвращение; урежение желудочкового ритма; изменение характера тахиаритмии.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: