Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1531

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ОРТОДРОМНАЯ АВ РЕЦИПРОКНАЯ (КРУГОВАЯ) ПТ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Приступ начинается после пред-сердной экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления, что обеспечивает антероградную блокаду ДП и слегка замедленное проведение через АВ узел. Такая экстрасистола имеет несколько удлиненный интервал Р—R и нередко аберрантный комплекс QRS. Далее следуют узкие тахикардические комплексы QRS (без волны А). Частота ритма сразу же достигает устойчивого максимума, тахикардия строго регулярна; изредка блокированные нижнепредсердные экстрасистолы могут вызывать альтернацию длины тахикардического цикла (2 : 1 и т. д.) [Nakagawa S. et al., 1987]. В наших наблюдениях (Т. Д. Бутаев) средняя частота тахикардического ритма равнялась 189 ± ±21 в 1 мин (от 120 до 240 в 1 мин). Ритм с частотой выше 200 в 1 мин регистрировался у 40% больных. Не было различий в темпе тахикардии у больных с право- и леворасполо-женными ДП. Надо заметить, что длина тахикардического цикла (R—R), как всегда, зависит от общего времени проведения во всех тканях, образующих круг re-entry. Все же главное влияние на длину цикла оказывает время, затрачиваемое на прохождение АВ узла. У больных с более быстрым проведением в АВ узле длина цикла короче, т. е. ритм чаще. Замечено, что под воздействием вегетативных нервов частота тахикардии может колебаться у одного и того же больного (в разных приступах). Частый ритм способствует смещению электрической оси сердца вправо, что мы наблюдали в 22% случаев; альтернация комплексов QRS отмечалась у 42% больных

Поскольку возбуждение предсердий запаздывает по отношению к возбуждению желудочков (большая петля re-entry), зубцы Р' располагаются отчетливо позади комплексов QRS на сегменте ST или у начала зубца Т. Во фронтальной плоскости ось зубцов Р' направлена снизу вверх, что приводит к их инверсии в отведениях II, III, aVF, и нередко — слева направо с инверсией этих зубцов в отведении I (aVL, ¥5-6). У других больных ось зубцов Р' во фронтальной плоскости направлена справа налево (положительные зубцы в I, aVL отведениях). Интервал R—Р', измеренный на ЧПЭКГ, равнялся у наших больных в среднем 132±20мс. В исследованиях А. А. Киркутиса (1983) этот интервал был равен 133 ±27 мс. При правосторонних ДП среднее значение интервала R—Р' у больных, обследованных в нашей клинике, составило 145 ±19 мс (от 110 до 160 мс), при левосторонних ДП — 120+12 мс (от 100 до 140 мс). Ни у одного из больных интервал R—Р' не был короче 100 мс, что следует учитывать при диагностике этой формы ПТ и типичной АВ узловой рецип-рокной ПТ. Особо следует подчеркнуть, что во всех случаях орто-дромной АВ реципрокной ПТ интервал R-P'<'/2 (R-R), или P'-R> R—Р', т. е. время антероградного проведения превышает время сравнительно быстрого ретроградного проведения в круге re-entry (рис. 102).

Возникновение во время приступа ортодромией ПТ функциональной та-хизависимой блокады ножки пучка Гиса (в наших наблюдениях у 38% больных) тоже является признаком, имеющим диагностическое значение. Если блокада развивается в том желудочке, к которому присоединен ДП, то это приводит к внезапному удлинению интервала R—Р' (на 30 мс и больше) и всего цикла, соответственно, к урежению ритма тахикардии — эффект Кюмеля—Слама [Coumel P. et al., 1974; Amat-y-Leon F. et al., 1978]. Механизм этого явления следующий: блокада ножки препятству-

ет движению импульса по кратчайшему расстоянию к ДП; импульс сначала' распространяется по другой ножке и только затем сложным путем достигает стенки желудочка, в котором заканчивается желудочково-предсерд-ное соединение. Очевидно, что петля re-entry удлиняется за счет большей протяженности ее желудочкового отрезка (рис. 103). Если в течение приступа тахикардии функциональная блокада ножки возникает в желудочке, не имеющем ДП, то это не отражается на времени ВА проведения и частоте ПТ (рис. 104). При расположении ДП в межжелудочковой перегородке (септальных или парасеп-тальных) функциональная блокада ножки тоже не оказывает влияния на длину интервала R—Р' и темп тахикардии. Приступы АВ реципрокной тахикардии у больных с синдромом WPW прерываются, как уже упоминалось, остро с посттахикардической паузой, которая в наших наблюдениях варьировала от 600 до 1300 мс.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: