Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ С АНТЕРОГРАДНОЙ AB БЛОКАДОЙ II СТЕПЕНИ

Впервые описанная Т. Lewis (1909), она стала интенсивно изучаться после того, как В. Lown и Н. Levine (1958) обнаружили ее связь с диги-талисной интоксикацией. Дигиталис был причиной 82 из 112 (73%) эпизодов тахикардии, наблюдавшихся этими авторами. Среди других патологических состояний, осложняющихся подобным нарушением сердечного

ритма, следует упомянуть легочное сердце, эмболию легочной артерии, острую потерю ионов К+, гипоксию при врожденных пороках сердца, ИБО, включая перенесенный инфаркт миокарда [Бондаренко Ф. Н. и др., 1966; Сумароков А. В. и др., 1970; Кушаковский М. С., 1974, 1976; Ма-колкин В. И. и др., 1976]. Мы зарегистрировали такую тахикардию у нескольких молодых людей, не имевших видимых признаков повреждения сердца.

Тахикардия начинается как в ранней, так и в поздней фазе диастолы синусового цикла. Иногда можно видеть период «разогрева», т. е. постепенное' нарастание частоты ритма, которая в разгаре тахикардии колеблется у разных больных от величины >100 до 150—200 в 1 мин. В большинстве случаев она меньше 200 в 1 мин. Полярность мономорфных эктопических зубцов Р обычно бывает положительной в отведениях II, III, aVF; реже встречаются нижнепред-сердные тахикардии с инверсией зубцов Р в этих отведениях. В половине случаев предсердный ритм нерегулярен, иногда это зависит от блокады выхода из эктопического центра [Кушаковский М. С., 1974, 1981]. Возможны также чередования длинных и коротких интервалов Р—Р, причем интервал Р—Р, заключающий комплекс QRS, бывает короче свободного интервала Р—Р, как при вентрику-лофазной синусовой аритмии. Такая вариабельность признаков этой тахикардии, вероятно, связана с тем, что существуют две ее разновидности: реципрокная (re-entry) и очаговая (триггерная) тахикардия с АВ блокадой II степени.

Необходимо подчеркнуть еще одно принципиальное положение: АВ блокада II степени возникает, как правило, с самого начала приступа; она устойчива и в большинстве случаев, как и тахикардия, связана с определенными заболеваниями, в частности с дигиталисной интоксикацией. Все это отличает данную форму тахикардии от других

 

Рис. 85. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени (2   1).

Частота   возбуждений предсердий   около   200  в   1 мин,   желудочков — около 100 в ] мин, больной

55 лет, перенес инфаркт миокарда

 

предсердных тахикардии, при которых тоже иногда развивается АВ блокада II степени, однако в последнем случае этот признак не является ни обязательным, ни характерным. Своеобразие рассматриваемого наии варианта предсердной тахикардии состоит, следовательно, в том, что те же факторы, которые вызывают эктопическую активность, нарушают одновременно проведение импульса в АВ узле. Только таких больных (10) мы включили в нашу статистическую таблицу под этой рубрикой.

Выраженность антероградной АВ узловой блокады варьирует от периодики Венкебаха 3 • 2, 4: 3 до блокады 2:1 — 4: 1 и т. д. (рис. 85, 86). Нередко уже первый эктопический зубец Р оказывается блокированным (рис 87). При значительной АВ блокаде число желудочковых комплексов становится небольшим. Массаж синока-ротидной области усиливает АВ блокаду, не оказывая влияния на пред-сердные зубцы Р У больных с диги-

талисной интоксикацией не следует прибегать к сипокаротидному массажу. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени имеет склонность закрепляться, т. е. приобретать хроническое или интермиттирующее течение.

Важной клинико-электрокардиог-рафической проблемой является разграничение этой формы тахикардии от ТП В случае предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени, вызванной передозировкой сердечного гликозида, диагностическая ошибка (т. е. диагноз ТП) и, как ее следствие, — продолжение дигитализации грозят летальным исходом. Вместе с тем дигиталис может быть незаменим при лечении истинного приступа ТП. Дифференциальная диагностика основывается на следующих критериях Прежде всего учитывают форму интервалов Р—Р и Т—Р При предсердной тахикардии эти интервалы изо-электрические. В большинстве случаев ТП вместо изоэлектрическои линии

 

Рис. 86. Предсердная тахикардия с АВ блокадой II степени (3 : 2).

Больной 31 года с тетрадой Фалло (не оперирован). Частота возбуждений предсердий 230 в 1 мин, желудочковый ритм неправильный (143—187 в 1 мин).

 

 

Рис. 87. Три варианта (а, б, в)   очаговой предсердной тахикардии с АВ блокадой

II степени.

Видны различия интервалов Р'—Р' и блокирование уже первых зубцов Р'.

 

регистрируется пилообразная либо волнистая линия. Далее принимают во внимание частоту предсердных импульсов. Для предсердной тахикардии более характерна частота импульсов менее 200 в 1 мин; ТП отличается числом волн F порядка 250—350 в 1 мин. Наконец, очень важно, что при ТП волны F приходят строго регулярно, тогда как при предсердной тахикардии с АВ блокадой эта регулярность часто нарушается.

Лечение предсердной тахикардии с АВ блокадой II степени. Возникновение такой тахикардии в период приема больными сердечных глико-

зидов — сигнал к немедленной их отмене. Способствует окончанию приступа внутривенное капельное вливание раствора калия хлорида (0,8— 1 г на вливание) или фенотоина по 50—100 мг каждые 5 мин до 1 г. Иногда калия хлорид только замедляет частоту тахикардического ритма до уровня <150 в 1 мин с последующим восстановлением АВ проведения 1:1 [Кушаковский М. С., 1976]. К вливанию калия хлорида прибегают и в тех случаях, когда тахикардия вызывается острой потерей калия (массивный диурез, удаление асци-тической жидкости и т. д.). В. Singh

и К. Nademanee (1987) указали, что при относительно раннем начале лечения верапамил в дозе 40—80 мг каждые 3 ч тоже может восстановить синусовый ритм при дигиталисной предсерднои ПТ с АВ блокадой II степени. При тахикардиях другого генеза применяют противоарит-мические препараты IA подкласса в обычных дозах, однако эффект достигается не всегда. Электрическая кар-диоверсия противопоказана больным с дигиталисной интоксикацией.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: