Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЛЕЧЕНИЕ ДИСФУНКЦИЙ СА УЗЛА, ПРОГНОЗ, ИСХОДЫ

А. Регуляторные (вагусные) нарушения функций СА узла. Препаратами выбора при лечении этих расстройств являются ваголитики, симпа-томиметики и вещества, опосредованно усиливающие тонус симпатической нервной системы.

Острое вагусное торможение СА узла может быть устранено внутривенным введением 1—2 мл 0,1% раствора атропина сульфата (1—2 мг). При отсутствии эффекта приступают к капельному вливанию раствора новод-рина (изопропилнорадреналина) в дозе 1 мл 0,05% раствора на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость вливания — 20 капель за 1 мин. Вместо новодрина можно применить алупент (орципреналин сульфат) в дозе 5 мл 0,05% раствора на 250 мл изотонического раствора

натрия   хлорида;    скорость    вливания — 20 капель за 1 мин.

В хронических или затяжных случаях назначают: а) препараты красавки — беллоид, беллатаминал или бел-ласпон по 1 таблетке 2—3 раза в день в течение 1 мес (если нет противопоказаний или побочных реакций); б) адреномиметические средства — окси-федрин (миофедрин) по 1 таблетке 2—4 раза в день 3—4 нед либо эфедрина гидрохлорид по 0,025—0,05 2— 3 раза в день, либо изадрин (изопро-пилнорадреналин) по 5—10 мг (1—2 таблетки) под язык повторно; в) периферический вазодилататор — нифе-дипин (фенигидин, коринфар) по 10—20 мг 2—3 раза в день внутрь или под язык либо гидралазин (ап-рессин) по 25 мг 3—4 раза в день, если у больного нет артериальной ги-потензии. Расширяя резистивные сосуды и понижая ОПС, периферические вазодилататоры стимулируют активность симпатической нервной системы, ускоряющей выработку импульсов в СА узле. Хронотропный эффект гидралазина проявляется больше укорочением ВСАП, чем ВВФСУ [Lewis В. et al., 1987]. Длительное применение гидралазина может у части больных осложниться неблагоприятными иммунологическими реакциями.

Упомянутые средства назначают последовательно одно за другим либо в сочетаниях из 2—3 препаратов. Мы неоднократно наблюдали у больных с регуляторными дисфункциями СА узла благоприятное воздействие этих веществ: учащение синусового ритма на 10—20 в 1 мин, исчезновение головокружений, пошатываний, провалов памяти и т. д.

Для успешного фармакологического лечения должен быть создан и соответствующий фон: исключается прием лекарственных препаратов, которые могут тормозить СА узел, устраняются факторы, отрицательно влияющие на функцию С А узла, обязателен отказ от курения и алкоголя. Больным не рекомендуют носить тесные воротнички, галстуки, шарфы,

сдавливающие шею (синокаротидные зоны). Ограничивают и другие возможные источники вагусных рефлексов (из грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов пищевода и др.). Полезно в разумных пределах употребление черного кофе, крепкого чая, тонизирующих безалкогольных напитков. Стимулируют функцию СА узла дозированные физические упражнения, плавание, лыжные прогулки, занятия в спортивных группах здоровья. Все эти меры должны осуществляться лишь после тщательного врачебного обследования больного и разрешения кардиолога.

Несомненно, что существует категория больных, у которых с течением времени регуляторные дисфункции СА узла смягчаются. Продуманная и спокойная врачебная тактика, основанная на понимании истинных механизмов заболевания, может способствовать более быстрому переходу к такой благоприятной фазе и к ее стабилизации. Разумеется, все больные с регуляторными дисфункциями СА узла нуждаются в диспансерном наблюдении специалистов, хорошо знакомых с расстройствами сердечного ритма и проводимости. Ряд больных с вагусными дисфункциями СА узла нуждаются в хирургическом лечении, направленном на удаление рефлексогенных зон (при синдроме повышенной чувствительности каротидно-го синуса, заболеваниях пищевода, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, опухолях средостения и т. д.).

Б. Острые (подострые) повреждения СА узла. При передозировке таких препаратов, как В-адреноблока-торы, изоптин, клофелин, резерпин, изобарин, допегит, кордарон, требуется немедленное прекращение лечения, что само по себе способствует улучшению функции С А узла. В затяжных случаях вводят атропина сульфат, назначают симпатомимети-ки (миофедрин, эфедрин и др.). К такой же терапевтической тактике прибегают при повреждении СА узла, вызванном противоаритмически-

ми препаратами I класса. У больных с отравлениями карбофосом, цисто-фосом проводят весь комплекс деток-сикационных мер. Остановка СА узла, возникшая у 2 больных вследствие алкогольной интоксикации, завершилась в нашей клинике восстановлением нормального синусового ритма.

Активное лечение заболеваний миокарда (ревматизм, вирусный миокардит, инфаркт миокарда) избавляет подавляющее число больных от остро возникших нарушений функций СА узла. Правда, некоторым из них показана временная чрезвеноз-ная или чреспищеводная стимуляция предсердий, способствующая нормализации сердечной деятельности.

В. Лечение больных с СССУ. Многие больные этой группы до момента возникновения приступов MAC получают медикаментозное лечение (ваголитики, симпатомиметики), что приносит каждому 5-му из них временное облегчение. Длительность этого периода колеблется от 1 года до 5 лет, в зависимости от тяжести заболевания СА узла.

Основной метод лечения больных с СССУ хирургический: вживление кардиостимулятора. Ему может предшествовать временная ЭКС (3—7 дней), в течение которой у больного улучшается кровообращение и могут быть произведены необходимые исследования. Из 296 больных, наблюдавшихся в нашей клинике, временная ЭКС понадобилась '/з. Между кардиологами и кардиохирургами в основном существует согласие по поводу показаний к постоянной ЭКС у больных с СССУ. Их можно разделить на показания клинико-электро-кардиографического характера и показания электрофизиологические.

К числу первых относят: 1) приступы MAC, даже в слабо развернутой форме; 2) хроническая либо прогрессирующая недостаточность кровообращения, зависящая от выраженной брадикардии; 3) появление тромбоэм-болических осложнений, связанных с острыми переходами ритма от бра-

дикардии к тахикардии и наоборот;

4) тяжело протекающий синдром брадикардии — тахикардии с коллапсами, стенокардией, инсультами;

5) спонтанные синусовые паузы на ЭКГ (при длительной регистрации) больше 2,5—3 с; 6) устойчивость дисфункций СА узла к ваголитикам и симпатомиметикам или углубление под их влиянием синусовой брадикардии.

Электрофизиологические показания: 1) ВВФСУ^ЗЗОО мс; 2) КВВФСУ>2300 мс; 3) отрицательная проба с атропином (укорочение ВВФСУ меньше чем на 30%);

4)    «вторичные»   паузы   при    ЭФИ;

5) ВСАП>300 мс при слабой реакции на введение атропина [Бреди-кис Ю. Ю. и др., 1984; Григоров С. С. и др., 1984, 1987; Егоров Д. Ф., 1984, 1987; Выговский А. В., 1987; Hayes D., Furman S., 1984; Rosenq-vist M. et al., 1986]. Разумеется, большее значение придается клиническим симптомам, если подтверждена их связь с синусовыми дисфункциями.

Важен правильный выбор места и режима стимуляции. К постоянной стимуляции предсердий в режиме AAI (ААЮО) пока прибегают значительно реже, чем к стимуляции желудочков в режиме VVI (VVIOO). Например, из 296 имплантаций кар-диостимулятора, осуществленных С. С. Григоровым и сотр. (1987) у больных с СССУ, в 267 случаях (90%) точкой приложения стимуляции был правый желудочек. Обычно выдвигаются три соображения, по которым ограничивается стимуляция предсердий: а) неустойчивость им-плантируемых предсердных электродов по сравнению с желудочковыми; б) восприятие аппаратом Р-электри-ческих сигналов менее надежно, чем сигналов QRS; в) у больных с синусовыми дисфункциями могут быть или прогрессировать со временем дис-тальные нарушения проводимости — в АВ узле, общем стволе пучка Гиса и в его ножках.

Между тем быстрое развитие тех-

ники ЭКС, создание новых «чувствующих» генераторов импульсов, усовершенствование предсердных электродов сводят к минимуму отрицательное влияние первых двух упомянутых выше факторов [Hayes D., Furman S., 1984]. Нет еще полной ясности относительно угрозы возникновения АВ блокад, но все больше накапливаются данные, что такой риск не столь уж велик. D. Hayes и S. Furman (1984) установили, что в среднем за 33 мес предсердной стимуляции только у 2 из 58 больных (3,4%) с органическими синусовыми дисфункциями появилась АВ блокада. В наблюдениях M. Rosenqvist и соавт. (1986) в среднем за 2 года АВ блокада II степени возникла у 4% больных с СССУ, подвергшихся предсердной стимуляции. Из 31 больного с СССУ и нормальной в исходном периоде АВ проводимостью ее нарушения были обнаружены за 2—8 лет только у 5 [Григоров С. С. и др., 1987].

О преимуществах предсердной стимуляции у больных с СССУ, не имеющих нарушений АВ проводимости, свидетельствуют материалы M. Rosenqvist и соавт. (1986). Эти же данные позволяют судить о состоянии больных, подвергающихся постоянной ЭКС, иначе говоря, о прогнозе. В 2 группах больных, сопоставимых по клиническим характеристикам и тяжести дисфункций СА узла (всего 168 больных), сравнивалась эффективность предсердной (AAI) и желудочковой (VVI) стимуляции. В предоперационном периоде максимальные синусовые паузы превышали 5—6 с, самая низкая частота ритма составляла 34—35 в 1 мин, эпизоды потери сознания отмечались более чем у половины больных, возраст которых приближался к 70 годам.

В среднем за 2 года хроническая ФП развилась у больных с желудочковой стимуляцией в 30% случаев, у больных с предсердной стимуляцией— в 4% случаев. Столь очевидное различие можно объяснить тем, что длительный асинхронизм между желудочковым и предсерным

возбуждениями при стимуляции желудочков способствует расширению предсердий. Этот процесс усиливается благодаря ретроградному ВА проведению, нередко встречающемуся у таких больных. Застойная недостаточность кровообращения возникла у 23% больных, находившихся на режиме стимуляции VVI, и только у 7% больных, стимулированных в режиме AAI. Объяснение этому находят не только во влиянии хронической ФП, но и в отрицательных гемо-динамических эффектах VVI стимуляции. Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) были зарегистрированы в группе больных с желудочковой стимуляцией в 13%, с предсердной стимуляцией — в 4,5 % (различие статистически недостоверное). Очевидно и то, что частота острых сосудистых заболеваний мозга была выше у больных, у которых возникла хроническая ФП (23%), чем у тех, у кого сохранился синусовый ритм (6%).

За время наблюдения погибли 10% больных с желудочковым режимом стимуляции и 5,6% больных, у которых стимулировали предсердия. Ни в одном случае смерть не была связана с кардиостимуляцией. Ее основными причинами были: острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, эмболии и тромбозы, пневмония. Смерть наступала через 6—54 мес после вживления кардио-стимулятора. Повторные операции, связанные с поломками или смещениями электродов и другими техническими причинами, потребовались у 7,8% со стимуляцией предсердий и у 3,8% больных — со стимуляцией желудочков. В 1988 г. М. Rosenqvist и соавт. подтвердили свои выводы, основываясь уже на 4-летних наблюдениях за той же группой больных. Смерть наступила у 8% больных с AAI кардиостимуляцией и у 23% больных с VVI кардиостимуляцией. Основной причиной смерти была застойная недостаточность кровообращения. Эти данные не отличаются существенно от результатов, получен-

ных другими исследовательскими группами [Егоров Д. Ф. и др., 1989].

Определены и противопоказания для постоянной электрической стимуляции предсердий у больных с СССУ: АВ проведение < 100 ими. в 1 мин («точка Венкебаха»); преходящие АВ блокады; преходящие блокады ножек при записи ЭКГ или во время стимуляции предсердий на низких частотах [Егоров Д. Ф. и др., 1987]. Правда, более широкое использование бифокальных стимуляторов типа ДДД ослабляет интерес к состоянию АВ узловой проводимости у больных с СССУ.

Особо следует рассмотреть вопрос о лечении синдрома брадикардии-та-хикардии. Здесь имеются, по меньшей мере, две реальные возможности. Одна из них: предотвращение рецидивов пароксизмов ФП (ТП) или наджелудочковой тахикардии с помощью кордарона на фоне постоянной электрической стимуляции желудочков. Другая возможность: электродеструкция (криодеструкция) АВ соединения с развитием полной АВ блокады и постоянная электрическая стимуляция желудочков [Егоров Д. Ф. и др., 1986, 1987; Григоров С. С. и др., 1987]. Наконец, с успехом иногда применяют постоянную ЭКС типа DDD, AAI, что предотвращает рецидивы тахиаритмий (кроме ТП), опосредуемых брадикардией.

Выше мы упоминали, что у части больных, страдающих пароксизмами ФП (ТП), сменяющимися синусовой брадикардией, со временем устанавливается постоянная ФП. Эта положительная, благоприятная для больных, эволюция синдрома брадикар-дии-тахикардии наблюдается в 19— 27% случаев в течение 2—8 лет [Григоров С. С. и др., 1987; Amikan S. et al., 1983]. Ряд таких больных больше не нуждаются в ЭКС, поскольку желудочковый ритм можно у них регулировать сердечными гликозидами. Деимплантацию кардиостимуляторов осуществляют в этой группе у 14— 35% больных [Григоров С. С. и др., 1987]. Наконец, надо указать, что при

 

Рис   151. Меягаредсердные блокады.

Оверх—1 сипели   (01 чеишвое расщеп шние и расширение  зубцов Р)   Вниз>      ГГ гтч пени (обратная периодика Венкебаха      1>6цы Р Hoc lenenno (ужинаюнн до нормы)

 

синдроме брадикардии-тахикардии, протекающем с нормосистолией, без отчетливой клинической симптоматики, можно ограничиться наблюдением за больным.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: