Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1341

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ БЛОКАД

Нарушения проводимости в системе Гиса — Пуркинье классифицируют по их месту (уровню), степени (тяжести) и устойчивости (постоянству) . Топическую классификацию внутрижелудочковых блокад мы приводим в том виде, в каком она разработана в нашей клинике Н. Б. Журавлевой (1972, 1977, 1987) [Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1974, 1984; Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1983].

Топическая   электрокардиографическая   классификация вн утри желудочковых блокад:

/ Односторонние нарушения проводимости в левом желудочке

1   Блокада передневерхнего (переднего) разветвления (ветви) левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)

2  Блокада задненижнего (заднего) разветвления (ветви) левой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада)

3  Блокада переднесрединного  (переюродочного)  разветвления  (ветви)  ле

вой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада) 4. Блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая блокада).

II   Односторонние нарушения проводимости в правом желудочке: 1. Блокада правой ножки пучка Гиса (однопучковая блокада).

III   Двусторонние нарушения проводимости-

1. Двухпучковые блокады

а) блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой пожки;

б) блокада правой ножки и задпенижного разветвления тевой ножкп 2  Трехпучковыо блокады.

а) с неполной АВ блокадой,

б) с полной В блокадой

IV  Блокады терминальной, периферической проводящей сети  (системы Пуркинъе):

1. Очаговая (фокальная) блокада в системе определенного разветвления (ножки).

2. Очаговая (фокальная) блокада неопределенной локализации.

3. Периинфарктная (интраинфарктная) блокада

 

Как видно, блокаду перегородочного (срединного) разветвления левой ножки не всегда учитывают при характеристике двух-, трехпучковых внутрижелудочковых блокад, поскольку это разветвление часто отхо дит от других разветвлений левой ножки. Определяя по ЭКГ одно-, двухпучковые блокады, принимают во внимание продолжительность интервалов Р—R(Q) и Н—V. Если, например, у больного полная блокада левой ножки сочетается с удлинением интервала Р—R, то это может быть: а) действительно двухпучковая блокада (два разветвления левой ножки) вместе с замедлением проводимости в АВ узле (увеличение интервала А—Н); б) трехпучковая блокада — при увеличении интервала Н—V (полная блокада левой ножки и замедление проводимости по правой ножке).

Каждая из упомянутых в топографической классификации форма блокады, кроме периферической (фокальной), бывает полной и неполной (см. ниже). Что же касается устойчивости внутрижелудочковых блокад, то принято различать: 1) по-

стоянные (фиксированные); 2) преходящие; 3) перемежающиеся (ин-термиттирующие); 4) альтернирующие; 5) латентные блокады ножек и их разветвлений. Последние четыре варианта блокад часто объединяют под общим названием «непостоянные внутрижелудочковые блокады».

Неустойчивость нарушений вну-трижелудочковой проводимости может зависеть от многих причин, в частности от особенностей заболевания сердца (воспаления, ишемии, дистрофии миокарда), воздействий вегетативной нервной системы, нагрузки на сердце, температуры тела, концентрации электролитов, а также от изменений частоты ритма сердца. По понятным причинам, особый интерес вызывают непостоянные блокады, зависящие от колебаний частоты сердечного ритма [Elizari M. et a!.. 1974]. Выделяют: а) тахизависимые; б) брадизависимые; в) тахи-, бра-дизависимые блокады ножек и разветвлений (рис. 165).

Тахизависимые внутрижелудочковые блокады возникают при критическом укорочении длины сердечного цикла и этим напоминают аберрант-

Put   165   Тахизависимая блокада левой ножки (скорость бумаги 25 ым с);   исчезновение блокады правой ножки после пау зы (третий комплекс QRS);   возникновение блокады правой ножки после длинной паузы (третий комплекс QRS);   преходящая

блокада левой ножки, не зависящая от длины цикла (сверху вниз).

ное внутрижелудочковое проведение. Между тем это сходство лишь внешнее. Впервые описанная Т. Lewis (1911, 1925) аберрантность комплексов QRS является, по-видимому, физиологическим явлением, которое можно наблюдать практически у каждого человека, если наджелудоч-ковый импульс поступает в систему Гиса — Пуркинье слишком рано,т.е. тогда, когда в специализированных клетках еще не завершился естественно протекающий процесс реполя-ризации. Поскольку в норме потенциал действия (ПД) в правой ножке длиннее, чем в левой, аберрантные комплексы QRS обычно имеют вид блокады правой ножки, чаще неполной.

Истинные тахизависимые блокады ножек и разветвлений появляются при менее выраженном укорочении сердечного цикла, когда рефрактер-ность после предыдущего возбуждения уже должна была исчезнуть. Очевидно, что к развитию тахизави-симой внутрижелудочковой блокады ведет патологическое удлинение ре-поляризации и, соответственно, увеличение продолжительности ФРП. Поскольку фазу быстрой реполяри-зации ПД обозначают как фазу 3, то тахизависимые внутрижелудочко-вые блокады иногда называют «блокадами фазы 3 ПД». Нарушения проводимости этого типа часто захватывают левую ножку пучка Гиса либо одновременно разветвления левой ножки и правую ножку.

Кажется удивительным, что тахи-зависимая блокада ножки может повторяться подряд в серии комплексов и затягиваться на длительное время. Ведь после того, как первый рано пришедший наджелудочковый импульс блокируется в ножке из-за удлинения в ней рефрактерности, следующий наджелудочковый импульс должен беспрепятственно пройти по этой ножке, поскольку к этому моменту рефракторный период уже заканчивается. Еще в 1947 г. J. Coua-ux, R. Ashman высказали предположение, что прошедший по свободной

ножке импульс ретроградно проникает в ножку, блокированную в анте-роградном направлении и поддерживает в ней рефрактерность. G. Мое и соавт. (1965) подтвердили эту возможность в эксперименте, а М. Ro-senbaum и соавт. (1972) показали, что у больных такой механизм оперирует достаточно долго, если ретроградный ЭРП в ножке короче анте-роградного. В подобных случаях та-хизависимая блокада ножки носит однонаправленный, антероградный характер. Исчезновение, интермит-тирование, альтернирование тахиза-висимой блокады ножки (разветвления) наблюдается при урежении над-желудочкового ритма (отсутствие «критической» длины цикла) либо при удлинении ретроградного ЭРП в блокированной ножке, что делает невозможным ее возбуждение импульсом, приходящим со стороны второй ножки.

Критическая длина цикла, при которой возникает тахизависимая вну-трижелудочковая блокада, у одних больных бывает постоянной, у других изменяется по прошествии более или менее длительного отрезка времени, у третьих она неустойчива в течение короткого периода. В последнем случае бывает трудно судить о зависимости внутрижелудочковой блокады от учащения ритма. Еще больше диагностических сложностей связано с неустойчивостью ретроградного ЭРП блокированной ножки.

На существование брадизависимых внутрижелудочковых блокад (или аберрантности) обратили внимание еще R. Kaufman и С. Rothberger (1913), F. Wilson (1915). Эти блокады встречаются реже, чем тахизависимые, и долгое время они рассматривались как парадоксальное явление, поскольку казалось необычным, что нарушения проводимости возникают при урежении ритма, — после паузы («отдыха»), когда имеется достаточно времени для полного восстановления возбудимости клеток.

В 1967 г. D. Singer и соавт. установили в эксперименте, что ускорение

диастолической деполяризации в ги-пополяризованиых волокнах Пурки-нье приводит к понижению в них мембранного потенциала до уровня, при котором проведение импульса замедляется или становится невозможным. Эти данные послужили основой для гипотезы о том, что у больных с ускоренной диастолической деполяризацией в каком-либо поврежденном участке системы Гиса — Пур-кинье замедление ритма сердца может сопровождаться чрезмерной ги-пополяризацией автоматических клеток и развитием брадизависимой внутрижелудочковои блокады, которую и назвали блокадой фазы 4 ПД [Rosenbaum M. et al., 1973]. В клинической практике мы находим подтверждение данной гипотезы в фактах ослабления или исчезновения внутрижелудочковои брадизависимой блокады при введении больным препаратов, замедляющих скорость спонтанной диастолической деполяризации в ножках пучка Гиса или в их разветвлениях. Теперь известно, что брадизависимые внутрижелудоч-ковые блокады могут быть следствием смещения в автоматических клетках величины порогового потенциала по направлению к нулю на фоне ги-пополяризации их мембраны. Подобно тахизависимым внутрижелудочко-вым блокадам, брадизависимые блокады тоже связаны с критической длиной сердечного цикла.

Сочетания тахи- и брадизависимых нарушений внутрижелудочковои проводимости встречаются сравнительно редко [Журавлева Н. В., 1984, 1987; Fisch С. и Miles W., 1982; Tajima T. et al., 1984]. Если у больного имеются два электрофизиологических дефекта в системе Гиса — Пуркинье (удлинение рефрактерности и понижение ди-астолического потенциала мембраны), то на ЭКГ можно видеть «сосуществование» или чередование этих двух типов внутрижелудочковых блокад. Нормальная форма комплексов QRS будет сохраняться в индивидуальных для каждого больного пределах длины сердечного цикла.

ПОЛНАЯ БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА

ЭКГ. Повреждение левой ножки в различных ее сегментах отражается па ЭКГ сходной картиной (рис. 166). Поэтому трудно судить, произошло ли блокирование в участке общего ствола, в котором формируются волокна левой ножки, в левой части межжелудочковой перегородки, где расположена центральная часть ножки, в передневерхнем и задненижнем разветвлениях (одновременно) либо в стенке левого желудочка при распространенном поражении самых периферических волокон левой ножки [Журавлева Н. Б., 1984].

Продолжительность комплекса QRS^O,12 с, в среднем на 0,07 с шире нормального. Монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях vs-g, I, aVL; зубцы q здесь отсутствуют (изредка в aVL может сохраниться узкий маленький зубец q); время внутреннего отклонения в Vs-6>0,06 с. В отведениях Vi — V2 (V3), III, aVF комплексы типа rS, QS; переходная зона смещается к левым грудным отведениям. Сегменты ST заметно опущены книзу (с выпуклостью кверху) в левых грудных отведениях, I, aVL и подняты над изолинией (с вогнутостью книзу) в правых груттных отведениях, III, aVF. Зубцы Т отрицательные, неравносторонние в отведениях I, aVL, Vs-e и иногда чрезмерно высокие в правых грудных отведениях, ТП, aVF. В отведении aVR—QS, Qr или QR тоже со смещением кверху сегмента ST и положительным зубцом Т. Интервал Q—Т в среднем удлинен на 0,062 с по сравнению с нормой. При преходящей блокаде левой ножки какое-то время может сохраняться отрицательность зубцов Т, несмотря на исчезновение самой блокады — «память» миокарда об изменениях реполяризации.

В течение многих лет в литературе обсуждается вопрос о том, каково должно быть при полной блокаде ле-

 

Рис. 1ЬЬ   Полная блокада левой пожкп (объяснение в тч кете)

Млжчина (>0 лет, страдавший ИЬС, стенокардией  напряжения II фньци-

оналыюго класса

 

вой ножки направление средней оси QRS во фронтальной плоскости Сме щение оси QRS влево до —30° и больше встречается примерно у 50% больных [Barrett P. et al., 1981] Однако даже это обстоятельство, по мне нию той же группы авторов, еще не является признаком абсолютно полного блокирования левой ножки, по скольку при преждевременной экстрастимуляции предсердий у 43% из этих больных происходит дальнейшее отклонение средней оси QRS влево, т е. дополнительное угнетение про водимости по передневерхнему разветвлению левой ножки в его периферических отделах (переднебоко-вая стенка левого желудочка). У других больных средняя ось QRS располагается нормально, и преждевременная экстрастимуляция предсердий не всегда способствует ее отклонению влево. С точки зрения упомянутых авторов, это не означает, что у таких больных блокада левой ножки действительно полная, поскольку смеще-

нию у них электрической оси сердца влево может препятствовать удлинение ФРП АВ узла и, соответственно, недостаточное укорочение интервала hi—Нз. Высказывается мнение, что при распознавании полной блокады левой ножки одно расширение комп лекса QRS до 5^0,12 с не может иметь абсолютного значения, тем более, что у ряда больных в ответ на предсердную экстрастимуляцию комплекс QRb продолжительностью свыше 0,12 с дополнительно расши ряется, т. е блокада левой ножки становится еще более полной.

Весьма  показательны  и результа ты ЭФИ у больных с  полной  блокадой левой ножки   и   различным   на правлением электрической оси QRS К  Rosen и соавт   (1972) нашли, что у больных с интервалом Н—V< 50 мс средняя ось QRS   располагалась между —8 и +12°, у больных с ин тервалом Н—V = 50 —60 мс средняя ось QRS имела направление от —16 до  +12°, у   больных   с   интервалом

Н—V>60 мс средняя ось QRS отклонялась еще больше влево: от —28 до +8°. Наконец, R. Dhingra и соавт. (1976) установили, что у больных с полной блокадой ножки и интервалом Н—V>80 мс средняя ось QRS находилась в секторе ^—30°.

Анатомические данные подкрепляют предположение, что если блокада левой ножки действительно полная, то фронтальная ось QRS должна быть отклонена влево, вверх и кзади, как это бывает при электрической стимуляции верхушки правого желудочка [Wyndham С. et al., 1980; На-velda С. et al., 1982; Buxton A. ei al., 1984; Musso E. et al., 1987].

В заключение можно добавить, что отклонение электрической оси QRS вправо — весьма редкий «компаньон», по выражению E. Lepeshkin (1951), полной блокады левой ножки и встречается менее чем в 1 % ее случаев.

Неполная блокада левой ножки. Выше были приведены соображения в пользу того, что, по меньшей мере, у 50% больных блокада левой ножки не является абсолютно полной, несмотря на то, что продолжительность комплекса QRS у них превышает 0,12 с. Наряду с этим давно известен комплекс электрокардиографических признаков, именуемый неполной блокадой левой ножки и отражающий замедленное проведение импульса по левой ножке, что, в свою очередь, ведет к задержке возбуждения левого желудочка [Rothberger С., Winter-berg Н., 1917].

При неполной блокаде левой ножки комплекс QRS расширен до 0,10— 0,11 с, зубец q отсутствует в отведениях I, aVL, Vs и Ve. На восходящем колене высоких зубцов R в тех же отведениях может быть зазубрина; время внутреннего отклонения в отведениях Vs и Ve больше 0,04 с. Сегмент ST в левых отведениях располагается на изолинии либо смещается ниже ее. Зубцы Т в этих отведениях часто сглаживаются или инвертируются. В отведениях Vt и V2 желудочковые комплексы имеют вид rS или

QS, сегмент ST находится на изолинии или над ней, зубец Т обычно положительный. Очевидно, что электрокардиографическая картина неполной блокады левой ножки характеризует промежуточную ступень в направлении к полному перерыву анте-роградного движения импульса по левой ножке пучка Гиса.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: