Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1531

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИИ, ЕЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И КЛИНИКО- ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАШИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

У 2/з людей со здоровым сердцем удается при суточной мониторной регистрации ЭКГ уловить ЖЭ, чаще они встречаются у более пожилых лиц. За сутки у 80% этих людей регистрируются меньше 24, у 5% — меньше 240, у 10% —меньше 2400, наконец, у 5 % — больше 2400 ЖЭ [Luderitz В., 1981]. Изолированные мономорфные экстрасистолы почти в 3/4 случаев исходят из правого желудочка [Sharma P., Chung E., 1980; Hayashi H. et al., 1988].

Многие здоровые люди не ощущают подобных нарушений ритма или не придают им значения. Функциональные ЖЭ не влияют на физическую активность человека и не отражаются па его гемодинамике. Полностью и без осложнений испытуемые выполняют нагрузочные тесты. У '/з этих людей экстрасистолия исчезает при физической нагрузке, у многих других число экстрасистол заметно понижается, что объясняют механизмом сверхчастого подавления (OS) очагов экстрасистолии синусовыми импульсами [Смирнов Г. Б., 1987; Goldschlager N. et al., 1973]. В восстановительном периоде после па-грузки экстрасистолия может возобновиться.

При выслушивании сердца ЖЭ (функциональные или органические) распознаются по преждевременному звучанию I и II тонов, которые часто расщепляются. Если ЖЭ не заверша-

ется открытием аортальных клапанов, то слышится только I тон, который иногда ошибочно воспринимают как III патологический топ. Пульсовой волны при этом нет.

К   функциональным   относят   ЖЭ психогенного   (нейрогенного)   происхождения,   а   также   экстрасистолы, вызываемые   механическими,   пищевыми, химическими воздействиями на сердце,  связанные  с употреблением алкоголя, наркотиков, с курением табака и др. Подобно наджелудочковым экстрасистолам ЖЭ регистрируются у больных  с  неврозами,  вегетативной дистонией,   «диэнцефалезами», шейным    остеохондрозом,     обратимыми формами дистрофии миокарда (дис-электролитной, гормональной, тонзил-логенной и др.). У молодой женщины ЖЭ могут появиться в период менструации.   Примером   функциональной  аритмии   служит желудочковая экстрасистолическая    бигеминия   во время   синусовой брадикардии   (эти экстрасистолы исчезают под влиянием нагрузки). Вагусные  аллоритмии наблюдаются у хорошо тренированных здоровых спортсменов. Но у других тренированных спортсменов причиной ЖЭ бывает дистрофия миокарда  от  физического  перенапряжения [Дембо  А.  Г.,   1975,   1980;   Бутчен-ко Л. А., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1980; Земцовский Э. В., 1983, 1987]. Об аритмогенных эффектах противоаритмических средств мы уже упоминали. ЖЭ (как и предсерд-ные) могут вызывать лекарственные препараты и других классов: кофеин, эуфиллин, эфедрин,   новодрин, глю-кокортикоиды, трициклические антидепрессанты, прозерин, симпатолити-ки, диуретики и т. д.

Лица, которым свойственны невротические реакции, и просто чрезмерно чувствительные люди переносят ЖЭ болезненно. Для них ЖЭ — это «крик сердца о помощи». Многие из этих больных красочно описывают свои ощущения: «кувыркание» в груди (экстрасистола), «удар молотка»,

«толчок»    (в момент первого   после экстрасистолы усиленного синусового

сокращения), «остановка», «замирание» сердца, «мимолетное помрачение сознания», «головокружение» (в период компенсаторной паузы), а также острое прокалывание у левого соска или более длительная тупая, ноющая боль, болезненность при надавливании на кожу и мышцы в области сердца. Некоторые больные в момент, когда появляются «перебои», застывают в неподвижности, другие прижимают ладонь к сердцу, третьи растирают левую половину грудной клетки. Между тем существует правило, не претендующее, конечно, на абсолютное значение: чем тяжелее воспринимаются больным экстрасистолы (не только желудочковые, но и наджелудочковые), тем меньше вероятность, что у такого больного имеется тяжелое поражение сердца. Об этом писал Г. Юшар (1910), подчеркивавший, что выпадение пульса и перебои, которые повергают в ужас всех больных, а также и некоторых врачей, почти никогда не симптоматичны для действительного порока сердца.

Иначе оценивают ЖЭ (чаще лево-желудочковые) у людей с органическими заболеваниями. В их основе могут лежать такие процессы, как ишемия, воспаление, гипертрофия миокарда с повышенной нагрузкой и др. Правда, и здесь нельзя сбрасывать со счетов нейрогуморальные факторы, нередко играющие роль пусковых механизмов. На это, в частности, указывают данные об уменьшении в ночное время числа ЖЭ и их сложности (градации). Как будто, исключение составляют больные с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией, у которых экстрасистолия усиливается во время сна.

Клиническое значение ЖЭ у лиц с заболеваниями сердца определяется их отрицательным влиянием на кровообращение, способностью ухудшать течение стенокардии, провоцировать приступы ЖТ и ФЖ. ЖЭ могут долгое время быть единственным проявлением тяжелого повреждения сердца, например миокардита. Что же ка-

сается гемодинамических нарушении, то укажем, что одиночные экстрасистолические сокращения, хотя и сопровождаются понижением УО, мало изменяют МО. Частые ЖЭ, в особенности интерполированные, удваивающие общее число систол, вызывают уменьшение УО и МО сердца. По измерениям А. О. Недошивина (1988), достоверное снижение МО наблюдается при частоте ЖЭ не менее 20 на 100 сердечных сокращений.

Необходимо упомянуть об усилении сократительности миокарда в первом синусовом импульсе, следующем за ЖЭ. Это явление, названное постэкстрасистолическим потенцированием, связывают в основном с увеличением наполнения желудочков во время компенсаторной паузы (механизм Франка — Стерлинга), а также со снижением постнагрузки. Оно наблюдается у здоровых людей, у больных со стенозом устья аорты, гипертонической болезнью, но отсутствует при состояниях, сопровождающихся объемной перегрузкой сердца, например при пороках сердца с регургита-цией крови [Wisenbaugh T. et al., 1986]. Постэкстрасистолическое усиление используют в качестве пробы для суждения о степени восстановления сократительной функции миокарда и отдельных сегментов левого желудочка в результате операции аортокоронарного шунтирования — реваскуляризации миокарда у больных ИБС [Cooper M. et al., 1986].

После этих общих замечаний полезно рассмотреть особенности желудочковой экстрасистолии при наиболее тяжелых заболеваниях сердца.

Острый инфаркт миокарда и хроническая ИБС. ЖЭ регистрируются практически у всех больных. Имеется зависимость между размерами инфаркта миокарда и частотой ЖЭ, а также между степенью ослабления сократительной функции левого желудочка и числом ЖЭ в период выздоровления больных от инфаркта миокарда. В палатах интенсивной терапии для прогностической оценки ЖЭ используют систему градаций, разра-

 

Рис. 73. Желудочковая экстрасистолическая бигеминия.

Больной с отравлением цистофосом. Полиморфные ЖЭ с различными интервалами сцепления, резкое удлинение и изменение реполяризации (T+U), инфарктоподобный подъем сегментов ST;

ЖЭ типа «R на Т» или «R на U».

 

ботанную В. Lown и М. Wolf (1971) (суточная мониторная регистрация ЭКГ): 0 - отсутствие ЖЭ; 1 — 30 или меньше ЖЭ за 1ч; 2 — больше 30 ЖЭ за 1 ч; 3 — полиморфные ЖЭ; 4А — спаренные ЖЭ; 4Б — три подряд и больше ЖЭ (приступы неустойчивой желудочковой тахикардии); 5 — ЖЭ типа „R на Т". ЖЭ высоких градаций (3—5) рассматриваются как «угрожающие», т. е. несущие угрозу возникновения ФЖ или ЖТ [Мазур Н. А., 1985].

В 1975 г. М. Ryan и сотр. (группа Лауна) модифицировали свою систему градаций: 0 — отсутствие ЖЭ за •24 ч мониторного наблюдения; 1 — не больше 30 ЖЭ за любой час монито-рирования; 2 — больше 30 ЖЭ за любой час мониторирования; 3 — полиморфные ЖЭ; 4 А — мономорфные парные ЖЭ; 4Б — полиморфные парные ЖЭ; 5 — ЖТ (три или больше подряд ЖЭ с частотой выше 100 в 1 мин). К этой системе градаций близка модификация W. Me Kenna и соавт. (1981).

В новых вариантах подчеркнуто патологическое значение ЖТ и не упоминаются ЖЭ типа „R на Т", поскольку становится все более очевидным, что ранние ЖЭ отнюдь не чаще, а иногда реже, чем поздние ЖЭ, вы-

зывают приступы ЖТ. Система градации по Лауну была в последующем распространена на желудочковые аритмии при хронической ИБС и других заболеваниях сердца (рис. 73). В настоящее время она очень популярна, хотя и не лишена недостатков [Орлов В. Н., Шпектор А. В., 1988]. Можно, например, указать, что половина больных ИБС, у которых развивается ФЖ, не имеют «угрожающих» ЖЭ, а у половины из тех, у кого регистрируются такие экстрасистолы, ФЖ не возникает. Все же это и другие замечания по поводу градации желудочковых аритмий не могут перечеркнуть принципиальное положение о том, что частые и сложные (высоких градаций) ЖЭ относятся к числу факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз у больных ИБС, в особенности у тех, кто перенес инфаркт миокарда [Мазур Н. А. и др., 1981, 1985; Зимин Ю. В., Голяков В. Н., 1986; Сумароков А. Б., Мазур Н. А., 1986; Ruberman W. et al., 1981; Olson H. et al., 1984]. Взаимосвязи между ЖЭ и злокачественными желудочковыми аритмиями (ЖТ, ФЖ) дополнительно рассматриваются в гл. 12.

Постоянно вызывает интерес вопрос о прогностическом   значении у

больных хронической ИБС «нагрузочной» желудочковой экстрасисто-лии. Известно, что у 20—30% здоровых людей, не имеющих ЖЭ в покое, можно во время велоэргометрической пробы, когда достигается частота пульса 130—150 в 1 мин и в течение 10 мин после окончания нагрузки, зарегистрировать появление монотонных ЖЭ 0—1—2-й градаций по Лау-ну. Наблюдения за такими людьми в течение 6 лет показали, что риск развития инфаркта миокарда или внезапной смерти у них даже меньше, чем в целом в популяции людей. Среди больных хронической ИБС все виды ЖЭ регистрируются в 60—70% нагрузочных проб, а «угрожающие» ЖЭ 3—5-й градации —в 20% случаев. У больных, переносивших злокачественные желудочковые аритмии, физическая нагрузка вызывает парные ЖЭ в 91%, а неустойчивую ЖТ — в 65% случаев [Lown В. et al., 1987; Podnd P. et al, 1987, 1988] Эти аритмии могут появляться при частоте пульса ниже 130 в 1 мин [Смирнов Г. Б., 1987]. Особенно большое значение придается сочетанию у больного частых, парных ЖЭ с болями за грудиной и со смещением книзу от изоэлектрической линии сегмента ST. Оно бывает связано с поражением 2—3 коронарных артерий и в прогностическом отношении оценивается как неблагоприятное, указывая на двух-трехкратное повышение риска смерти [Иванова Л. А. и др., 1982; Pod-rid P. et al., 1987].

Связь ЖЭ с ИБС прослеживается еще в одном аспекте. В 1943 г. W. Dressier обратил внимание на то, что зубец Q в экстрасистолах может указывать на перенесенный больным инфаркт миокарда. Изучение данного вопроса S Lichtenberg и соавт (1980) позволило уточнить признаки так называемых инфарктных (постинфарктных) ЖЭ (рис. 74). Они могут появляться как в остром периоде инфаркта миокарда, так и через значительные отрезки времени после инфаркта миокарда. В последнем случае экстрасистолы исходят из около-

рубцовой зоны в стенке левого желудочка. При передних инфарктах миокарда (рубцах) весьма специфична форма ЖЭ QR в отведении Vi, если зубец Q^3=0,04 с, а отношение Q/R=0,20. При задних инфарктах миокарда (рубцах) форма ЖЭ в отведении aVF имеет ограниченное диагностическое значение; в частности, экстрасистолы типа QS необязательно отражают эту разновидность инфаркта миокарда. Непоказательны также ЖЭ типа QR в отведениях aVF и aVL, поскольку такой же формы желудочковый комплекс бывает связан с регистрацией внутриполост-ного потенциала. В инфарктных ЖЭ часто имеется при направленном кверху комплексе QRS выпуклый подъем сегмента ST и симметричный, заостренный отрицательный зубец Т.

Гипертоническая болезнь. По данным наших сотрудников Н. В. Ивановой и Г. А. Ребровой (1986), во II—III стадии заболевания ЖЭ отмечаются у 15% больных. Они не однородны по своему происхождению. Сам по себе значительный подъем АД может оказывать влияние на обменные и электрические процессы в миокарде левого желудочка с возникновением re-entry или постдеполяризаций. При снижении (нормализации) АД такие экстрасистолы исчезают. Имеют своеобразие нарушения ритма, в том числе ЖЭ, появляющиеся на фоне клинической триады: артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, а также при сочетании упомянутой триады с ги-повентиляцией легких (синдром Пиквика) . Здесь действует комплекс факторов: вагусные рефлексы, гипоксе-мия, гипокалиемия, избыточная нагрузка на левый желудочек.

В литературе имеются сообщения о приступах аритмии (ЖЭ) у больных с периодами апноэ во сне. Этот синдром (sleep apnea syndrome — SAS) наблюдается у 60—80% тучных людей с артериальной гипертен-зией [Williams A. et al., 1985]. Изменения сердечного ритма, как правило, носят сложный характер: желу-

дочковая и (или) предсердная экст-расистолия комбинируется с синусовой брадикардией или СА блокадой. Понижение оксигенации крови (гемоглобина) в момент апноэ, видимо, является одним из факторов, провоцирующих -аритмии.

Следует упомянуть еще об одной причине экстрасистолии и других нарушений ритма у больных гипертонической болезнью. Мы имеем в виду применение диуретинов, в частности гипотиазида. Уровень ионов К+ в плазме =Sj3,5 мМ/л служит указанием для проведения у этих больных заместительной терапии препаратами калия или верошпироном, который более интенсивно повышает концентрацию калия в плазме. Наконец, вполне реальной причиной нарушений ритма (экстрасистолии) при гипертонической болезни может быть неправильное использование симпато-литических средств [Кушаков-ский М. С., 1982].

Дилатацнонная кардиомиопатия. R. Neri и соавт. (1987) приводят результаты 24-часовой мониторной регистрации ЭКГ у 65 больных с дила-тационной кардиомиопатией. Желудочковые аритмии были выявлены у 62 больных (95,4%). Они распределились в соответствии с модифицированной классификацией группы Лау-на таким образом: 1-я градация — в 30,7% случаев; 2-я —в 64,5%; 3-я — в 72,6%; 4А - в 55,4%; 4Б - 38,5%; 5-я —в 44,6% (у 29 больных). Не было корреляции между числом ЖЭ в течение 24 ч и их градацией; в частности, у 75% больных с числом ЖЭ меньше 30 за 1 ч их градации достигали III—V степени. Предсердные экстрасистолы отмечались почти у половины больных.

Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией. Т. Н. Новикова (1987) в нашей клинике при частых записях ЭКГ обнаружила ЖЭ более чем у 30% больных, страдавших этим заболеванием (предсердные экстрасистолы встретились почти в 2 раза реже). Была отмечена связь между частотой ЖЭ, с одной стороны, и сте-

пенью асимметрического утолщения межжелудочковой перегородки, выраженностью обструкции выходного тракта левого желудочка — с другой стороны. У больных с ЖЭ индекс «толщина межжелудочковой перегородки/толщина задней стенки левого желудочка» равнялся в среднем 2,2 против 1,5 у больных, не имевших ЖЭ. Множественные ЖЭ, ЖЭ высоких градаций повышают риск внезапной смерти у больных с гипертрофической кардиомиопатией [Сторожа-ков Г. И. и др., 1988; McKenna W., Kleinebenne A., 1985].

Пролапс створок митрального клапана. В наблюдениях нашей клиники ЖЭ регистрировались почти у 43% больных с этой аномалией, более часто у лиц старше 40 лет с митральной регургитацией [Мыслицкая Г. В. и др., 1986]. Они имели монотонный и мономорфный характер, хотя в ряде других работ подчеркивается, что ПМК более свойственны политопные и полиморфные ЖЭ. Эти аритмии иногда могут провоцировать ЖТ, ФЖ и создавать угрозу жизни больного; заслуживают внимания больные, имеющие удлинение интервала Q—Т (в 25% случаев ПМК), связанное с гиперсимпатикотоническими воздействиями на сердце.

Дигиталисная интоксикация. Появление монотонных, но полиморфных ЖЭ с устойчивыми интервалами сцепления, в том числе экстрасистолической бигеминии, характерно для диги-талисной интоксикации. Это чаще можно видеть у больных с ФП и ди-гиталисной субтотальной АВ узловой блокадой. Подобная ситуация, отражающая тяжелые нарушения электрических процессов в миокарде, угрожает летальным исходом, если ди-гитализацию продолжают.

В заключение необходимо описать явление, известное как постэкстра-систолический синдром: изменение формы, а иногда и полярности зубца Т в одном или нескольких синусовых комплексах вслед за ЖЭ (рис. 75). В более старой литературе можно встретить утверждение о том, что

этот синдром возникает у больных с тяжелыми повреждениями миокарда (ИБС и др.)- В настоящее время такая точка зрения разделяется немногими. Принято считать, что постэкст-расистолические изменения зубца Т связаны с преходящими нарушениями проницаемости мембраны миокар-диальных клеток, в частности с укорочением фазы 2 и удлинением фазы 3 ПД.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: