Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



Глава 10 ПРЕДСЕРДНЫЕ ПАРОКСИЗМАЛЫНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ТАХИКАРДИИ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТАХИКАРДИИ

Первые клинические описания приступов частоц сердечной деятельности, сохранявшей регулярность, были сделаны еще в 50—60-х годах прошлого века [Stokes W , 1854; Cotton R., 1867, 1869].

В 1888 г. J Bristowe сообщил о 9 больных, у которых тахикардичегкие приступы повторялись; у некоторых из этих лиц, кроме сердцебиений, не было каких-либо других изменений сердца. Через 1 год L. Bouveret применил для обозначения таких случаев термин «оссенциальная паро-ксизмальная тахикардия» В 1900 г A Hoffman опубликовал монографию «Па-роксизмальная тахикардия», в которой обобщил результаты 135 наблюдений. Большинство из них, по-видимому, относилось к пароксизмальным тахикардиям (ПТ) с наджелудочковым источником Упоминание о тахикардии желудочкового происхождения можно найти в экспериментальной работе, выполненной Р. Ра-пшп в 1862 г Окончательное разделение предсердных и желудочковых ПТ осуществил Т. Lewis в 1902 г.

Современные, значительно расширившиеся представления о тахикар-диях, их механизмах и формах основаны на огромном опыте электрокардиографических и электрофизиологических исследований. Вместе с тем возникли новые проблемы как теоретического, так и практического характера. Мы полагаем, что особенно важны 4 из них: 1) открытие синусовой ПТ, в основе которой лежит re-entry в СА узле, поставило под вопрос такие, прежде естественные для тахикардии, понятия, как «эктопия», «гетеротопность»; 2) описание вариантов ПТ с периодами «разогрева» в ее начале и <'охлаждения» при ее окончании ослабило исторически сложившуюся формулу о том, что ПТ — это всегда остро начинающийся и столь же остро прерывающийся приступ частых и ритмичных сокра-

щений сердца; 3) устойчивость некоторых форм тахикардии в течение недель, месяцев и даже лет придает условность в подобной ситуации терминам «пароксизм», «приступ»; 4) все еще не всегда ясно, какую количественную границу следует проводить между ПТ и ускоренными выскальзывающими ритмами (этот вопрос обсуждался выше).

Диагноз ПТ ставят в тех случаях, когда три или больше комплексов, исходящих из какой-либо камеры (зоны) миокарда, следуют друг за другом с частотой от 100 (120) до 220— 250 в 1 мин. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) продолжительнее 30 с.

В отличие от тахикардии пароксиз-мального типа хронические тахикардии, раз возникнув, затягиваются на длительное время (днем и ночью), захватывая более 40—50% суток, либо вообще не прекращаются. Тахи-кардические цепи могут быть непрерывными (сплошными) либо прерывистыми (фрагментированными). В последнем случае серии эктопических комплексов различной продолжительности (чаще короткие) отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами.

Вероятно, первое описание фраг-ментированной формы было сделано Т. Lewis (1909). У мужчин 41 года за 109 мин зарегистрировали 54 коротких пароксизма предсердной тахикардии. Автор назвал это состояние «single and successive Extra systoles», т. е. одиночными и последовательными (групповыми) экстрасис-

толами. В 1922 г. L. Gallavardin модифицировал этот термин в «экстрасистолическую пароксизмальную тахикардию». Через 2 года L. Gallavardin и A. Dumas (1924) применили новое обозначение — «tachycardia et salves», т. е. тахикардические залпы, или разряды. В 1947 г. J. Parkinson и С. Рарр описали 40 случаев такой тахикардии и предложили название, сохранившееся до нашего времени: «возвратная пароксизмальная тахикардия». В последующем появились альтернативные наименования: постоянная тахикардия, хроническая тахикардия, непрекращающаяся (incessant) тахикардия, непрерывноре-цидивирующая, постоянно-возвратная тахикардия. Мы полагаем, что последний термин, рекомендованный нами в 1979 г., позволяет более четко разграничить хроническую тахикардию от пароксизмальной (преходящей) , которая тоже склонна к частым рецидивам.

Необходимо только пояснить, что слово «возвратная» является синонимом рецидива, а не повторного входа (re-entry), как, к сожалению, было ошибочно понято некоторыми клиницистами.

При характеристике тахикардии, помимо их локализации и продолжительности, учитывают форму тахи-кардических комплексов. С этой точки зрения, тахикардия может быть мономорфной (одинаковые комплексы), полиморфной (изменяющиеся комплексы в течение одного и того же приступа), плеоморфной (при повторении приступов форма тахикар-дических комплексов оказывается разной, хотя источник тахикардии остается постоянным).

На долю наджелудочковых тахикардии приходится около 4/5 всех тахикардии. По подсчетам S. Saksena и соавт. (1985), этими формами аритмий страдают до 0,2% от общей популяции людей. Составленная нами классификация наджелудочковых тахикардии основана не только на клинико-электрокардиографиче-ских данных, но и на результатах ЭФИ. Поэтому такая классификация может рассматриваться как к л и н и -ко-п атогенетическая [Куша-ковский М. С., 1979, 1981, 1984]. Здесь следует упомянуть, что по ЭКГ опытный кардиолог может распознать тип наджелудочковой тахикардии в 75% случаев.

 

Клипико-олек трок ардпографическая   классификации

н а д ж р л у д о ч к о в ы х  н а р о к с и з м а л ьп ы х   и   иронических

(н о с т о я н н о - в о з в р а т н ы х)  т а х и к а р д и ii:

I. Синусовая реципрокная гароксизмальная тахикардия.

II. Предсердные:

1) рециарокные пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии;

2) очаговые (фокусные) пароксиамальная w хроническая тахикардии;

3) реципрокные или очаговые нароксизмальные и хронические тахикардии с AR блокадой II степени;

4) многоочаговая (многофокусяая) пароксизмальная тахикардия;

5) парасистолическая пароксизмальная тахикардия.

III. Атриовентрикулярные:

1) реципрокные пароксизмальные тахикардии при: продольном разделении АВ узла на два проводящих канала (обычного и необычного типов); синдроме WPW (в различных вариантах); скрытых (ретроградных) желудочково-пред-сердных соединениях; синдроме укороченного интервала Р—R; с участием волокон Махейма;

. 2) хроническая (постоянно-возвратная) реципрокная АВ тахикардия с медленным проведением в ретроградном колене круга re-entry;

3) очаговые (фокусные) пароксиямальная и хроническая тахикардии АВ сорди-прния;

4) парасистолическая АВ пароксизмальная тахикардия.

Ниже приводятся данные Ленинградского городского противоаритми-ческого центра за период с июня 1978 г. по октябрь 1987 г. о распределении различных форм наджелу-дочковой тахикардии.

Вид тахикардии Час.и билыки  %

Синусовая реципрокная парок-

сизмальная тахикардия   4        1,1 Предсердная реципрокная па-

роксизмальная тахикардия        8        2,2 Предсердные   очаговые  тахи кардии  39       10,4 Предсердная тахикардия с АВ

блокадой II степени         10        2,7 Предсердная многоочаговая та хикардия                                      6         1,6 АВ рецшгрокные тахикардии:     303       81,2 АВ узловая                             109      29,2 при синдроме WPW               117       31,4 при скрытых ретроградных добавочных путях                   72       19,3 хроническая   тахикардия с медленным     ретроградным проведением                               5         1,3 АВ очаговая тахикардия                3        0,8

Всего

373     100,0

Сведения о парасистолических та-мшардиях можно найти в гл. 18.

Н. Wellens и соавт. (1987) с февраля 1977 г. по май 1985 г. воспроизвели при ЭФИ наджелудочковые тахикардии с узкими комплексами QRS (<0,12 с) у 551 больного; тахикардии распределились следующим образом (%):

Предсердные тахикардии               10,9 АВ узловая реципрокная                       30,8 АВ реципрокные при скрытых рет роградных ДП:

быстрого типа    16,8 медленного типа                                   2,2 АВ   реципрокная   тахикардии   при синдроме WPW                                        38,7 Реципрокная тахикардия с участием волокон Махейма                                      0,6

СИНУСОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ^ (RE-ENTRY) ПТ

Еще в 1943 г. P. Barker, F. Wilson, F. Johnson высказали предположение, что одна из форм наджелудочковой ПТ может быть связана с re-entry в СА узле. Клини-ко-электрофизиологическая характеристика этой тахикардии была дана только через 30 лет [Narula О., 1974]. В последующем описания отдельных случаев синусовой

реципрокной ПТ неоднократно появлялись в литературе [Кушаковский м. С., 1979, 1984; Соколов С. Ф., 1982; Weisfogel G. et al, 1975; Curry P., Shenasa M., 1980]. Часть авторов предпочитают называть такую тахикардию синусово-предсердной реципрокной ПТ, поскольку, по их мнению, в петлю re-entry включается участок правого предсердия, прилегающий к СА узлу [Ма-зур Н. А., 1980; Сметнев А. С., 1985; Fa-uchier J. et al,, 1980]. Все же во многих электрофизиологических исследованиях была подтверждена точка зрения О. Narula о том, что циркуляция волны возбуждения может происходить в самом СА узле, не захватывая миокард предсердия [Gillette P., 1976; Wu D. et al., 1978; Josephson M., Sei-des S., 1979; Curry P., Shenasa M., 1980; Benditt D. et al., 1984].

Пока точно не установлен удельный вес синусовой ПТ среди надже-лудочковых тахикардии. Н. Wellens (1978) обнаружил устойчивое синусовое re-entry только у 7 из 399 обследованных больных. Лишь у 3 из 7 больных удалось вызвать приступ тахикардии, идентичный спонтанным клиническим приступам синусовой реципрокной тахикардии. Более высокие цифры приводят M. Josephson, S. Seides (1979) — 4%; К. Rostock и соавт. (1981) —8,7%. J. Shani и соавт. (1983) выявили синусовую реци-прокную ПТ у 24 из 173 больных («13,9%), переносивших приступы наджелудочковой тахикардии с частотой ниже 150 в 1 мин. Нам удавалось надежно регистрировать лишь единичные случаи (4) синусовой ПТ; это, конечно, не означает, что их не может быть больше.

Электрокардиографические и электрофизиологические признаки синусовой реципрокной ПТ. Приступы начинаются внезапно после синусовой или предсердной экстрасистолы с критическим интервалом сцепления, обеспечивающим начало re-entry в СА узле. Соответственно, при ЭФИ эту тахикардию можно вызвать с помощью экстрастимула, нанесенного в непосредственной близости от СА узла тоже с критическим интервалом сцепления. Реже пусковым механизмом синусовой ПТ служит учащение нормального синусового ритма или (при ЭФИ) частая электрическая

 

Рис. 80. Синусовая рециирокная ПТ.

Первый   зубец   Р   и  волна   Л   синусовые,   остальные,   тахикардические,   Р   и   Л не

отличаются от сит совых   Частота  тахикардического   ритма   150 в 1 мин,   возникли

тахизависимая блокада левой ножки и некоторое удлинение интервала Р—R

 

Он

стимуляция правого предсердия по соседсту с СА узлом. Надо особо подчеркнуть, что синусовая ПТ возникает и поддерживается независимо от того, как проводятся через АВ узел экстрасистола (экстрастимул) и тахикардические зубцы Р.

Последовательность активации предсердий в период ПТ остается такой же, как и при нормальном синусовом ритме. Поэтому все тахикардические зубцы Р, одинаковые по форме и полярности, не отличаются практически от нормальных синусовых зубцов Р. Сходство имеется и между волнами А на ЭПГ, право-предсердной ЭГ и ЧПЭКГ (рис. 80), хотя в некоторых случаях нет полного совпадения.

Частота тахикардического ритма обычно невелика (>100—120 в 1 мин), встречается и более частый ритм (150—170—220 в 1 мин). Темп тахикардии может изменяться при колебаниях тонуса блуждающего нерва, например во время вдоха и выдоха. Комплексы QRS остаются узки-

ми, сохраняется АВ узловое проведение 1:1, хотя и возможно присоединение АВ узловой блокады II степени, не оказывающей влияния на число тахикардических зубцов Р. Вероятно, самым важным электрокардиографическим признаком, отличающим эту ПТ от внезапного учащения нормального синусового ритма, является удлинение интервалов Р—R. Оно не очень значительное, но при простой синусовой тахикардии, связанной с гиперсимпатикотонией, интервалы Р—R укорачиваются или не меняются. Приступы реципрокной синусовой тахикардии, как правило, бывают кратковременными (>3—20 комплексов) (рис. 81). В самых устойчивых случаях длительность этих приступов не превышает нескольких минут. Однако они имеют склонность повторяться. Спонтанное окончание приступа происходит остро. Иногда наблюдается чередование коротких и более длинных интервалов Р—Р, что вообще характерно для завершения re-entry. Посттахикардическая пауза

всегда бывает   длиннее нормальною синусового интервала Р—Р

Клинические   проявления   синусовой ПТ. Как и синусовые экстрасис толы, синусовая ПТ встречается преимущественно у людей (обычно стар ше 18—20 лег), имеющих органические заболевания сердца Несмотря на это,   приступы    легко    переносятся больными или даже остаются незамеченными, если  частота  ритма  ниже 120 в 1 мин [Fauchier J  et al, 1980] Однако имеется  немало больных, у которых во время тахикардии появляются  чувство    нехватки   воздуха, стеснение или боль за грудиной, понижается АД, что может вызвать об морок   Осложнения возникают главным образом в момент острого прекращения приступа и перехода к синусовому ритму  Изучение  механизмов этого явления показало, что оно имеет отношение к дисфункциям СА узла,   встречающимся   у   половины больных,    страдающих    приступами синусовой реципрокнои   тахикардии Например, С  Ф  Соколов (1982) обнаружил      отчетливое       удлинение ВСАП   (СА блокада I степени)  у 3 из 5 таких больных J  Sham и соавт (1983)  наблюдали развитие СССУ у 67%  больных  (синусовая брадикар-дия ниже 43 в 1 мин в течение 6 с) За 24,7 мес погибли 3 из 18 больных (17%), повторно переносивших приступы синусовой ПТ



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: