Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЛЕЧЕНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Цель хирургического лечения: прервать антероградное и ретроградное проведение по добавочным предсерд-но-желудочковым соединениям и тем самым исключить возможность приступов АВ реципрокных тахикардии,

а также распространение частых предсердных импульсов к желудочкам при ФП (ТП).

Из 600 операций, выполненных в нашей стране к 1985 г. по поводу различных тахисистолических нарушений сердечного ритма, 350 относились к радикальной хирургической коррекции синдрома WPW [Бураков-ский В. И., 1985]. К концу 1990 т. только Ю. Ю. Бредикис и соавт. осуществили более 700 различных операций при синдроме WPW.

Наша точка зрения относительно показаний к радикальному хирургическому лечению больных с синдромом предвозбуждения желудочков совпадает с позицией наиболее опытных кардиохирургов [Бредикис Ю. Ю., 1985; Бокерия Л. А., 1985; Gallag-her J. et al., 1978; Iwa T. et al-., 1980; Cox J., 1985; Fontaine G. et al., 1985; Sealy W. et al., 1987]. Перечень этих показаний приводится ниже:

— хотя бы единственный эпизод фибрилляции (трепетания) желудочков;

— повторяющиеся пароксизмы ФП (ТП), особенно при коротком анте-роградном ЭРП добавочного пред-сердно-желудочкового соединения (<240—250 мс) (см. гл. 13);

— часто повторяющиеся и устойчивые к лекарственной профилактике (лечению) приступы ортодромией АВ реципрокной (круговой) тахикардии, сопровождающиеся острыми нарушениями кровообращения (падением АД, ишемией мозга или миокарда, сердечной астмой и др.);

— антидромный тип АВ реципрокной пароксизмальной тахикардии;

— наличие у больного нескольких добавочных предсердно-желудочко-вых соединений, что приводит к формированию различных вариантов АВ рещшрокных пароксизмальных тахикардии;

— сочетание    синдрома    предвоз--буждения с другими врожденными порокахии (аномалиями) сердца, требующими хирургической коррекции;

— возникновение повторных приступов А В реципрокной тахикардии

у детей и юношей, что нарушает их нормальное физическое и психосоциальное развитие и создает феномен пожизненной лекарственной зависимости;

— непереносимость нротивоарит-мических препаратов и тяжелые побочные реакции, вызываемые ими.

Обоснование этого перечня показаний дано в главах, в которых подробно рассматриваются АВ реципрокные тахикардии и клинико-электрофизио-логические особенности синдрома WPW. Здесь же мы ограничимся кратким обсуждением вопроса об устойчивости тахикардии к лекарственному лечению. Около 60% больных с синдромом WPW направляются на операцию именно по этой причине. Надо признать, что понятие «устойчивость» («рефрактерность») все еще недостаточно очерчено и часто приобретает субъективно-бытовой оттенок. Мы неоднократно были свидетелями того, как заключение о реф-рактерности АВ реципрокной пароксизмальной тахикардии к фармакологическим средствам делалось на основании рутинного применения 1 — 2 препаратов без настойчивого поиска активного вещества, подбора доз, наконец, без электрофизиологической проверки серии противоаритмиче-ских препаратов. Особенно часто допускаются ошибки при оценке профилактического эффекта кордарона, по-разному проявляющего свое действие при его введении внутривенно и внутрь. Однако не менее ошибочным было бы представление о том, что не существует тахикардии, устойчивых к фармакологическим средствам; они, конечно, встречаются и должны устраняться хирургическими методами.

ДП не видны и не пальпируются. Их выявление и, следовательно, успех радикальной хирургической операции у больных с синдромом WPW зависят от точности пред- и внутри-операционного ЭФИ, в частности эпи- и эндокардиалъного картографирования, позволяющего, как уже упоминалось, находить предсердные и желудочковые концы ДП и соответ-

ственно место самого раннего возбуждения (предвозбуждения) желудочков. Приемы картографирования, о которых впервые сообщили D. Durrer, J. Ross (1967), Н. Burchell и соавт. (1967), постоянно совершенствуются. Оно проводится во время синусового ритма, АВ реципрокной тахикардии, при искусственной электрической стимуляции предсердий и желудочков с регистрацией электрических «ответов» на желудочковой и предсердной стороне в окружности предсердно-желудочковой борозды [Бредикис Ю. Ю., 1985, 1987; Боке-рия Л. А., 1986; Gallagher J. et al., 1978; Iwa T. et al., 1980; Kramer J. et al., 1985; Klein G. et al., 1987]. В 1986 г. Н. Vidaillet и соавт. разработали компьютерную систему, позволявшую вести одновременную запись потенциалов 60 эпикардиальными электродами. К началу 90-х годов в ряде клиник осуществлялась компьютерная регистрация ЭГ уже с 90— 160 предсердных отведений [Ревиш-вили А. Ш. и др., 1990; Сох J., 1990]. Тем самым обеспечивается возможность картографирования в условиях, когда в сердце быстро изменяются электрические процессы (экстрасистолы, сливные комплексы, начало и окончание реципрокной тахикардии, стимуляция и т. д.). Все это существенно облегчает и ускоряет анализ локальных электрических явлений и распознавание ДП.

Радикальную операцию при синдроме WPW проводят на открытом сердце эндокардиальным доступом в условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной кардиоплегии по стандартизированной методике, предусматривающей перерезку зоны расположения ДП [Sealy W. et al., 1978; Iwa T. et al., 1980]. Чтобы оценить эффективность этой операции, сошлемся на опыт J. Selle — J. Gallagher. В 1983—1987 гг. они оперировали 100 больных (121 ДП). Хороший результат был получен у 95 больных, что означает исчезновение как приступов АВ реципрокной тахикардии,

так и признаков предвозбуждения на ЭКГ. 3 больным понадобилась повторная операция, полная АВ блокада была вызвана у 1 больного, 1 больной умер.

Существует согласие по поводу того, что результаты радикальных хирургических операций бывают лучшими при правосторонних париетальных ДП, чем при левосторонних. Большее число рецидивов предвозбуждения и вообще неудач отмечено у оперированных больных с септаль-ным расположением ДП. Причины смерти отдельных больных связаны главным образом со сложными и неблагоприятными сочетаниями синдрома WPW с заболеваниями миокарда (кардиомиопатии, ИБС) или с врожденными аномалиями (пороками) сердца. Правда, и в этой области уже имеются значительные достижения, на что указывают материалы Л. А. Бокерия и соавт. (1986, 1989), располагающих большим опытом одномоментного хирургического лечения аномалий проводящей системы, комбинирующихся с врожденными или приобретенными пороками сердца (аномалия Эбштейна и др.).

Сложность радикальной эндокар-диальной операции Sealy (Сили) постоянно стимулирует поиски более простых в техническом отношении, но не менее успешных методов хирургического лечения синдрома WPW.

Операцию на закрытом сердце проводят G. Guiraudon и соавт. (1986); они используют эпикардиальный подход к ДП, при этом не требуется хо-лодовая кардиоплегия с остановкой сердца. Непосредственно разрушение ДП осуществляется криодеструкто-ром. Л. А. Бокерия и соавт. (1983— 1990), оперируя на открытой грудной клетке без кардиоплегии, применяют специальные электроды, обеспечивающие эффективную наружную (эпикардиальную) деструкцию ДП разрядами до 200 Дж (при отсутствии летальных исходов).

Одно из направлений разработано Ю. Ю. Бредикисом, использующим технику закрытой криодеструкции

добавочных предсердно-желудочко-вых соединений (при право- или левосторонней торакотомии). Операцию проводят на сокращающемся сердце с помощью криоинструмента (жидкий азот), воздействующего на ткань (на протяжении 3—6 см) температурой —60, —70°С в течение 120—150 с. Процедуру повторяют 2—3 раза. С июля 1987 г. по июль 1989 г. Ю. Ю. Бредикис и сотр. выполнили 290 таких операций без эк-стракорпорального кровообращения, с почти нулевой смертностью и 93% хороших результатов не только при правосторонних ДП, но и у больных с левосторонними, задними септаль-ными и парасептальными ДП. Ряд других модификаций с применением криохирургической, а также лазерной деструкции без экстракорпораль-ного кровообращения тоже оказался весьма эффективным. Кроме того, такая же техника может быть использована при операциях на остановленном сердце для сокращения их длительности и уменьшения хирургической травмы. Большинство оперированных больных не нуждаются в переливании крови. Они начинают ходить на 2-й день после операции и выписываются из больницы в среднем через 12 дней. Все это позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных с синдромом WPW, в частности детей и молодых людей [Бредикис Ю. Ю. и др., 1990]. Другое современное направление в лечении тахиаритмий при синдроме WPW связано с чрезвенозной кате-терной электродеструкцией (фулгу-рацией) добавочных предсердно-же-лудочковых соединений. Впервые этот метод применили J. Fisher и со-авт. (1984), которые для разрушения ДП, начинавшегося в свободной стенке левого предсердия, вводили катетер через коронарный синус. Последующий опыт показал, что успех избирательной электродеструкции зависит от точного фиксирования электрода в зоне прохождения ДП [Ревиш-вили А. Ш., 1985, 1987; Сакалаус-кас Ю. И., 1985; Morady F., Schein-

man M., 1984]. Энергию электрического разряда дефибриллятора выбирают в зависимости от расположения этих путей. Так, разрушение септаль-ных ДП и ДП в свободной стенке левого предсердия обеспечивается разрядами, наносимыми в устье коронарного синуса. Энергия этих разрядов не должна превышать 100 Дж, поскольку^ более мощный электрошок может разрушить коронарный синус, что уже не раз случалось [Schein-man M., 1986; Bardy G. et al., 1988]. Поэтому, по мнению М. Scheinman и J. Davis (1986), катетерная электродеструкция ДП через коронарный синус не может рассматриваться как вполне приемлемый метод. Еще более сложной представляется электродеструкция ДП, начинающегося в свободной стенке правого предсердия: здесь нет венозного «эквивалента» коронарному синусу, через который можно было бы приблизиться к ДП, расположенным в предсердно-желудочковой борозде. Имеются указания, что для расрушения этих ДП требуется энергия разряда до 400 Дж. D. Ward, A. Camm (1986) суммировали результаты трансвенозной ка-тетерной электродеструкции ДП, осуществленной в разных клиниках у 36 больных с синдромом WPW. Эти данные позволяют более объективно судить об эффективности метода. У 23 больных аномальные пути начинались в межпредсердной перегородке, у 7 — в среднем сегменте коронарного синуса, у 6 больных — в свободных стенках правого и левого предсердий. 27 больным электрические разряды наносили в различных участках коронарного синуса, 9 больным — в правом предсердии. Энергия электрошока варьировала от 100 до 400 Дж, в части случаев потребовались повторные разряды. Аномальное проведение было полностью подавлено у 14 больных ( — 40%). Еще у 10 больных приступы АВ реципрокной тахикардии повторялись, но частота та-хикардического ритма была ниже, чем прежде; двунаправленное проведение по ДП превращалось в одно-

направленное; повышалась чувствительность тахикардии к противоарит-мическим препаратам. У 7 больных не удалось изменить свойства ДП; наконец, в 4 случаях возникла полная АВ блокада. Более поздние данные касаются 75 больных [Fisher J. et al., 1987]. Разрушение ДП было достигнуто у 48 больных (64%), частичный успех был получен у 9 (12%) больных, эффекта не было у 18 больных (24%). Как видно, результаты лечения этим сравнительно простым методом пока хуже, чем при радикальной хирургической операции.

Однако существует разновидность синдрома WPW, при которой метод трансвенозной катетерной электродеструкции предпочтительнее других. Речь идет о заднесептальных ДП, создающих основу для хронической (постоянно-возвратной) формы АВ реципрокной тахикардии [Ревишви-ли А. Ш., 1987; Scheinman M., Da-vis J., 1986]. Процедура включает введение многополюсного электрода в коронарный синус и направление электрического разряда непосредственно у устья коронарного синуса. Кандидатами для такого лечения могут быть только те больные, у которых самое раннее ретроградное возбуждение предсердия определяется в устье коронарного синуса. [Мога-dy F. et al., 1989].



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: