Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



КЛИНИЧЕСКИЕ  ПРОЯВЛЕНИЯ СИНУСОВЫХ ДИСФУНКЦИЙ

СССУ отграничивают от регуля-торных дисфункций СА узла, поскольку их прогностическая оценка и методы лечения различны. Однако, с клинической точки зрения, эти состояния часто и не без основания рассматривают в одном контексте [Остаток Ф. Е., 1968, 1978; Алмазов В. А. и др., 1979; Дощицин В. Л., 1979; Ругенюс Ю. Ю. и др., 1979; Пучков А. Ю., Харченко Ю. М., 1984; Шульман В. А. и др., 1984, 1987; Выговский А. В., 1987; Дома-шенко А. А., 1987; Чирейкин Л. В., Егоров Д. Ф., 1987; Сметнев А. С. и др., 1987; Яновский А. Д., 1989; Swiryn S. et al., 1984; Bashour Т., 1985].

СССУ чаще встречается у пожилых людей, но его можно наблюдать и у лиц молодого возраста, в том числе у детей. Средний возраст больных, обследованных М. Rosenqvist и соавт. (1985), равнялся 67 годам, самому старому было 88 лет, самому молодому — 31 год. Женщин было 60%. Среди 150 больных с СССУ, оперированных Д. Ф. Егоровым и сотр. (1987), женщин оказалось в 3 раза больше, чем мужчин. Средний возраст больных составил 60 лет, старше были больные с синдромом бради-тахикардии.

Больных тревожат головокружения, кратковременные отключения или спутанность сознания, потемнение в глазах, пошатывания, обмороки (в 50—70% случаев), а также постоянная слабость, утомляемость. При церебральном атеросклерозе даже преходящее урежение синусового ритма может вызвать дополнительное понижение мозгового кровотока, что иногда проявляется у больных беспокойством, возбудимостью, нарушениями сна, «провалами» в памяти, психотическими реакциями, внезапными падениями с травмами и переломами костей. Часто эти расстройства относят на счет старости,

24   Зак. Т4246

без дальнейших попыток установить истинные причины. Между тем в их основе лежат дисфункции СА узла.

У ряда больных нарастает стенокардия либо развивается хроническая застойная недостаточность кровообращения, что связано с резким уменьшением МО сердца. При синдроме бради-тахикардии синусовые паузы сменяются частым сердцебиением, очень тягостным для больных. Кроме того, такие смены ритма способствуют образованию внутрисер-дечных тромбов и выбросу эмболов. Это случается главным образом в момент резкого перехода от тахикардии к медленному ритму. Еще чаще возникают ишемические инсульты.

Крайними проявлениями СССУ и вообще тяжелых синусовых дисфункций бывают приступы MAC и внезапная смерть. Здесь уместно подробнее рассмотреть вопрос о продолжительности синусовых пауз (СА блокада, остановка СА узла), ведущих к нарушениям мозгового кровообращения. Мониторная регистрация ЭКГ показывает, что суточные колебания частоты синусового ритма при СССУ имеют ту же направленность, что и в норме: деятельность сердца более резко замедляется в ночное время и несколько учащается в дневное. Число синусовых пауз длиннее 2 с возрастает во время сна. М. Hattori и соавт. (1983) зафиксировали у больных паузы продолжительнее 3 с: от 1 до 5 в 1 ч днем и от 10 до 25 в 1 ч — ночью. Паузы дольше 5 с отмечались только в ограниченном отрезке времени — от полуночи до рассвета. Те же исследователи установили, что лишь у части больных длинным синусовым паузам предшествовали пароксизмы ФП, т. е. развивался феномен сверхчастого подавления СА узла. Во многих других случаях длинные паузы появлялись спонтанно, без изменений предшествовавших сердечных циклов. Вероятно, это связано с внезапным усилением ва-гусного воздействия на уже поврежденный СА узел.

Судорожный эпилепти-формный синдром MAC был описан задолго до того, как стали известны его причины. В настоящее время в клинике выделяют 3 патогенетические формы этого синдрома: 1) брадикардическую; 2) тахикар-дическую; 3) смешанную [Чазов Е. И., Боголюбов В. М., 1972; Дощи-цин В. Л., 1979; Пучков А. Ю., Хар-ченко Ю. М., 1984; Кушаков-ский М. С., 1986; Гросу А. и др., 1987].

О тахикардической форме MAC [Parkinson J. et al., 1941] шла речь при рассмотрении клиники желудочковых тахиаритмий (пароксизмаль-ные тахикардии). Реже эта форма синдрома MAC возникает при пароксизмах ФП (ТП), сопровождающихся большим числом желудочковых ответов, например у больных с синдромом , WPW. Смешанная форма синдрома MAC — результат чередования тахиаритмий (желудочковой или предсердной) с периодами асистолии. Потеря сознания и судорожный припадок у больного приходятся на момент внезапного перехода тахикардии в остановку сердца.

В клинической практике явно преобладает брадикардический синдром MAC. Применительно к СССУ — это острый отказ СА узла либо резко выраженная С А блокада II степени типа II или III степени. Принято считать, что приступы MAC менее опасны при СССУ, чем при полной АВ блокаде, поскольку в последнем случае меньше возможностей для образования замещающих комплексов (ритмов). С этим мнением трудно согласиться, так как повреждения СА узла могут комбинироваться с дистальными поражениями специализированной проводящей системы сердца. Описание клинической картины брадикардической формы MAC мы приводим в разделе «Полная АВ блокада».

Необходимо, хотя бы кратко, охарактеризовать синдром повышенной чувствительности каротидного синуса. У здоровых людей массаж обла-

сти каротидного синуса сопровождается преходящим (<3 с) замедлением синусового ритма вместе с небольшим понижением систолического АД. У лиц с избыточной чувствительностью каротидного синуса даже легкое его раздражение может вызвать рефлекторную остановку сердца. Резкий поворот головы, сжатие шеи тесным воротничком или галстуком, случайное надавливание на синокаротидную область, напряжение во время кашля, смеха — все эти факторы, столь естественные и безвредные, опасны для больного с «синокаротидным синдромом». Иногда создается впечатление, что рецепторы каротидного синуса активируются без видимой причины.

Вагусные рефлексы, берущие начало в чувствительном каротидном синусе, могут реализоваться не только в виде тормозной, или кардиоин-гибиторной, реакции с асистолией 3^3 с, но и в виде гипотензивной, или вазодепрессорной, реакции с падением АД на 50 мм рт. ст. и больше без замедления синусового ритма. Возможно и сочетание обеих реакций. Все же преобладают случаи асистолии (у 80% больных). Надо подчеркнуть, что диагноз «синдром повышенной чувствительности каротидного синуса» означает, что имеются соответствующие клинические проявления: обморок, головокружение и т. д.

ОСОБЕННОСТИ ЭКГ

ПРИ ДИСФУНКЦИЯХ СА УЗЛА

Электрокардиографические признаки синусовых дисфункций могут быть зарегистрированы задолго до возникновения клинических симптомов.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: