Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1544

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ АВ УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ НЕОБЫЧНОГО ТИПА

Описанный выше обычный тип АВ узловой реципрокной ПТ иногда называют slow-fast (s/f) AV nodal reentry tachycardia («медленная-быстрая»), чтобы подчеркнуть, что импульс сначала распространяется анте-роградно по медленному (slow) каналу и затем ретроградно по быстрому (fast) каналу. Более 90% случаев АВ узловой реципрокной ПТ относятся к этому типу. Менее 10% приходятся на долю необычного [unusual, uncommon, fast-slow (f/s) («быстрого-медленного»)] типа АВ узловой реципрокной ПТ, впервые описанного D. WuncoaBT. (1977).

При этой тахикардии импульс, по-видимому, движется антероградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу АВ узла и т. д. Медленное движение импульса в ретроградном направлении приводит к позднему возбуждению предсердий. Правда, последовательность их ретроградного возбуждения не нарушается: наиболее ранняя активация происходит справа в нижнем отделе меж-предсердной перегородки, иногда у

 

Рис. да. Античная (tdhl-blow) АВ рсципрокнан узловая 111'

Преждевременный окстрастимул (S2) с интервалом сцепления 290 мс (S, —&2) нанесен у коронарного синуса и проводится через АВ узел с удлиненным интервалом А — Н, >а ним следует спонтанный предсердный ответ А' и далее возникает тахикардия, при которой интервал V — А>А — Уи комплексы QRS узкие (НА — правое предсердие, CS — коронарный синус, RV — правый желудочек) При АВ «узловой) реципрокной ПТ типов А (передний) и В (задний) Роса-Джонсона интервал V—А<А—V.

 

устья коронарного синуса. Инвертированные в отведениях II, III, aVF зубцы Р' располагаются на большом удалении от комплексов QRS, которые сохраняют узкий (наджелудоч-ковый) вид (рис. 98). В отличие от обычной АВ узловой реципрокной ПТ, при которой R—P'<P'—R', при необычной ПТ R—P'>P'—R или

R_p'>l/2(R_R).     у    5    боЛЬНЫХ     С

этим типом ПТ отношение RP' / RR равнялось: 0,62; 0,71; 0,68; 0,63; 0,57 [Lerman В. et al., 1987]. Частота та-хикардического ритма редко превышает 170 в 1 мин.

Условием для возникновения АВ узловой реципрокной ПТ необычного типа является функциональное разделение АВ узла на два ретроградных электрофизиологических канала. Подобное явление встречается редко. В. Strasberg и соавт. (1981) обнаружили двойные ретроградные пути в АВ узле только у 31 из 887 больных (3,5%), у которых проводилась программированная предсердная и желудочковая стимуляция. Существование двух ВА узловых ретроградных каналов: медленного (а) и быстрого (8) —

подтверждается прерывистыми кривыми ВА узлового проведения, получаемыми при программированной желудочковой стимуляции.

По цитируемой нами работе В. Strasberg и соавт. (1981) ретроградный ЭРП быстрого канала в среднем равнялся 445 ±94 мс с колебаниями от 290 до 620 мс. Ретроградный ЭРП медленного канала в среднем равнялся 349 ±115 мс с колебаниями от 210 до 550 мс. При таком соотношении рефрактерности преждевременный желудочковый экстра стимул может блокироваться у входа в быстрый канал и распространяться кверху по медленному ретроградному узловому каналу. Повторный вход становится возможным в момент «критического» замедления ВА проводимости по этому каналу. При нарастающей по частоте желудочковой стимуляции у больных происходит постепенное удлинение V—А интервала в форме периодики Венкебаха, что подтверждает факт ретроградного ВА узлового проведения. На это же указывает то, что активация пучка Гиса (потенциал Н) предшествует активации предсердия

(А). Такое же соотношение наблюдается при экстрастимуляции желудочков (Hz опережает А.%). В. Strasberg и соавт. (1981) вызывали одиночные эхокомплексы необычного типа (f/s) у всех больных, имевших два ретроградных канала в АВ узле. Однако вызвать необычную АВ узловую ре-ципрокную тахикардию им удалось только у 4 из 31 больного (около 13%). У остальных больных медленный канал не способен был проводить в ретроградном направлении больше чем один импульс.

Согласно представлениям P. Bruga-da и соавт. (1981), АВ тахикардия необычного типа не индуцируется предсердными экстрастимулами, не возникает спонтанно без желудочковой экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления. Внутривенное введение атропина сульфата как будто не повышает вероятности воспроизведения этой тахикардии. Недавно В. Lerman и соавт. (1987) удалось вызвать такую тахикардию у 5 больных как с помощью желудочковой, так и предсердной программированной электрической стимуляции. В этом отношении интересным представляется и тот факт, что из 31 больного, обследованного В. Strasberg и соавт., у 11 (35,5%) в АВ узле, помимо двух ретроградных каналов, были найдены два антероградных канала. Одинаковая последовательность ретроградного возбуждения предсердий при обычном и необычном типах АВ узлового re-entry указывала на то, что в действительности у этих больных имелись только два узловых канала, способных проводить импульсы в ретроградном и антероградном направлениях. Легко себе представить, что при благоприятных обстоятельствах у некоторых из этих больных могли развиваться приступы, как обычной, так и необычной АВ узловой реципрокной ПТ.

Приводим некоторые клинические сведения о больных с двумя ретроградными каналами в АВ узле. Среди упомянутого 31 больного были 17 мужчин и 14 женщин со средним воз-

растом 46 ±18 лет (колебания от 20 до 89 лет), '/з этих лиц не имели признаков органического заболевания сердца, у остальных диагностировали различные заболевания: ИБС, гипертоническую болезнь, застойную кар-диомиопатию, ПМК и др. В период синусового ритма комплексы QB.S были нормальными у 2/з больных, интервалы Р—R и А—Н не отклонялись от нормы [Strasberg В. et al., 1981].

Атипичная АВ узловая реципрок-ная ПТ обычно не вызывает существенного понижения МО и АД, поскольку длинный интервал R—Р' (Н—А') обеспечивает достаточное время для осуществления систолы предсердий. При типичной АВ узловой реципрокной ПТ систола предсердий и желудочков почти совпадает, что ухудшает кардиогемодинамику.

Антероградная блокада II степени во время АВ узловой реципрокной тахикардии. Устойчивость АВ узлового проведения типа 1:1 является, как уже неоднократно подчеркивалось, важной особенностью этой ПТ. Развитие АВ блокады II степени в течение тахикардии или появление такой блокады с самого начала приступа справедливо рассматривается как аргумент в пользу того, что источник тахикардии находится в предсердиях. Тем не менее встречаются немногие случаи АВ узловой реципрокной тахикардии с АВ блокадой II степени. Блокирование импульса на пути его движения к желудочкам происходит в общем стволе пучка Гиса (infra-Hi-sian block) или над общим стволом, в нижней части АВ узла (supra-Hisian block) [Wellens Н. et al., 1976; Castel-lanos A. et al., 1982; Hamer A. et al., 1984].

Что касается стволовой блокады 2: 1 на фоне АВ узлового re-entry, то она проявляется только в уменьшении в 2 раза числа комплексов QRS по сравнению с ретроградными предсердными зубцами Р' (рис. 99). В комплексах без стволовой блокады зубцы Р' совпадают с QRS; сохраняется регулярность реципрокного рит-

 

Рис. 99. Стволовая АВ блокада 2 :1 при АВ узловой реципрокной ПТ.

ЗуОцы Р' совпадают с комплексами  ORS, которых в 2 раза меньше;  справа исчезновение стволовой блокады и возникновение тахизависимой блокады левой ножки.

 

ма (интервалы Р'—Р'), что хорошо видно на ЧПЭКГ. Труднее себе представить сочетание АВ узлового reentry с надстволовой блокадой. Н. Wellens и соавт. (1976) наблюдали эту необычную картину у 2 из 67 больных (3%), обследованных электрофизиологическими методами. Ими были определены характерные признаки надстволовой АВ блокады И степени (интермиттирующей) на фоне АВ узловой реципрокной ПТ:

1) АВ блокада 2: 1 возникает с самого начала приступа тахикардии;

2) эхозона (интервал сцепления А] — А2) при такой комбинации короче, чем эхозона АВ узловой реципрокной тахикардии с сохраненным АВ проведением 1:1; 3) АВ проведение 2: 1 сменяется АВ проведением 1: 1 при нанесении во время тахикардии одного-двух желудочковых экстрастимулов; часто за восстановлением АВ проведения следует короткий период аберрантного внутрижелудочкового проведения; 4) зубцы Р' (если они видны) при АВ блокаде 2: 1 оказываются инвертированными в отведении II, III, aVF, сглаженными в I отведении и положительными в отведении Vi. Можно предполагать, что при таком редком варианте АВ узло-

вой реципрокной ПТ петля re-entry не распространяется на нижнюю часть АВ узла.

В заключение отметим, что устойчивое re-entry в АВ узле может в редких случаях сопровождаться неполной ретроградной блокадой между АВ узлом и предсердиями [Bauern-feind R. et al., 1978]. На внутрипред-сердных ЭГ и ЧПЭКГ видны, наряду с узкими комплексами QRS, совпадающими с ретроградными зубцами Р , такие же комплексы QRS без зубцов Р'. По ЭКГ диагностировать такую блокаду можно только в тех случаях, когда зубцы Р' располагаются позади комплексов QRS, а не сливаются с ними.

Разделение АВ узла на три и больше каналов и АВ узловые реципрок-ные ПТ. В 1977 г. S. Satake и соавт., а затем В. Strasberg и соавт. (1981) указали на возможность деления АВ узла на четыре электрофизиологических канала: два антероградных и два ретроградных. В 1979 г. P. Denes и соавт. описали сложный аритмический синдром у больного 54 лет, не имевшего органического заболевания сердца. При суточной мониторной регистрации ЭКГ у него выявились две формы АВ реципрокной тахикардии:

медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экстрасистолами, и быстрая ПТ, возникавшая 8 раз, длительностью от нескольких комплексов до 10 мин. В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V. Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—А<'/2 (V—V), или V—А<А—V. Между тем последовательность ретроградного возбуждения предсердий при обеих формах тахикардии была одинаковой и соответствовала тому, что бывает в случае re-entry в АВ узле. Равным оказалось и время антероградного проведения (А—V). Как видно, у больного определились два ретроградных пути — медленный и быстрый. Ряд дополнительных электрофизиологических признаков указывал на то, что свойства медленного пути напоминали особенности проведения в АВ узле (по-dal-like path), в частности во время быстрой стимуляции желудочков в этом пути возникала ретроградная периодика Венкебаха с соответствующими изменениями интервалов V—А; после введения пропранолола или оу-абаина потребовалось удлинение цикла желудочковой стимуляции, чтобы появилась В А периодика Венкебаха; те же препараты вызывали замедление времени ретроградного ВА проведения (увеличение интервала V-A).

P. Denes и соавт. высказали предположение, что у этого больного ан-тероградное движение импульса проходило через АВ узел, ретроградное — через разделившийся на 2 канала (медленный и быстрый) путь, тоже расположенный в АВ узле. Допускалась также возможность существования у больного добавочного АВ узла и двух ретроградных каналов в стволе пучка Гиса. Наконец, нельзя было исключить и того, что имелся ДП (перегородочный). Такие ретроградные ДП, напоминающие по своим электрофизиологическим особенностям АВ узел (медленное и

декрементное проведение), были л последующем описаны рядом авторов (см. стр. 255).

В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле находились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный.

У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100). Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически сливались с комплексами QRS (R—-Р'=40 мс); время антероградного проведения (интервал Р'—R)=300 мс. При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зубцы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного проведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки.

Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ узле с общим ретроградным коленом петли re-entry.

У больной 54 лет во время искусственно вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов. Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс). Можно думать, что альтернация интервалов R—R зависела от поочередного включения в круг re-entry двух антероградных каналов АВ узла с разной скоростью проведения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс).



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: