Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЖТ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

По мере удаления от периода инфаркта миокарда убывает как число больных со спонтанными приступами ЖТ, так и тех, у кого удается их искусственно воспроизвести [Bhan-dari A. et al., 1987]. Однако это правило не распространяется на 5—10% больных, большинство из которых имеют постинфарктную аневризму, обширное рубцовое поле в стенке левого желудочка (в 65% случаев в передней стенке) и/или клинические признаки недостаточности сердца [Francis G., 1986; Josephson M. el al., 1990]. Если приступы устой чивой ЖТ возникают в первые 6 мес после инфаркта миокарда, прогноз резко ухудшается с 85% показателем смертности в течение 1 года. Неустойчивая ЖТ вслед за инфарктом миокарда тоже сопровождается повышенным риском смерти больных по сравнению с больными без приступов ЖТ.

Приступы ЖТ провоцируются у них любыми причинами, благоприятствующими процессу re-entry [De Bakker J. et al., 1988]. Ведущую роль играют чрезмерная для больного физическая нагрузка и эмоциональное напряжение. Определенное значение имеют и такие факторы, как переедание, запоры, вздутие живота, задержка мочи (при аденоме предстательной железы), а также употребление алкоголя, курение, резкие перемены погоды, подъемы АД. Способствуют возникновению приступов ЖТ потеря ионов калия, сдвиги кислотно-основного равновесия, инфекции. Таким образом, развитие ЖТ при постинфарктном кардиосклерозе возмож-и без острой ишемии миокарда.

Когда мы подчеркиваем значение различных стимулов ЖТ, то имеем в виду, что у многих больных непосредственный толчок к началу приступа дают желудочковые (реже — пред-сердные) экстрасистолы. Частое появление их у больных хронической ИБС выдвигает вопрос о признаках,

по которым можно было бы различать сравнительно доброкачественные ЖЭ и те, которые потенциально способны вызывать приступы ЖТ, т. е. пускать в ход механизм re-entry. В большинстве работ было показано, что существует зависимость между длиной интервала сцепления ЖЭ и возникновением приступов ЖТ. По наблюдениям  В.  Swerdlow и соавт.   (1983), у 72% больных хронической  ИБС индекс   преждевременности   экстрасистол, вызывавших приступы тахикардии, колебался между 1 и 2, т. е. был достаточно   большим. На долю   ранних ЖЭ типа "R на Т" приходилось лишь около 10% случаев ЖТ. Правда, раннее начало (в диастоле)   ЖТ сопровождалось    большей    частотой ритма,  продолжительными  тахикар-дическими разрядами и низкой чувствительностью к лидокаину. Поздно (в диастоле) начинавшиеся приступы ЖТ   отличались   меньшей   частотой ритма и кратковременностью.   У  4/5 больных экстрасистолы,   стимулировавшие приступы ЖТ, имели такую же форму  комплексов   QRS, как   и изолированные либо парные экстрасистолы, не  провоцировавшие  тахикардию. Средняя частота синусового ритма   непосредственно  перед началом ЖТ равнялась 79 в 1 мин. Только  в 9%   эпизодов   ЖТ   синусовый ритм был чаще 95 в 1 мин и в 11% случаев был  ^60 в 1 мин. Между частотой синусового ритма и темпом ЖТ не было корреляции, однако ускорение синусового  ритма способствовало  укорочению  приступов   ЖТ. Близкие результаты были получены S. Thanavaro и соавт. (1983): ЖТ более часто индуцировали поздние ЖЭ с интервалами сцепления >600 мс.

Итак, у значительной части амбулаторных больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих хронической ИБС, приступы ЖТ начинаются при нормальной (промежуточной) частоте основного (синусового) ритма, под воздействием ЖЭ с достаточно длинными интервалами сцепления.

Представляют   интерес   данные о

связи между ЖТ и приступами стенокардии,   спровоцированными   введенном больным эргоновина малеата. По мнению многих клиницистов, этот препарат вызывает состояние, вполне сопоставимое с тем, что происходит при спонтанной форме   стенокардии Принцметла  [Сидоренко Б. А. и др., 1981; Кулешова Э. В. и др., 1987]. В наблюдениях К. Fujno и соавт. (1985) эргоновин вызывал почти у всех больных спазм правой венечной артерии и острую ишемию нижней стенки левого желудочка. Появлявшиеся вследствие   ишемии   ЖЭ  с  комплексами QRS в виде блокады правой ножки в 24,8% случаев стимулировали приступы ЖТ. ЖЭ с комплексами QRS в виде блокады   левой ножки   только в  11,7%   случаев вызывали приступы ЖТ. Интервалы сцепления и индексы      преждевременности      1-й группы экстрасистол (503 мс и 1,28) были достоверно короче показателей 2-й группы экстрасистол   (562 мс и 1,47).   Продолжительность   интервалов Q—Т «левожелудочковых» экстрасистол была больше, чем  «право-желудочковых». Если ориентироваться на результаты этого исследования, можно утверждать, что у больных   с острой   ишемией   левого   желудочка («вариантная»,    «прогрессирующая» стенокардия и т. д.)  большую опасность для провоцирования ЖТ представляют ЖЭ, имеющие форму блокады правой ножки и   средний   индекс преждевременности.

Только у отдельных больных с постинфарктной аневризмой (хронической ИБС) приступы ЖТ носят эпизодический характер, обычно они более или менее часто повторяются. На это, в частности, указывают наблюдения G. Pratt и соавт. (1985), в течение 4 сут непрерывно регистрировавших ЭКГ у 57 больных ИБС, страдавших приступами ЖТ. Среднее число приступов у них за 1 ч равнялось 20. Лишь 16,5% больных переносили за сутки 1 приступ ЖТ; 20% больных — от 2 до 5 приступов; 30% больных — от 6 до 100 приступов; 19% больных — от 101 до 499 при-

ступов; наконец, у 14,5% больных за 24 ч было зарегистрировано ^500 приступов, причем у 2 больных число приступов достигло 1800. Разумеется, при такой частоте рецидивов приступы не могут быть продолжительными. Действительно, в наблюдениях В. Swerdlow и соавт. (1983) 185 из 341 приступа (55%) состояли всего из трех желудочковых комплексов; в среднем «разряд» ЖТ включал 6 комплексов со средней частотой 129 в 1 мин. Это, следовательно, были приступы неустойчивой мо-номорфной ЖТ.

Другой вариант — приступы устойчивой мономорфной ЖТ, повторяющиеся с различной периодичностью. Частота тахикардического ритма здесь, как правило, выше: от 160 до 220 (250) в 1 мин. В межприступных периодах у 70% больных сохраняется синусовый ритм, у остальных — постоянная ФП, которая вызывает нарушения кровообращения, стимулирующие рецидивы ЖТ.

Влияние приступов ЖТ на гемо-динамику и клинику у больных ИБС. До последних лет отсутствовали фактические данные о непосредственных механизмах тяжелых нарушений кровообращения, вызываемых приступами устойчивой ЖТ. Теперь известно, что резкое понижение МО сердца, возникающее в период приступа, в основном связано с двумя обстоятельствами: 1) понижением диастолического наполнения сердца; 2) уменьшением его систолического опорожнения. Среди причин, ведущих к понижению наполнения сердца, можно выделить: укорочение диастолы во время частого ритма, неполное расслабление желудочков, повышение жесткости их стенок в период диастолы, рефлекторные влияния на величину венозного возврата крови к сердцу. К числу причин, изменяющих систолическое опорожнение сердца, относятся: некоординированные сокращения различных участков мышцы левого желудочка, ише-мическая дисфункция миокарда, отрицательный эффект очень частого

ритма, митральная регургитация крови.

У больных с ФВ левого желудочка ^50% (в период синусового ритма) приступ ЖТ вызывает снижение УО и АД в основном за счет неполного расслабления желудочков в диастолу. На эхокардиограмме и вентрику-лограмме полость левого желудочка оказывается уменьшенной. Если у больных в период синусового ритма ФВ отчетливо понижена (^40%), то приступ ЖТ сопровождается выраженной дискоординацией систолы и резким снижением систолического опорожнения. Как дискоординация сокращений левого желудочка, так и неполное его расслабление, — следствие нарушенной _ последовательности электрического возбуждения желудочков.

Аналогичные нарушения кардио-динамики можно наблюдать при устойчивой ЖТ у больных с дилатаци-онной кардиомиопатией и другими тяжелыми органическими заболеваниями миокарда.

Связанные с характером гемодина-мических реакций клинические проявления ЖТ варьируют от больного к больному, что зависит от многих обстоятельств, главные из которых: частота ритма, длительность приступа, тяжесть основного заболевания сердца. У больных с острым инфарктом миокарда или с постинфарктной аневризмой левого желудочка приступ ЖТ может вызвать обморок, иногда заканчивающийся фатально. Ряд больных впадают в состояние шока с характерными для него признаками. Весьма часто у больных появляется одышка (дыхание становит~ ся коротким) либо развивается удушье, переходящее в отек легких. Обычно приступ ЖТ усиливает стенокардию. Некоторые больные ощущают головокружение, ухудшение зрения и другие симптомы острой ишемии мозга. Хорошо известен та-хикардический вариант синдрома MAC. Нельзя, однако, не упомянуть о других больных, у которых приступы неустойчивой и «медленной» ЖТ

протекают бессимптомно либо сопровождаются кратковременным чувством слабости. Легче переносится и постоянно-возвратная ЖТ с низкой частотой ритма (>100—120 в 1 мин) в коротких «залпах», разделенных синусовыми комплексами.

Хотя объективные (физические) признаки ЖТ тоже не отличаются однородностью, опытный врач может «у постели больного» прийти к правильному диагностическому заключению. Это особенно важно для быстрого разграничения ЖТ и регулярной наджелудочковой ПТ с широкими комплексами QRS, о чем уже упоминалось в электрокардиографическом разделе. Следует ориентироваться в основном на два признака: особенности венного яремного пульса и громкость I тона у верхушки. При наджелудочковой ПТ с АВ проведением 1 : 1 пульсация яремных вен однотипна, она носит характер отрицательного венного пульса: спадение вен соответствует по времени звучанию I тона, громкость которого остается одинаковой. В период ЖТ без ретроградного ВА проведения 1 : 1, когда возникает неполная АВ диссоциация, наполнение яремных вен изменяется: от отрицательного венного пульса в момент «захвата» желудочков до положительной, или «пушечной», волны при сближении систолы предсердий и желудочков. Этот признак имеет большое диагностическое значение. Такую же эволюцию претерпевает I тон: от ослабленного до «пушечного». Несколько колеблется и уровень систолического АД: оно возрастает в момент «захвата» — за счет повышения УО сердца — и понижается в период, когда систола предсердий оказывается нереализованной.

Помочь разграничению ЖТ и наджелудочковой ПТ может эхокардио-графический метод, если, например, приступ тахикардии развивается во время записи эхокардиограммы. При ЖТ выявляются большие колебания (от удара к удару) времени открытия митрального клапана (от 42 до 110%); при наджелудочковой ПТ

различия между ударами не превышают 9—15% (М-сканирование). Наблюдение за аортой и левым предсердием дает прямые признаки независимых предсердных сокращений. Эхо-кардиографический метод не позволяет отличать антероградное АВ проведение 1:1 от ретроградного ВА проведения 1 : 1 [Wren Ch. el al., 1985; Curione M. et a)., 1986].

ЖТ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ИБС

К неишемическим относят большую группу ЖТ различной тяжести и с неодинаковым прогнозом.

ЖТ ПРИ ЗАСТОЙНОЙ

(ДИЛАТАЦИОННОЙ)

КАРДИОМИОПАТИИ

При непрерывной суточной регистрации ЭКГ у 24 больных A. Suyama и соавт. (1986) выявили приступы ЖТ у 11 (45,8%). У большинства из них были выраженные признаки застойной недостаточности кровообращения, а ФВ левого желудочка оказалась ниже 30%. Два или больше эпизодов ЖТ отмечались у 3/4 больных. Тахикардия в основном носила неустойчивый характер, в среднем се продолжительность составила 7 комплексов. У 64% больных приступам ЖТ предшествовали ЖЭ (30 и боль-гае за 1 ч). Частота тахикардическо-го ритма равнялась 142 ±27 в 1 мин (от 100 до 225 в 1 мин). Не было отмечено перехода ЖТ в ФЖ. R. Neri и соавт. (1986) обратили внимание на то, что у 29 больных этой группы индекс преждевременности (R—R'/ Q—Т) первого тахикардического комплекса превышал 1 (в среднем 1,63), т. е. ЖТ не была связана с феноменом "R на Т". W. Meinertz и соавт. (1982) и К. Olshausen и соавт. (1984) регистрировали случаи ЖТ при ди-латационной кардиомиопатии с частотой 41 и 42% соответственно. Они подчеркивают, что прогноз заболевания резко ухудшается при возникновении приступов ЖТ.

Результаты воспроизведения ЖТ у больных с дилатационной кардиоми-опатией неодинаковы у различных исследователей, что, вероятно, зависит от отбора больных и режима программированной стимуляции. Выше мы привели данные Е. Prystowsky и соавт. (1986). В. Gonska и соавт. (1987) с помощью 1—2 преждевременных желудочковых экстрастимулов удавалось индуцировать приступ мономорфной ЖТ только у 18% больных. D. Poll и соавт. (1984), применившие более напряженный протокол стимуляции (3—4 желудочковых экстрастимула), добились 100% воспроизведения ЖТ у 6 мужчин и 5 женщин в возрасте от 27 до 74 лет. В 7 случаях тахикардия была право-желудочковой, в 4 — левожелудоч-ковой, частота ритма равнялась 133—261 в 1 мин. Авторы получили доказательства, что механизмом ЖТ было re-entry. При исследовании сердец погибших находили субэндокар-диальные рубцы, вокруг которых, вероятно, осуществлялось круговое движение импульса. Увеличивается также число сообщений о том, что приступы ЖТ у больных с дилатационной кардиомиопатией (а также с миотонической дистрофией) нередко связаны с macrore-entry по обеим ножкам пучка Гиса. Эти ЖТ имеют злокачественный характер и бывают причиной внезапной смерти больных [Hirosama S. el al., 1988; Сасе-res J. et al., 1989].



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: