Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1544

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



ЛЕЧЕНИЕ АВ БЛОКАДЫ III СТЕПЕНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Острые полные АВ блокады. Обязательным представляется выяснение причины, вызвавшей нарушение проводимости. Этиологическая или этиопатогенетическая терапия заболевания сердца, например миокардита, может оказаться решающей для устранения поперечной блокады сердца. Лекарственное лечение самой АВ блокады, хотя и не имеет определяющего значения, но и им не следует пренебрегать. Перерыв проводимости в АВ узле вагусного происхождения иногда удается устранить внутривенным введением 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата. В этих же случаях, а также при блокадах, вызванных пропранололом или верапами-лом, могут быть использованы: а) изо-пропилнорадреналин: 5 мг изадрина под язык с повторением через 2—4 ч либо внутривенное капельное вливание новодрина; для этого 2 ампулы но 1 мл 0,05% раствора, т. е. 1 мг новодрина, разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы; начальная скорость вливания — от 15 до 30 капель в 1 мин, ее повышают каждые 5— 10 мин, пока частота желудочковых сокращений не достигнет 45—50 в 1 мин; б) алупент вводят медленно внутривенно: 0,5—1 мл 0,05% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Изадрин и алупент не показаны при полной АВ блокаде, вызванной дигиталисной интоксикацией.

Если острая полная АВ узловая блокада затягивается, несмотря на введение атропина сульфата или других препаратов, и ухудшается кровообращение, немедленно переходят к временной чрезвенозной эндокар-диальной электрической стимуляции сердца (электрод-катетер в полости правого желудочка). Такая ситуация возникает, в частности, у некоторых больных в остром периоде нижнезаднего инфаркта миокарда. ЭКС с индивидуально подобранной частотой желудочкового ритма (60—80 в

I мин) способствует более быстрому восстановлению проводимости в АВ узле и тем самым — уменьшению числа смертельных исходов. Надо только иметь в виду, что ишемичес-кие (инфарктные) АВ узловые блокады I степени и II степени типа I могут временно замещаться ускоренным ритмом АВ соединения, тоже ишемической природы. Возникающая при этом АВ диссоциация не должна восприниматься как переход к полной АВ блокаде, и здесь не требуется ЭКС.

АВ блокада III степени, развивающаяся при переднеперегородочных инфарктах миокарда, как правило, служит показанием к ЭКС. К профилактической ЭКС прибегают, если в остром периоде инфаркта миокарда внезапно возникают: АВ блокада

II степени типа II; двух-трехпучко-вые блокады, в частности: чередование блокады правой и левой ножки; блокада правой ножки с отклонением электрической оси QRS влево; блокада левой ножки с удлинением интервала Р—R. Как уже упоминалось, такие нарушения внутрижелу-дочковой проводимости создают повышенный риск появления дисталь-ной АВ блокады III степени. Например, при остро возникших (вследствие инфаркта миокарда) полной блокаде правой ножке и блокаде перед-неверхнего разветвления левой ножки переход к полной поперечной блокаде отмечается почти у 50% больных. Хотя смертность в этой группе больных зависит от тяжести инфарк-

та миокарда и недостаточности кровообращения, сама по себе полная АВ блокада резко ухудшает исход заболевания; временная ЭКС в какой-то степени этому противодействует. Если же у больного блокада ножки или двухпучковая блокада регистрировалась до инфаркта миокарда, то профилактическая ЭКС не проводится до тех пор, пока отсутствуют признаки нарастания АВ блокады. Аналогичным образом поступают и при проведении хирургических операций у больных, имевших в доопе-рационном периоде нарушения внут-рижелудочковой проводимости.

Хронические полные АВ блокады. Больные с этими блокадами (независимо от уровня нарушения проводимости) составляют значительную часть людей, нуждающихся в постоянной ЭКС. Это можно иллюстрировать данными Ленинградского про-тивоаритмического центра. С января 1980 г. по январь 1988 г. здесь были госпитализированы 2136 больных с АВ блокадами III степени и далеко зашедшими АВ блокадами II степени (у 750 из них произошла поломка вживленного кардиостимулятора). Средний возраст больных, среди которых больше 60% были женщины, составил 70 лет. Временная эндокар-диальная электрическая стимуляция в течение 3—7 дней потребовалась почти 70% больным. Она способствовала улучшению гемодинамики и общего состояния больных [Новиков В. И., 1985; Кушаковский М. С., Новиков В. И., 1986; Узилевская Р. А. и др., 1987]. Постоянные водители ритма (вместе с заменой старых) были установлены 1984 больным (92,8%); операции производили кар-диохирург Д. Ф. Егоров с сотрудниками. Из 17 больных с врожденными АВ блокадами III степени (10 женщин и 7 мужчин) вживление кардиостимулятора понадобилось только 5 («29%).

Существует точка зрения, что показания к вживлению кардиостимулятора больным с полной АВ блокадой могут быть: «жесткими» (синд-

ром MAC, обмороки) и «мягкими» (сердечная недостаточность). По данным Британской группы по кардио-стимуляции (1986), только у 5,7% больных из общего числа стимулированных поводом для ЭКС послужила декомпенсация сердца. Это явно недостаточно. Наблюдения нашей клиники показывают, что искусственная электрическая стимуляция сердца не только избавляет больных от приступов MAC, но и в 90% случаев повышает переносимость ими физических нагрузок, устраняет или в значительной степени ослабляет проявления недостаточности кровообращения, способствует понижению чрезмерно повышенного систолического АД, облегчает течение стенокардии. Увеличивается продолжительность жизни больных, несмотря на то, что многие из них пожилые и старые люди. Ряд больных получают возможность вернуться к сложной умственной работе и к общественной деятельности (по материалам S. Janosek, P. Kamaryt (1986), продолжают работать примерно !/4 больных трудового возраста). Правда, при уже развившейся деменции трудно ожидать заметного улучшения.

Согласно данным В. И. Новикова (1986), можно выделить несколько типов реакции сердца в ответ на ЭКС (кривые ЧСС—МО сердца). У одной группы больных МО постепенно возрастает по мере увеличения частоты стимуляции до 70—75 в 1 мин. Дальнейшее ускорение сокращений сердца не сказывается на МО. У другой группы больных не происходит заметных изменений гемодинамики, пока не достигается оптимальная («критическая») частота ритма. Выявляется также небольшая группа больных (меньше 9%), у которых реакция на ЭКС бывает неблагоприятной: это лица с крайней степенью миоген-ной дилатации сердца.

При неполном восстановлении кровообращения дополнительный эффект дает назначение больным сердечных гликозидов, а также периферического вазодилататора коринфара

(нифедипипа) в дозе 10—20 мг 2— 3 раза в день и (или) препарата с положительным инотропным действием — миофедрина по 1 таблетке 3—4 раза в день.

Уже накоплен большой опыт диспансеризации больных с вживленными кардиостимуляторами [Камшило-ва Е. А., 1988; Стирбис П. П. и др., 1988; Попов С. Б. и др., 1989]. Про-

изводят не только оценку гемодина-мики и общего состояния больных, но и с помощью специальных приборов осуществляют периодический контроль за функционированием системы ритмовождения сердца, источников питания, электродов; изменяют программу работы стимулятора, определяют сроки и типы повторных хирургических операций.

 



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: