Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЛЕЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ОСОБЫХ ФОРМ ЖТ

В разделах о ЖТ, чувствительных к р-адреноблокаторам, аденозину или верапамилу (идиопатических ЖТ), мы рассмотрели признаки, по которым распознаются эти своеоб-

разные аритмии, и возможности их лечения. Ниже речь пойдет о лечении и профилактике приступов двунаправленной веретенообразной ЖТ (ДВЖТ, «пируэт»).

Идиопатический (врожденный) синдром длинного интервала Q—Т. Смертность среди нелеченных больных этой группы очень высока — около 71%. Стандартный и наиболее результативный метод лечения — назначение пропранолола при отказе от всех препаратов, способных удлинять интервал Q—Т, а также при ограничении физических нагрузок. Прием пропранолола внутрь рекомендуют бессимптомным больным с врожденной глухотой и всем тем, у кого возник хотя бы один эпизод обморока. Начинают с дозы 2 мг/кг, при необходимости ее повышают до 3 мг/кг, у взрослых людей может использоваться доза до 4 мг/кг. Такое лечение избавляет большинство больных от тахиаритмических обмороков. Однако около 20 % больных не реагируют даже на полную дозу р-адреноблокато-ра: у них возобновляются приступы ЖТ и обмороки. С. В. Попов и соавт. (1988) наблюдали у больной 6 лет явное повышение эффекта при добавлении к обзидану (4 мг/кг) беллоида (2 таблетки в сутки), а также значительное уменьшение числа приступов потери сознания при назначении этой больной этмозина (10,5 мг/кг в сутки). Все же большинство больных, не реагирующих на р-адреноблока-тор, нуждаются в хирургической операции: левосторонней шейно-груд-ной симпатэктомии (удаление левого звездчатого ганглия и т. д.). Если риск внезапной смерти принять за 1 у нелеченных больных, то в результате лечения р-адреноблокаторами он снижается до 0,41, а у больных, подвергшихся высокой грудной левосторонней симпатэктомии, — до 0,25 [Schwartz P., 1985]. Ряд больных после операции продолжают прием р-адреноблокаторов. В общем, про-тивоадренергическое лечение радикальным образом изменило к лучшему прогноз больных с врожденным

(идиопатическим) синдромом длинного интервала Q—Т. Появляются сообщения и об успешном применении постоянной ЭКС у больных с врожденными формами синдрома длинного интервала Q—Т [Боке-рия Л. А. и др., 1988].

Приобретенный синдром длинного интервала Q—Т. Удлинение электрической систолы и соответствующая симптоматика, вызванные лекарственным препаратом, — сигнал к немедленному прекращению лечения. Например, у больного, принимающего хинидин, интервал Q—Т>0,45 с рассматривается потенциально опасным. Угроза возрастает на фоне синусовой брадикардии. Интервал Q—Т>0,6 с (в период лечения хини-дином) почти всегда сопровождается приступами ДВЖТ. У многих больных с такой далеко зашедшей ситуацией одна отмена препарата не улучшает положения: приступы ДВЖТ и обмороки повторяются. Существуют три достаточно реальные возможности устранения приступов ДВЖТ.

По-видимому, более целесообразно начинать с магния сульфата (МдЗСч), который вводят внутривенно быстро в дозе 8 мл 25% раствора (2 г). ДВЖТ прерывается в течение 1—5 мин у 75% больных. Остальным больным (при отсутствии эффекта) через 5 —15 мин повторно вводят внутривенно ту же дозу препарата, что часто дает желаемый результат. Далее переходит к капельному вливанию магния сульфата со скоростью от 3 до 20 мг/мин, длительностью от 7 до 48 ч [Tzivoni D. et al., 1988]. Предполагают, что магний, который называют «естественным кальциевым б локатором», подавляет зависящую от Са механизмов триггерную активность, связанную с ранними постдепо-ляризациями при брадикардии и удлинении Q—Т [Iseri L., French J., 1984; Tzivoni D. et al., 1988]. Поскольку у многих больных ДВЖТ часто развертывается на фоне гипокалие-мии, им дополнительно показано медленное капельное внутривенное

вливание или прием внутрь препарата калия. После растворов магния и калия может оказаться полезным введение лидокаина или фенотоина. Магния сульфат неэффективен при ДВЖТ и полиморфной ЖТ у больных без удлинения интервала Q—Т.

Другая возможность лечения ДВЖТ (при удлинении Q—Т) — внутривенное вливание изопротере-нола (2—8 мкг/мин) с быстрым, иногда немедленным прекращением тахикардии. Изопротеренол ускоряет восстановившийся синусовый ритм до 90—100 в 1 мин, укорачивая интервал Q—Т, что препятствует рецидивам ДВЖТ. Однако эта процедура противопоказана при остром инфаркте миокарда, стенокардии,артериальной гипертензии.

При неэффективности изопротере-нола или противопоказаниях к его назначению альтернативой является переход к временной ЭКС (предсерд-ной или чаще к желудочковой). Наиболее оптимальная частота ЭКС лежит в пределах от 90 до 140 в 1 мин (в течение 48 ч). Временная ЭКС — эффективный и безопасный метод лечения ДВЖТ, по его применение требует оборудования и специальной подготовки кардиолога [Keren A. et al., 1981].

Лечение фпбриллящш (трепетания) желудочков. Немедленное устранение ФЖ (ТЖ) является важнейшим элементом реанимации больного, находящегося в состоянии клинической смерти. Этой проблеме были посвящены специальные разделы в гл. 5 и 6. Небольшие дополнения приводятся ниже. В зависимости от массы тела больного применяют электрические разряды от 200 до 400 Дж. Если больной не отреагировал на разряд, ему целесообразно перед повторением электрического разряда ввести внутривенно струйно орнид в дозе 5 мг/кг. Этот препарат вызывает «химическую дефибрилля-цию» благодаря массивному высвобождению катехоламинов, которые укорачивают период рефрактерности и делают более вероятным восста-

новление синусового ритма. Облегчает электрическую дефибрилляцию и лидокаин (2 мг/кг). Сравнительно недавно R. Ruffey и соавт. (1985) показали, что изопротеренол понижает порог дефибрилляции путем уменьшения различий в рефрактер-ности в разных участках миокарда. Введение изопротеренола вместе с усилением энергии электрического разряда может быть следующей ступенью лечения (после орнида) рецидивирующей ФЖ у больных, слабо реагирующих на ЭИТ. Способствует уменьшению устойчивости к ней и внутривенное вливание глюкозы с инсулином (до 10 ЕД), а также растворов калия хлорида и магния сульфата. При этом нельзя допускать избытка калия, поскольку он может вызвать асистолию и нечувствительность миокарда к кардиостимуляции. Упомянутые меры повышают эффективность электрической кардиовер-сии и при злокачественных ЖТ с резко расширенными комплексами QRS, иногда вызываемых противо-аритмическими препаратами 1C под-

класса (флекаинид, энкаинид, этаци-зин и др.). Что же касается других важнейших элементов реанимации (наружный массаж сердца, искусственная вентиляция легких, коррекция метаболического ацидоза и т. д.), то читатель может с ними ознакомиться в соответствующих руководствах и многих пособиях [Михайлович В. А., 1989; Чазов Е. И., 1989]. В заключение приводим последние сравнительные данные об эффективности различных методов предотвращения злокачественных ЖТ и ФЖ. Одногодичный показатель внезапной аритмической смерти:

— у больных с вживленным кар-диовертером - дефибриллятором — около 2 %;

— у больных, лечившихся фармакологическими препаратами, отобранными при ЭФИ или холтеровском мониторировании ЭКГ, — 2—15%;

— у больных, лечившихся корда-роном, — 15—20%;

— у больных с эмпирическим лекарственным лечением — 20—50% [Fisher J. et al., 1988].

 



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: