Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1605

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



Глава  9 ЭКСТРАСИСТОЛИЯ (ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ КОМПЛЕКСЫ). ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

В 1876 г. Е. Магеу сообщил, что с помощью искусственного стимула можно в период диастолы вызвать новое возбуждение желудочков. Это было первое упоминание об экстрасистолах, хотя сам термин появился через 20 лет [Engelman Т., 1896].

Экстрасистолами называют преждевременные по отношению к основному ритму возбуждения всего сердца или какого-либо его отдела [Scherf D., Schott A., 1953]. В современной кардиологической литературе наименование «экстрасистола» вытесняется понятием «преждевременное сокращение (комплекс, удар)». С этим трудно согласиться, поскольку преждевременными бывают и пара-систолы, реципрокные комплексы, «захваты» при АВ диссоциации. Кроме того, упоминание о «сокращении» не приемлемо для скрытых экстрасистол, при которых все ограничивается одними электрическими процессами.

Иногда возражение против названия «экстрасистола» основывается на том, что только интерполированные (вставочные) экстрасистолы являются истинно добавочными систолами, увеличивающими общее число комп-

лексов. Однако исторически префикс «экстра» никогда не означал добавление, а лишь более раннее возникновение комплекса, выходящего из регулярного ряда. Основываясь на этих соображениях, мы будем при дальнейшем изложении материала придерживаться традиционного обозначения — «экстрасистола».

Среди возможных электрофизиологических механизмов образования экстрасистол основное значение имеют, по-видимому, два механизма: re-entry и постдеполяризации. В литературе можно встретить упоминания и о двух других механизмах: асинхронном восстановлении возбудимости в миокарде [Han J. et al., 1966] и анормальном автоматизме [Schamroth L., 1980]. Однако их роль все еще не вполне ясна и нуждается в экспериментальном подтверждении.

Какой бы ни придерживаться концепции о генезе экстрасистол [Пале-ев Н. Р., Ковалева Л. И., 1989], необходимо считаться с тем, что между основными возбуждениями (комплексами) и следующими за ними экстрасистолами существуют связи и определенные временные соотношения. На ЭКГ эта зависимость проявляется

в величине предэксграсистолического (преджтопического)          интервала. Предэкстрасистолический интервал называют также интервалом сцепле ния, т. е. сцепления с предшествую щим экстрасистоле основным комп лексом, продуктом которого она яв ляется.

При синусовых и предсердных экстрасистолах интервал сцепления измеряют от начала зубца Р синусового тгроисхождения до начала экстрасистолического зубца Р. Для желудочковых экстрасистол и экстрасистол из АВ соединения интервал сцепления равен отрезку времени от начала QRS основного комплекса до начала QRS экстрасистолы.

Интервал сцепления — важнейшая характеристика экстрасистолы; его постоянство в нескольких экстрасистолах, зарегистрированных на одной и той же ЭКГ, указывает на их общий источник. Это правило относится не только к синусовому ритму, но и к ФП (ТП), к другим эктопическим ритмам. Экстрасистолы, имеющие к тому же одинаковую форму, называют монотонными (однофокусными) и мономорфными. Проведенные нами совместно с Л. В. Потаповой (1974) измерения показали, что в монотонных экстрасистолах не всегда бывает полное совпадение интервалов сцепления; чаще различия между ними составляют 0,02—0,04 с, а верхний предел колебаний интервалов сцепления монотонных экстрасистол равняется 0,08 с. Более значительные вариации этих интервалов (^=0,10 с) возможны лишь в особых случаях, например, при изменениях длины круга re-entry [Kinoshita Sh. et al., 1983]. Скорее же они указывают на парасистолическую природу моно-морфных эктопических комплексов. В предсердных монотонных экстрасистолах совпадения длины интервалов сцепления встречаются чаще, чем в желудочковых.

В тех случаях, когда предэкстра-систолические интервалы одинаковы или почти одинаковы, а форма экстрасистол различна, правильнее счи-

тать, что они исходят из одного источника. Полиморфность этих монотонных экстрасистол связана с изменением условий их проведения. Совпадения в продолжительности интервалов сцепления экстрасистол могут быть случайными, например при экстрасистолах из левого и правого желудочков (политопные экстрасистолы) .

Бифокусные экстрасистолы (право- и левопредсердные, право- и ле-вожелудочковые, базальные и верхушечные, из переднего и заднего разветвления левой ножки и т. д.) могут появляться разрозненно и в виде пар, напоминающих эхо-комплексы. Между тем в парных (спаренных) монотонных экстрасистолах тоже иногда можно видеть изменения формы второй экстрасистолы, что отражает дополнительную аберрант-ность ее проведения. Следует напомнить, что термины «групповые», «залповые» экстрасистолы практически вышли из употребления; вместо них используется термин «неустойчивая пароксизмальная тахикардия» (три и больше следующих друг за другом эктопических комплексов).

Экстрасистолы нарушают правильность синусового ритма не только потому, что они возникают преждевременно, но и благодаря формированию после них более или менее продолжительных пауз. Длина постэкс-т расист о лической (постэктопической) паузы зависит от того, вызывает ли экстрасистола разрядку основного водителя ритма — СА узла. Экстрасистолический импульс из любого участка миокарда, не проникающий к С А узлу и, следовательно, не препятствующий выходу очередной синусовой волны возбуждения, сопровождается компенсаторной, или полной компенсаторной, паузой. Это значит, что сумма величин предэктопического и постэктопического интервалов равна двум основным сердечным циклам. Если же экстрасистола вызывает разрядку СА узла, то пауза после нее обычно бывает некомпенсаторной, или неполной компенсаторной, т. е.

не настолько продолжительной, чтобы полностью компенсировать укорочение цикла, вызванное экстрасистолой. В этом случае сумма величин пред- и постэктопического интервалов меньше двух основных сердечных циклов. Иногда преждевременная разрядка экстрасистолой автоматических клеток СА узла приводит к их временному угнетению, в результате постэктопическая пауза может оказаться более продолжительной, чем компенсаторная. На такую возможность обратил внимание еще Т. Engelman (1896). В физиологических условиях, по-видимому, существует механизм, защищающий СА узел от самых ранних экстрасистолических импульсов [Reiffel J. et ah, 1981].

Необходимо упомянуть и о двух разновидностях экстрасистол, при ко торых практически не происходит удлинения постэктопического интер вала. Одна из них — замещающие экстрасистолы, появляющиеся очень поздно в диастоле, после синусового зубца Р. Такая экстрасистола (напри мер, желудочковая) как бы заменяет нормальное возбуждение, несколько опережая его. Иногда трудно решить, не ускоренный ли это выскальзываю щий (автоматический) комплекс. Другая разновидность — интерполи рованные (вставочные) экстрасисто- лы, которые вклиниваются между двумя основными комплексами без постэкстрасистолической              паузы. Правда, в части случаев эти желу дочковые экстрасистолы могут сопро вождаться так называемыми постпо- нированными компенсаторными пау зами, описанными L. Katz и соавт. (1944), R. Langendorf (1953).

Классификация  экстрасистол. 1. Локализация: по данным П. В. За- бела (1979), систематизировавшего большое число наблюдений, синусо вые экстрасистолы встречаются в 0,2%, предсердные — в 25%, атрио- вентрикулярпые (из АВ соедине ния^ — в 2%, желудочковые — в 62,6%, их сочетания — в 10,2% слу чаев гжгтрагистолии. 2. Время появ-

ления в диастоле: ранние, средние, поздние (конечно-диастолические, замещающие). 3. Частота: редкие s^5 в 1 мин, средние по частоте — от 6 до 15 в 1 мин, частые > 15 в 1 мин (для острого инфаркта миокарда предложена другая градация — см. ниже). 4. Плотность: одиночные и парные (спаренные). 5. Периодичность: спорадические или регулярные; аллоритмия, или регулярность в появлении экстрасистолы (бигеми-ния от латинского слова gemine — двойня) — экстрасистола после каждого основного комплекса; тригеми-ния — экстрасистола после каждых двух основных комплексов и т.д.). 6. Скрытый характер экстрасистолии (скрытые экстрасистолы). 7. Проведение экстрасистол: блокада проведения в антеро- и (или) в ретроградном направлении; «щель» в проведении (gap), сверхнормальное проведение экстрасистол.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: