Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1531

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



Глава  8 АРИТМИИ, СВЯЗАННЫЕ С ПРОЯВЛЕНИЕМ АКТИВНОСТИ ЛАТЕНТНЫХ ВОДИТЕЛЕЙ РИТМА (КРОМЕ ТАХИКАРДИИ) МЕДЛЕННЫЕ (ЗАМЕЩАЮЩИЕ) ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ КОМПЛЕКСЫ И РИТМЫ

В одной из предыдущих глав мы представили сведения о топографии скрытых автоматических центров, постоянно предуготовленных к выработке импульсов. Может показаться, что природа допустила ошибку, сохранив в сердце человека (и животных), помимо СА узла, многочисленные очаги пейсмекерной активности, которые служат источником аритмий. Однако при более глубоком рассмотрении становится ясно, что в этом (в который раз) проявилась «мудрость» природы, «позаботившейся» о защите организма от асистолии в период, когда нарушается деятельность СА узла. Резервные водители ритма фактически составляют компенсаторную систему выскалъзывания замещающих импульсов. Соподчиненность (иерархия) центров латентного автоматизма указана в табл. 7.

Необходимо назвать условия, при которых происходит выскальзывание одиночных эктопических импульсов или же формируются выскальзывающие ритмы, т. е. регистрируются три подряд (или больше) однородных эктопических комплекса. Первое из этих условий: угнетение автоматизма СА узла до уровня, равного или более низкого, чем автоматизм расположенного дистальнее водителя ритма. Второе условие: СА или АВ блокада, в этих случаях синусовые импульсы не доходят до подчиненных центров автоматизма либо попадают к ним с опозданием. Третье условие: усиле-

ние автоматической активности скрытых пейсмекеров; скорость их диасто-лической деполяризации становится равной или превышает скорость диас-толической деполяризации в клетках СА узла. Встречаются и различные сочетания этих трех условий, обеспечивающих возможность выскальзыва-ния импульсов из эктопических автоматических центров, т. е. их выход из-под контроля СА узла. Надо подчеркнуть, что физиологическая система выскальзывания приводится в действие при первых двух условиях, временно или постоянно замещая СА узел и тем самым как бы «выручая» сердце.

Медленные (физиологические) выскальзывающие комплексы и ритмы распознаются по их форме и моменту появления: они запаздывают по отношению к ожидаемому очередному синусовому комплексу. Интервалом выскалъзывания называют отрезок времени от начала последнего синусового комплекса до начала выскальзывающего комплекса. Если угнетение активности СА узла происходит на фоне синусовой брадикар-дии, подчиненный водитель ритма высвобождается без промедления, т. е. длительность паузы буде* равна естественному автоматическому интервалу выскальзывающего центра. В тех случаях, когда подавление активности СА узла или возникновение полной АВ блокады происходит внезапно на фоне нормального либо ус-

Таблица 7 Уровень автоматизма основных эктопических (физиологических) водителей ритма

 

 

 

Название импульсов или ритмов

Частота ритма в 1 мин

Центры автоматизма

 

 

 

 

55—60

40(45)—50 40—45(50)

35 — 40(45) 30-35(40)

20(25) —30(35)

Верхнесредние отделы правого или левого предсердий

Нижние отделы предсердий

АВ соединение   (проксималышо  и дис-тальные участки)

Специализированные волокна в межже лудочковой перегородке дистальнее общего ствола

Ножки и ветви  пучка   Гиса, сеть   Пур-кинье

Предсердные

Нижнсиредсердиыо

С одновременным возбуждением предсердий и желудочков

С предшествующим возбуждением желудочков

Высокий идиовентри-кулярный

Идиовентрикулярный

 

коренного синусового ритма, подчиненный водитель ритма высвобождается с запаздыванием, т. е. длительность паузы будет больше естественного автоматического интервала выскальзывающего центра (механизм сверхчастого подавления). Именно такую картину можно наблюдать в момент прекращения ЭКС у больных с полной АВ блокадой.

Монотонные выскальзывающие комплексы имеют одинаковую форму и равные интервалы выскальзыва-ния; при неустойчивости автоматического центра могут наблюдаться некоторые колебания этих интервалов. Политопные выскальзывающие комплексы отличаются друг от друга формой и интервалами выскальзыва-ния. Нам удалось показать, что у конкретного больного длительность интервала выскальзывания импульсов из одного и того же очага находится в прямой зависимости от продолжительности предшествующего интервала основного ритма. Было также установлено, что при паузах, вызванных СА блокадой или остановкой СА узла, интервалы выскальзывания бывают продолжительнее, чем в постэкстрасистолических паузах. Эти различия, возможно, связаны с

тем, что факторы, угнетающие функцию СА узла, одновременно тормозят активность других наджелудочковых водителей ритма. Аналогичное объяснение может быть дано случаям, когда нарушается последовательность физиологического выскальзывания. Чаще встречающееся выскальзыва-ние импульсов из области АВ соединения, вероятно, зависит от того, что эктопические центры предсердного автоматизма в большей мере тормозятся блуждающим нервом, чем АВ соединение. Отсутствие при соответствующих условиях выскальзывания из АВ соединения должно служить указанием на подавление автоматизма расположенных здесь специализированных клеток. Мы называем такое патологическое состояние «синдромом слабости автоматических центров АВ соединения» (ССАВС). В подобной аварийной ситуации, когда выходят из строя два основных водителя ритма, контроль за деятельностью сердца переходит к желудочковым (идиовентрикулярным) центрам автоматизма.

ЭКГ при выскальзывающих комплексах и ритмах. Выскальзывающие комплексы (ритмы) регистрируют: при СА блокаде в удлиненных пау-

Рис. 50   Особая  форма  зубца Р при левопредсердных комплексах.

А— у больных с нормальными размерами предсердий; В —при увеличении правого предсердия; С — при увеличении левого предсердия

 

зах; в случае «отказа» (остановки) СА узла; при нерегулярном синусовом ритме на фоне продолжительных интервалов Р—Р; после предсердных или других экстрасистол, вызвавших разрядку СА узла и временное угнетение его автоматизма; при ФП в конце длинного интервала R—R; при АВ блокаде II степени с выпадением одного или нескольких желудочковых комплексов; в период полной АВ блокады.

Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы. Зубцы Р этих комплексов отличаются от синусовых зубцов Р своей формой и (или) полярностью. Необходимо учитывать, что аналогичные деформации зубцов Р могут быть следствием нарушений предсердной проводимости при сохранении синусового ритма. Чтобы не допустить ошибки, нужно руководствоваться известным правилом: при выскальзывании импульсов из пред-сердного очага автоматизма наряду с изменениями формы и (или) полярности зубцов Р происходит сдвиг частоты ритма и длины интервалов P-R.

При формулировке диагноза после обязательного упоминания о причине выскальзывания характеризуется тип выскальзывающего комплекса (ритма), например: СА блокада II степени типа II, замещающий пред-сердный выскальзывающий ритм с частотой 55 в 1 мин. Если зубцы Р выскальзывающего ритма имеют отрицательную полярность в отведениях II, III, aVF, то такой ритм (комплекс) называют нижнепредсердным; он встречается в популяции в 0,2— 0,3% случаев. При этом частота рит-

ма понижается до 40—45 в 1 мин, а интервал Р—R укорачивается до ^С0,12 с. Правда, такие же признаки могут изредка иметь выскальзывающие комплексы из АВ соединения. Диагностика нижнего левопред-сердного ритма основывается на характерных особенностях ЭКГ: зубцы Р отрицательные в отведениях II, III, aVF, иногда в I, часто в Vs—б, положительный зубец Р в отведении aVR, особая форма зубца Р в отведении Vi («купол и шпиль», «щит и меч») (рис. 50). Последний признак рассматривается как специфический [Mirowski M. et al., 1970]. Необычный зубец Р в Vi имеет начальный куполообразный подъем (от 0,1 до 0,25 мВ), отражающий более раннюю активацию левого предсердия, и конечный узкий пик (0,22—0,45 мВ), связанный с возбуждением правого предсердия. Расстояние между вершинами этих компонентов составляет 0,03—0,05 с. При врожденной декстрокардии такой же зубец может регистрироваться в отведении V2, иногда в отведениях II, III, aVF,

Vl-4-

Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ соединения (АВ замещающие комплексы и ритмы). Происшедшие в 80-х годах изменения взглядов на автоматические потенции АВ узла отразились на некоторых клинических трактовках ритмов АВ соединения. Ряд авторов приводят убедительные аргументы в пользу того, что зона N АВ узла может быть источником такого ритма у некоторых больных с дигиталисной интоксикацией, нижним инфарктом миокарда, СССУ [Hariman R. et al.,

1984; Urthaler F. et al., 1986]. Этот проксимальный (высокий) АВ ритм имеет частоту примерно на '/з в покое реже синусового ритма; он ускоряется под воздействием физической нагрузки, введения норадреналина или атропина. Дистальный (низкий) ритм АВ соединения исходит, по-видимому, из зоны N—Н АВ узла и ствола пучка Гиса, он менее чувствителен к ваголитическим средствам [Scherlag В. et al., 1973]. J. Schwartz и соавт. (1985) отметили, что внутривенное вливание верапамила больным с АВ узловой блокадой III степени способствовало усилению активности АВ водителя ритма. Такая реакция указывает на то, что очаг автоматизма не располагался в АВ узле, клеткам которых свойствен медленный электрический ответ. Оба АВ ритма подвержены сверхчастому по-давлению.

Поскольку клетки общего ствола имеют более короткий рефракторный период, чем участки проводящей системы, расположенные выше и ниже, стволовые импульсы часто проводятся с замедлением к предсердиям или к желудочкам. Взаимопозиция комплексов QRS и зубцов Р определяется не только локализацией водителя ритма в АВ соединении, но и соотношением между скоростями антеро- и ретроградного проведения импульса [Копылов Г. Н., Удельнов М. Г., 1964; Кушаковский М. С., 1970, 1984; Urthaler F. et al., 1986].

Мы выделяем 4 электрокардиографических варианта импульсов или ритмов АВ соединения: 1) с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (рис. 51); регистрируются узкие комплексы QRS, ретроградные зубцы Р' не видны, но их можно обнаружить на внутрипредсердных ЭГ и ЧПЭКГ; интервалы выскальзыва-ния рассчитывают от начала QRS синусового импульса до начала QRS выскальзывающего комплекса; частота сердечных сокращений 40—45 в 1 мин; 2) с предшествующим возбуждением желудочков (рис. 52); вслед за узкими комплексами QRS распо-

ргг,i-i -;tiTr;T77TT74.'^t'^TTh^i1Uli!^±JH:£ii^IIl£^

 

Рис. 52. Медленный выскальзывающий ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением  желудочков. Частота ритма 48 в 1 мин, чередование  интервалов  R-P': 200-120—200 мс и т. д.

 

 

Рис. 53. Замещающий медленный идиовентрикулярный ритм на фоне ФП и полной АВ

блокады (синдром Фридерика). Интервалы R — R = 1830 — 1900 мс.

 

ложены ретроградные зубцы Р'; в отведениях II, III, aVF они инвертированы, заострены; в отведении aVR зубец Р' положительный; в отведениях I, aVL, Vi-e полярность и амплитуда зубцов Р' у различных больных варьирует; интервал R(Q)—P' измеряют от начала R(Q) до начала Р', он обычно равен 0,08— 0,10 с, не превышая в норме 0,20 с; более продолжительный интервал R—Р' указывает на ретроградную ВА блокаду I степени; на ЭПГ видны: волна Н, нормальный интервал Н—V и ретроградная предсердная волна А'; частота сердечных сокращений при этом ритме равна 35—40 в 1 мин; интервал выскальзывания рассчитывают от начала QRS синусового комплекса до начала QRS выскальзывающего комплекса; 3) с предшествующим возбуждением желудоч-

ков и полной ретроградной ВА блокадой; в этих случаях на ЭКГ нет ретроградных зубцов Р' и соответствующих им предсердных волн на ЭГ; вместо них после QRS регистрируются приходящие в свое время синусовые зубцы Р (положительная полярность в отведениях II, III, aVF); 4) с предшествующим возбуждением предсердий; мы уже упоминали о такой сравнительно редкой возможности; нужно допустить, что имеется либо значительное ускорение ретроградного движения импульса к предсердиям, либо существенное замедление антероградного проведения импульса к желудочкам; на ЭПГ волны располагаются в такой последовательности: сначала волна Н, затем ретроградная предсердная волна А' и далее волна V; интервал Н—V может быть удлинен; частота импуль-

сов соответствует автоматической активности центра АВ соединения, т. е. она ниже частоты, характерной для нижнепредсердных ритмов.

Необходимо коснуться вопроса о причинах изредка наблюдающихся аберраций QRS в выскальзывающих предсердных или АВ комплексах Аберрантным внутрижелудочковым проведением называют измененное распространение импульса по нормальным проводящим путям, что отражается на форме комплекса QRS. Если выскальзывающие комплексы следуют за очень длинной паузой, их аберрации могут зависеть от удлинения рефракторного периода в системе Гиса—Пуркинье и функциональной блокады ножки В других случаях замедленному движению по одной из ножек способствует ускорение диастолической деполяризации, понижающее мембранный потенциал клеток к моменту поступления в ножку выскальзывающего импульса («брадизависимая блокада ножки», или «блокада фазы 4 ПД»). Иногда изменение формы QRS (блокада левой ножки) связано с проникновением выскальзывающего возбуждения к желудочкам через волокна Махей-ма, непосредственно связывающие АВ узел или общий ствол с правым желудочком. Наконец, при анализе причин аберраций QRS нельзя не учитывать механизм, указанный L. Sherf и Т. James (1969), т. е того, что генерируемый в необычном месте импульс может асинхронно распространяться по общему стволу и возбуждать миокард желудочков в измененной последовательности.

Идиовентрикулярные выскальзывающие комплексы и ритмы. Спорадические выскальзывания из желудочковых центров автоматизма можно наблюдать при несостоятельности центров АВ соединения. Идиовентрикулярные (замещающие) ритмы возникают в случаях полной или субтотальной АВ блокады, чаще при ее дистальной локализации. Интервалы выскальзывания соответствуют отрезку времени от начала QRS основ-

ного комплекса до начала QRS выскальзывающих комплексов. Последние имеют «желудочковый вид»: комплексы QRS ^0,12 с, расщеплены и дискордантны по отношению к ST—Т (рис. 53). Лишь импульсы, выходящие из основания задней ветви левой ножки, могут сохранять наджелудочковый вид. Частота идио-вентрикулярного ритма колеблется у разных людей от 20 до 35(40) в 1 мин. Определение источника выскальзывания производится так же, как и при желудочковой экстрасис-толии (см. ниже).



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: