Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1605

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ АВ РЕЦИПРОКНЫЕ ТАХИКАРДИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ УКОРОЧЕННОГО ИНТЕРВАЛА Р—R

Сочетание у больного короткого интервала Р—R, нормального комплекса QRS и приступов наджелудочко-вой тахикардии впервые описали A. Clerk, R. Levy, С. Critesco (1938). В 1952 г. В. Lown, W. Ganong, S. Le-vine подвергли анализу 200 таких ЭКГ, большинство из которых были записаны у женщин среднего возраста, не имевших заболевания сердца. У 22 из них (11%) регистрировались пароксизмы наджелудочковой тахикардии. По имени авторов столь своеобразная аритмическая форма получила название синдрома LGL.

В период синусового ритма к числу типичных электрокардиографических признаков этого синдрома относятся: интервалы Р—R у взрослых людей £$0,11 с, у детей < 0,08—0,09с, комплексы QRS узкие без волны А. При-

ступы регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS повторяются с различной периодичностью. Электрофизиологические исследования, проведенные в 70-х годах, показали, что у значительной части больных с синдромом LGL имеются два А—Н пути— быстрый и медленный. Было высказано предположение, что укорочение интервала Р—R связано с распространением импульса по быстрому А—Н пути: на ЭПГ интервал A—Hs$60 мс. Относительно природы быстрого А—Н пути мнения разошлись. Одни авторы считают, что это — шунт, обходящий АВ узел, например межузловой тракт Джеймса или атриофас-цикулярный тракт Брешенмаше; другие исследователи допускают возможность существования такой структуры внутри АВ узла [Denes P. et al., 1973, 1974; Josephson M., Kastor J., 1977]. Понятно, что наличие двух путей создает анатомическую основу для реципрокной ПТ.

Предлагались и другие объяснения укорочению интервала Р—R: быстрое движение импульса в системе Гиса — Пуркинье (короткий интервал Н—V) [Mandel W. et al., 1971]; одновременное ускорение проводимости в АВ узле и системе Гиса — Пуркинье [Мого С., Cosio F., 1980].

В 1983 г. D. Ward и J. Camm сообщили о результатах обследования 21 больного с синдромом LGL, которые внесли большую ясность в сущность этого явления.

У 9 мужчин и 12 женщин в возрасте от 17 до 63 лет отсутствовали какие-либо органические, структурные изменения сердца. Средняя длина синусового цикла составила у них 718±123 мс («83 в 1 мин), средний интервал А—Н равнялся 53 ±9 мс. Ни у одного из этих больных не было признаков предвозбуждения желудочков как во время синусового ритма, так и при электрической стимуляции с нарастающей частотой правого или левого предсердий. При анализе АВ рецяпрокнои тахикардии с узкими комплексами QRS, которую удалось воспроизвести у 17 больных, выявились 3 ее варианта.

При первом варианте тахикардии, встретившемся у большинства больных, антеро-градным коленом круга re-entry служил быстрый путь (интервал А—Н=64±9 мс),

ретроградным коленом круга re-entry — скрытый левосторонний добавочный желу-дочково-предсердный путь, существование которого подтверждалось фактом эксцентрического возбуждения левого предсердия, удлинением цикла тахикардии при возникновении блокады левой ножки, возможностью захвата предсердий желудочковым экстрастимулом в тот момент, когда ствол пучка Гиса и АВ узел еще находились в состоянии рефрактерности. Интервалы R—Р' колебались в пределах от 90 до 180 мс (эндокардиальные); RP'/RR=0,46. Поскольку введенный внутривенно вера-памил не оказывал влияния на тахикардию, можно было утверждать, что быстрый антероградный путь расположен в удалении от АВ узла.

При втором варианте тахикардии (2 больных) импульс проводился антероград-но через медленный путь, чувствительный к верапамилу (АВ узел), и ретроградно — через перегородочный ДП.

Третий вариант тахикардии был выявлен у 3 больных. Возбуждение предсердий происходило почти одновременно с возбуждением желудочков. Интервал А—Н не был укорочен, скорее имел тенденцию к удлинению; отношение RP'/RR равнялось 0,10—0,19. Верапамил тормозил антеро-градное проведение импульса. Очевидно, этот вариант практически не отличается от типичной АВ узловой реципрокной ПТ, как еще раньше предполагали R. Bauern-feind и соавт. (1980).

Итак, существует несколько механизмов укорочения интервала Р—R, по меньшей мере, три механизма АВ реципрокной ПТ при синдроме LGL. По-видимому, типичным для этого синдрома следует считать сочетание анормального быстрого А—Н пути (природа его пока неизвестна) со скрытым ретроградным желудочко-во-предсердным добавочным соединением. Укорочение интервала А—Н может оказаться опасным при появлении у больного ФП.

ХРОНИЧЕСКАЯ (ПОСТОЯННО-ВОЗВРАТНАЯ) АВ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ (СКРЫТЫЙ РЕТРОГРАДНЫЙ МЕДЛЕННЫЙ ДП)

К числу АВ тахикардии с узкими комплексами QRS относится и эта своеобразная аритмическая форма. Хотя первое ее описание было сделано L. Gallavardin и P. Veil еще в

1927 г., она оставалась малоизвестной до тех пор, пока Ph. Coumel и соавт. (1967) не указали свойственные этой тахикардии клинико-электро-кардиографические признаки. Они предложили называть ее «перманентной реципрокной тахикардией АВ соединения», подчеркнув, что она наблюдается преимущественно у молодых людей и ошибочно трактуется как предсердная (нижнепредсердная) эктопическая тахикардия.

Теперь известно, что у детей такая разновидность тахикардии составляет более половины всех случаев надже-лудочковой тахикардии [Epstein M. et al., 1979]. D. Heglein и соавт. (1984) наблюдали эту тахикардию у 26 больных в возрасте от 1 года до 18 лет. Правда, постепенно увеличивается число описаний хронической реципрокной АВ тахикардии и у взрослых людей.

Например, в исследованиях Th. Guar-niery и соавт. (1984) тахикардия была зарегистрирована у 6 женщин и 3 мужчин. Возраст 6 больных находился в пределах 5—24 лет, остальным 3 (женщинам) было 39, 50 лет и 54 года. Аналогичные наблюдения были сделаны и рядом других кли-пицистов [Кушаковский М. С., 1974, 1984; Маколкин В. И. и др., 1977, 1979; Голицын С. П., 1981; Ward D. et al., 1979; Bru-gada P. et al., 1984; Gallagher J., 1985].

По нашим данным, доля этой тахикардии среди АВ реципрокных тахикардии составила 1,65%; средний возраст больных почти достигал 27 лет.

В отличие от пароксизмальных, преходящих форм АВ реципрокной тахикардии, тахикардия носит постоянный характер, она «почти не прекращается» (incessant). В цитированном выше исследовании Th. Guar-niery и соавт. девочка непрерывно переносила тахикардию в течение всех 5 лет своей жизни; у женщины 20 лет тахикардический статус сохранялся последние 10 лет. Не удивительно, что у многих таких больных расширяется сердце и нарушается его функция (аритмогенная дилата-ционная кардиомиопатия), т. е. снижается ФВ левого желудочка и разви-

вается застойная недостаточность кровообращения. Правда, встречаются отдельные больные, у которых хроническая (постоянно-возвратная) тахикардия протекает без заметных осложнений.

ЭКГ. Тахикардические цепи бывают сплошными или фрагментирован-ными, когда сравнительно короткие серии комплексов отделяются друг от друга несколькими синусовыми комплексами. Частота ритма у разных больных лежит в пределах 120—250 в 1 мин, более высокий темп тахикардии свойствен детям. В наблюдениях F. Ваг и соавт. (1984) средняя частота ритма равнялась 146 в 1 мин, у наших больных она была еще меньше — около 130 в 1 мин.

Имеется несколько типичных электрокардиографических признаков хронической АВ реципрокной тахикардии. Во-первых, начало тахикардии или ее возобновление в каждой очередной серии не связано с удлинением интервалов Р—R и А—Н, т. е. для этого не требуется «критическое» замедление проводимости в АВ узле — почти обязательное условие старта АВ реципрокных ПТ с узкими комплексами QRS. Круговое движение обычно начинается без предсердных экстрасистол, при учащении синусового ритма до «критического» укорочения длины его цикла — интервала Р—Р [Coumel Ph., 1975; One Т. et al., 1981; Gallagher J., 1985]. Во-вторых, тахикардические комплексы QRS (от первого до последнего) имеют наджелудочковый (узкий) вид, хотя иногда может присоединиться тахизависимая блокада ножки (чаще правой). Следовательно, антероградиым каналом петли re-entry служат АВ узел — ствол пучка Гиса [Farrc J. et al., 1979; Gallagher J., Sealy W., 1981; Klein G. et al., 1981]. В-третьих (что особенно важно), зубцы Р' с отрицательной полярностью в отведениях II, III, aVF, сглаженные или инвертированные в отведении I, сглаженные в отведениях V4—Ve, располагаются бли-

же к последующим комплексам QRS, чем к предыдущим (рис. 110). Интервал R— Р'>'/2 (R—R), или R—Р'>Р'—R — «тахикардия с длинным интервалом R—Р'». Иногда можно видеть, как время ретроградного проведения (R—Р', или V—А) удлиняется в первых нескольких последовательных циклах, что отражает декрементный характер движения импульса.

Электрофизиологическая характеристика. Одна из особенностей, выявившаяся у многих больных с этой формой тахикардии, — ускоренное ан-тероградное проведение импульсов через АВ узел (без ретроградного АВ узлового проведения). На это указывает ряд фактов: а) во время тахикардии интервал А—Н часто бывает укорочен до величин порядка 49 мс; в период синусового ритма этот интервал тоже нередко укорачивается до <60 мс; уменьшение интервала Р—R не столь очевидно; б) проведение типа 1: 1 сохраняется в АВ узле при стимуляции предсердий с длиной цикла =sC300 мс, т. е. частотой 200 и больше в 1 мин; в) при самых коротких циклах предсердной стимуляции (когда еще сохраняется АВ проведение 1:1) прирост интервала А—Н бывает меньше 100 мс; г) АВ узловая блокада II степени (2:1 или периодика Венкебаха) возникает при длине цикла предсердной стимуляции 225—<300 мс.

Другая электрофизиологическая особенность хронической АВ реципрокной тахикардии имеет отношение к медленному проведению в ретроградном колене петли re-entry. В большинстве исследований было найдено, что в период тахикардии наиболее ранняя активация предсердий происходит в задней части межпред-сердной перегородки, вблизи устья коронарного синуса. Полагают, что импульс ретроградно поступает в это место по скрытому заднеперегородоч-ному ДП [Coumel Ph. et al., 1977; Farre J. et al., 1979; Benditt D. et al.. 1982; Brugada P. et al., 1984; Yeh J. et al., 1986; O'Neill B. et al., 1989].

V

 

 

Рис. НО. Постоянно-возвратная АВ реципрокная тахикардия.

Больной 16 лет; пролапс митрального клапана II степени; приступы с 4-летнего возраста; начало каждой серии связано с учащением синусового ритма до «критического» укорочения интервала Р — Р; интервал R — Р' > Р' — R, или > VaR — R.

J. Gallagher (1985) приводит некоторые дополнительные данные о свойствах ретроградного колена reentry при этой хронической ортодром-ной АВ тахикардии. Ему удалось показать, что проведение здесь ускоряется под воздействием катехоламинов, атропина, физической нагрузки и замедляется при вагусной стимуляции, введении пропранолола или дигок-сина.

При гистологическом исследовании ДП у больного 52 лет, много лет страдавшего постоянно-возвратной формой этой тахикардии и погибшего от инфаркта миокарда, были обнаружены обычные сократительные волокна с нарушенным их расположением (направлением) и интерстици-альным фиброзом, что и могло быть причиной медленного (декрементного) проведения импульса по ДП. Он начинался от нижнего края отверстия коронарного синуса, извилистым путем проникал через жировой слой АВ борозды и заканчивался в верхнезаднем крае межжелудочковой перегородки.

Здесь необходимо сделать дополнительные замечания по поводу медленного и декрементного проведения в ДП (в «пучках Кента»). Обычно ДП проводят импульсы по правилу «все или ничего», что совместимо с их строением из сократительных мио-кардиальных волокон с быстрым электрическим ответом [Deng Z. et al., 1985]. Большинство взрослых людей с синдромом WPW имеют такие ДП «быстрого типа», и возникающие у них АВ реципрокные ПТ с узкими комплексами QRS характеризуются, как уже неоднократно нами подчеркивалось, соотношением R—Р'<Р'— R (время ретроградного проведения короче антероградного).

В 80-х годах стали появляться сообщения о том, что у отдельных больных ДП проводят импульсы по декрементному типу (ДП «декрементного типа»). Выше мы упоминали о случаях антероградного декрементного проведения в ДП [Gillette P. et al., 1982; Belhassen В. et al., 1983; Bardy G. et al., 1984]. Чаще встречаются ДП с ретроградным де-крементным проведением, отражением которого, помимо уже перечислен-

ных признаков,   являются: спонтанная ретроградная периодика Венке-баха   в   ДП   во   время   тахикардии (например, с увеличением  интервалов V—А от 310 до 370 мс и удлинением тахикардического цикла от 425 до 485 мс); такая же периодика при стимуляции  верхушки  правого  желудочка   с   фиксированной   длиной цикла (постепенное увеличение V— А интервалов от 125 до 145—165— 185   мс)   [Brugada   P.   et   al.,   1984; Deng Z. et al., 1985; Tai Y-T. et al., 1989].  Недавно  было показано,  что блокатор медленных Са каналов ве-рапамил может у некоторых больных угнетать или блокировать   проводимость в ДП, подобно тому, как этот препарат  воздействует  на  АВ  узел [Rosenthal M. et al., 1985]. Эти и другие факты явились основанием  для концепции о том, что ДП с декре-ментным проведением обладают свойствами,    напоминающими    свойства АВ узла, в котором, как известно, сосредоточены   клетки с медленным электрическим   ответом.   Допускается, в частности, что клетки ДП, возбуждение которых в норме связано с Na каналами мембраны, частично деполяризуются под влиянием патологических воздействий либо скрытого ретроградного проведения в ДП и тем самым превращаются в клетки, в которых   возбуждение и проводимость обеспечиваются   уже   Са   каналами мембраны (как и в АВ узле). Гипотеза о Са   типе   возбуждения   находит   клиническое   приложение,   поскольку блокаторы Са каналов могут играть более важную роль в лечении тахикардии   у   больных,   у  которых ДП    обладают    столь    необычными электрофизиологическими особенностями.

Такова основная современная трактовка декрементного проведения в ретроградных ДП «медленного типа». Нельзя, однако, не упомянуть и о других, альтернативных объяснениях. Ряд авторов допускают, что у больных с хронической АВ реци-прокной тахикардией имеется добавочный АВ узел или структура, на-

поминающая АВ узел, расположенная в заднеперегородочной области [Guarniery Th. et al., 1984], что совпадает с предположениями P. Denes и соавт. (1979) (см. стр. 240). В одной из своих последних публикаций Т. James (1985) связывает такую возможность с нарушениями морфогенеза проводящей системы сердца. При его нормальном течении происходит резорбтивная дегенерация части АВ узла и пучка Гиса с превращением их в хорошо очерченные структуры. Отклонение от естественной эволюции приводит у некоторых новорожденных к так называемой персистирующей фетальной дисперсии АВ узла или пучка Гиса в область центрального фиброзного тела. По мнению Т. James, это создает идеальный анатомический путь для reentry.

Итак, скрытые ретроградные ДП могут быть двух типов: быстрые (встречаются часто) и медленные, декрементные (встречаются редко). Первые создают основу для пароксиз-мальных АВ реципрокных тахикардии, вторые — для хронических АВ реципрокных тахикардии.

Из практических соображений целесообразно рассмотреть вопросы дифференциальной диагностики над-желудочковых тахикардии с узкими комплексами QRS, инвертированными зубцами Р' в отведениях II, III, aVF и R—P'>P'—R. Точный диагноз необходим, так как при некоторых из этих тахикардических форм, обычно устойчивых к лекарственным препаратам, можно с успехом применить хирургические методы лечения на ретроградном колене круга re-entry с сохранением антероград-ного проведения к желудочкам. Мы имеем в виду следующие формы:

1) хроническую (постоянно-возвратную) АВ реципрокную тахикардию с медленным ретроградным проведением по заднеперегородочному ДП;

2) АВ узловую реципрокную ПТ необычного типа (fast-slow);

3)  АВ реципрокную ПТ при скры-

тых боковых ДП медленного (декро-ментного) типа;

4) нижнепредсердную очаговую тахикардию.

Рассмотрим сначала возможности дифференциальной диагностики АВ узловой реципрокной ПТ необычного типа и хронической АВ реципрокной тахикардии с длинным интервалом R—Р'. Прежде всего принимают во внимание, что ПТ необычного типа встречается редко и носит неустойчивый характер. Более надежные доказательства того, что внеузловые ДП не включаются в круг re-entry, получают при ЭФИ. Одно из них: устойчивость тахикардического цикла, измеряемого по длине интервалов А'—А' или Н—Н, несмотря на ЖЭ или желудочковые экстрастимулы; это значит, что миокард желудочков и ножки пучка Гиса находятся вне круга re-entry. Другой признак исключает участие в круге re-entry общего ствола пучка Гиса, и, следовательно, ретроградное нодоатриаль-ное проведение — тахикардия продолжается, несмотря на возникновение надстволовой АВ блокады 2 : 1 в ответ на массаж синокаротидной области. Третье доказательство того, что внутрипредсердное re-entry не служит механизмом тахикардии, выясняется при программированной электрической стимуляции предсердий (диссоциация между возбуждением предсердий и системы Гиса — Пуркинье, получающей импульсы из АВ узла).

В. Lerman и соавт. (1987) установили, что рассматриваемые 2 формы тахикардии отличаются реакцией на аденозин и верапамил. Введенные внутривенно аденозин (37,5— 150 мкг/кг) и верапамил (0,1 — 0,2 мг/кг) оказывают одинаковый противотахикардический эффект при АВ узловой ПТ необычного типа — оба препарата прерывают эту тахикардию, вызывая блокаду ретроградного, медленного канала АВ узла. Между тем аденозин и верапамил по-разному влияют на ретроградное проведение в декрементном ДП. Аде-

 

259

17*

 

Таблица 10

Дифференциально-диагностические признаки по ЭКГ хронической АВ реципрокной тахикардии и хронической очаговой нижнепредсердной тахикардии

(узкие QRS, R—P' >P'—R)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нозин прерывает все эпизоды такой реципрокной тахикардии, тогда как с помощью верапамила это удается только в 40% случаев тахикардии, когда декрементное проведение по ДП связано с медленными Са каналами клеточной мембраны.

Часто в клинической практике приходится сопоставлять электрокардиографическую картину хронической АВ реципрокной тахикардии и хронической очаговой нижнепредсердной тахикардии. Особенности этих аритмий указаны в табл. 10. В самых сложных случаях ответ может быть найден при ЭФИ.

Примечание. В 1988 г. W. Jackman и соавт. указали, что непрекращающаяся АВ реципрокная тахикардия может возникать при введении препаратов подкласса 1C больным, у которых ДП располагается в свободной стенке правого желудочка; вблизи предсердного входа ДП развивается однонаправленная антероград-ная блокада при интактном ретроградном проведении по ДП.

АВ РЕЦИПРОКНЫЕ

(КРУГОВЫЕ)

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ

ТАХИКАРДИИ

С ШИРОКИМИ

КОМПЛЕКСАМИ QRS

АНТИДРОМНАЯ

АВ РЕЦИПРОКНАЯ

(КРУГОВАЯ)

ПТ ПРИ СИНДРОМЕ WPW

Она изучена слабее, чем ортодром-ная ПТ. Только у 8% больных с синдромом WPW, обследованных в нашей клинике, приступы тахикардии носили антидромный характер. А. А. Киркутис (1983) наблюдал такой вариант ПТ почти у 14% больных с синдромом WPW. По данным G. Bardy и соавт. (1984), из 374 больных, имевших один ДП, лишь у 22 (6%) удалось при ЭФИ вызвать приступ АВ антидромной реципрокной тахикардии. Выявилась связь между возникновением этой тахикардии и

 

Рис    111   Воспроизведение  приступа АВ реципрокной атидромной  1ахикардии у больного с синдромом WPW.

После двух Стасовых комплексов — 8 стимулов с частотой 2,2.0 в 1 мин, выявляющих волны Д вслед за 8-м стимулом начинается (стрелка) присауп антидромной тахикардии с часто! ой 102 и 1 мин интервал R — Р'—310 мс (медленное ретроградное проведение), R — Р' > Р'—R, или

— А'> А' — V

 

локализацией ДП. У 21 из 22 больных ДП присоединялись к свободным стенкам желудочков (16 — слева и 5 — справа), причем у 12 больных они находились в удалении от АВ узла/пучка Гиса на 4 см и боль-гае Только у 1 больного ДП располагался в переднеперегородочной области. Не было ни одного больного с заднеперегородочными ДП, прилегающими к АВ узлу, у которого можно было вызвать приступ антидромной тахикардии

ЭКГ. Тахикардия начинается с предсердной экстрасистолы, распространяющейся к желудочкам через ДП и блокированной у входа в АВ узел, что связано с более коротким ЭРП в ДП Регистрируются моно-морфные широкие, деформированные комплексы QRS, отражающие максимальное предвозбуждение желудочков (рис 111) Полярность предель но большой волны А остается такой же, как и в период синусового ритма [Голицын С. П, 1981; Бутаев Т Д, 1985; Жданов А М, 1985; Гриш-кин Ю П., 1987; Grolleau R et al, 1970; Zipes D et al, 1974]

Частота тахикардического ритма: от 169 до 250 в 1 мин, в среднем она составляет 207 в 1 мин [Bardy G et

al., 1984]. Инвертированные в отведениях II, III, aVF зубцы Р' (если их удается распознать на ЭКГ) располагаются почти всегда с большим запаздыванием по отношению к началу комплексов QRS (рис 112). На ЭПГ или ЧПЭКГ легко заметить, что ретроградное возбуждение ствола пучка Гиса (осцилляция Н) и предсердия (волна А) происходит во второй половине цикла R—R. В наблюдениях G. Bardy и соавт (1984) эндокарди-альный интервал V—А в среднем равнялся 181 ±39 мс с колебаниями от 105 до 265 мс У 20 из 22 больных V—A (R— Р') был больше 4z (R—R)-Это значит, что общее время ретроградного движения тахикардического импульса превышало время его антероградного движения (R—Р'> Р'—R) (рис 113). Между тем на v4acTKe Н—А (через АВ узел) импульс у этих больных, по-видимому, распространялся ускоренно. Интервал Н—А в среднем равнялся 65 ± ±27 мс (от 30 до 110 мс), т. е был несколько короче, чем в общей популяции людей, не страдающих приступами АВ реципрокной тахикардии [Shenasa M. et al., 1982]. Ретроградный ЭРП АВ узла часто оказывался ниже 300 мс, что тоже указы-

 

Рис. 112   AB реципрокная антидромная ПТ

Голыши 50 лет  с синдромом WPW    Часточа ритма около 150 в 1 мин   интервал R — Р — = 250 мс   R — Р   > Р — R   во тна Л отрицательная в oiведениях I,  iVI, aVR

 

вало на облегченное ВА узловое проведение, вероятно, способствующее возникновению антидромной АВ ре-ципрокной ПТ у части больных с синдромом WPW. Для воспроизведения антидромной ПТ при ЭФИ не требуется удлинения интервала Р— R (A-H)

Исключительно редко встречаются случаи антидромной тахикардии, при которых ДП медленно проводят импульсы в антероградном направлении В материалах G. Bardy и соавт было два таких больных (из 22); по одному описанию представили J Far-re и соавт (1979), Н Inoue и соавт (1983). Частота ритма при этой разновидности антидромной ПТ невелика- 116—120—145—155 в 1 мин Интервал А—V (Р'—R) заметно длиннее интервала V—A (R—Р'), т е. R-P'<V2 (R—R) Есть указания, что «медленный (антероградный) пучок Кента» встречается у больных с аномалией Эбштейна.

В этой связи вызывает интерес воз-

можность продольной диссоциации «пучка Кента» на два электрофизиологических канала при антидромной ПТ.

В Belhassen и соавт (1983) наблюдали больного, у которого во время синусового ритма определялись признаки синдрома WPW с волной Д, характерной для правого заднеперегородочного ДП Во время экстрастимуляции правого предсердия возник приступ тахикардии, при котором комплексы QRS отражали максимальное предвозбуждение желудочков (большая волна Д); за каждым из этих комплексов следовали ретроградный Н-потенциал и ретроградная предсердная волна А Интервал А—V равнялся 115 мс, а частота ритма —196 в 1 мин В последующем произошло внезапное удлинение интервала А—V до 193 мс и уреженио тахикарди-ческого ритма до 156 в 1 мин при постоянстве ретроградного интервала V—А Не претерпели изменений комплексы QRS и направленность возбуждения предсердий (волна А).

Представляется логичным заключение авторов о том, что уменьшение скорости проведения по единственному ДП могло зависеть от его

Рис   113   Воспроизведение  приступа   АВ   реципрокной  ортодромией  тахикардии

Больной 16 лет с синдромом WPW, возникновение при ПТ тахизависимои блокады левой ножки (внизу в отведении V2 видно, что волна Д и комплекс QRS направлены в противоположную сторону от тахикардических комплексов QRS) Тахикардия начинается при интервапе St — R = 210 мс, частота ритма 214 в 1 мин, интервал R —

Р   = 110 мс

263

разделения на два антероградных канала: быстрый тт медленный. Спонтанная блокада быстрого канала не привела к окончанию приступа, поскольку импульс стал распространяться по медленному каналу, что совместимо с представлением о «мед-денных пучках Кента». На это же указывала такая особенность канала, как развитие полной блокады ДП через 15 мин после внутривенного введения пропранолола (с прекращением тахикардии).

Приступы антидромной АВ реци-прокной тахикардии редко вызывают тяжелые нарушения гемодинами-ки, но имеется повышенная склонность к переходу такой тахикардии в ФП, а затем и в ФЖ. Это чаще наблюдается у больных с левосторонними ДП. Спонтанное прекращение приступа антидромной тахикардии обычно бывает следствием блокады в А В узле и лишь в редких случаях — блокады в ДП (рис. 114). Надо также указать, что при программированной электрической стимуляции сердца иногда удается у одного и того же больного с синдромом WPW вызвать оба варианта АВ реципрок-ной тахикардии: антидромный и ор-тодромный, а в части случаев — приступ А В узловой реципрокной тахикардии без участия ДП.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: