Название: Аритмии сердца - М.С. Кушаковский

Жанр: Медицина

Рейтинг:

Просмотров: 1462

Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |



БЛОКАДА ПЕРЕДНЕВЕРХНЕГО (ПЕРЕДНЕГО) РАЗВЕТВЛЕНИЯ ЛЕВОЙ НОЖКИ

Хотя первые исследования блокады передневерхнего разветвления (БПВР) были начаты R. Grant (1956), концепция об этих формах нарушения проводимости получила широкое признание после того, как М. Rosenbaum и соавт. ввели в 1968— 1969 гг. электрокардиографическое понятие и термин «гемиблок». В течение последующих 20 лет интерес к электрокардиографической диагностике и клиническому значению БПВР не ослабевал [Журавлева Н. Б., 1972, 1984, 1987; Остапюк Ф. Е. и др., 1974, 1975; Орлов В. Н., 1981, 1983; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Андреев Н. А., Пичкур К. К., 1985; Kulbertus H. et al., 1970; Fer-nandez F. et al., 1972; Gastellanos A. и Lemberg R., 1976; Томов И., Томов Ил., 1976; Miliken J., 1983].

Большинство исследователей считают наиболее типичными следующие признаки БПВР (рис. 167): ширина QRS не превышает 0,10—0,11 с, электрическая ось QRS отклоняется влево до —30° и до еще более отрицательных значений (—60° — —90°). Соответственно, максимальный по амплитуде зубец R регистрируется в отведении aVL, зубец R в I отведении несколько ниже; в отведении III, aVF — комплексы rS, во II отведении зубец r(R) равен S либо S несколько глубже. Если 8г>8з, БПВР представляется маловероятной (Ro-

Рис. 167. Блокада передневерхнего развет вления  левой  ножки;  частичная  блокада правой ножки и, возможно, блокада перед-несрединного   разветвления  левой ножки

Сочетание  блокады   передневерхнего  раз

ветвления левой ножки и блокады правой

ножки. А— Н (узловая) блокада 2 : 1 и Н — V

блокада I степени (Н— V=180 мс)

Больной  54  лет   (   гипертонической   болезнью II стадии

 

senbaum M.). Зубцы г нарастают от отведения III к aVF и к II [Guisti С. el al., 1976]. Время внутреннего отклонения в aVL^ 0,045 с; этот признак наблюдается у 2/з больных, у которых Za QRS за -30°, и у 100% больных, у которых Z a QRS = — 75е или еще левее [Miliken J., 1983]. Зубец q в отведениях I и aVL может углубляться с сохранением его нормальной продолжительности: до 0,04 с в aVL [Schamroth L., 1975]. Важным для диагноза является и такой признак, как RavR = Q(S)avR [Орлов В. Н., 1983]. Отмечается и терминальный R в отведении aVR; вершина R в aVL опережает вершину R в aVR [Warner R. et al., 1983]. Зубцы Т в отведениях II, III, aVF имеют тенденцию становиться положительными, если они до возникновения БПВР были инвертированными. Сохранение отрицательности зубца Т в этих отведениях может указывать на развитие острого нижнего инфаркта (ишемии) миокарда. В отведениях I и aVL зубец Т может сглаживаться и даже инвертироваться, если же он был отрицательным, то углубляться, что иногда ошибочно воспринимают как признак ишемии боковой стенки левого желудочка.

Увеличивая амплитуду зубцов комплекса QRS во фронтальной плоскости, БПВР приводит к уменьшению высоты зубцов R в горизонтальной плоскости, в частности в отведениях Vs и Уе, при этом зубцы S в тех же отведениях углубляются и приобретают неровности [Bozzi G., Figini A., 1976]; амплитуда зубцов Т становится более высокой, а измененные зубцы Т как бы нормализуются.

На фоне БПВР, по-видимому, утрачивают диагностическую ценность известные «вольтажные критерии» гипертрофии левого желудочка (индексы Соколова и Гранта). Для этого сочетания предлагаются новые критерии: 8щ^15 мм, RavL^13 мм, Sv, -f Rv, +SVr > 25 мм [Miliken J., 1983].

M. Rosenbaum pi соавт. (1969, 1972) первыми описали такой приз-

нак БПВР, как комплекс qrS в отведении Vg. В 1979 г. P. Alboni и соавт., обследовав 1008 больных старше 30 лет, имевших на ЭКГ проявления БПВР, обнаружили у 139 из ни (около 14%) комплексы qrS в отведениях Уз и Уз (небольшой зубец q). При этом исчезают нормальные зубцы q в отведениях Vs и Ve, что указывает на изменение активации межжелудочковой перегородки. В отличие от острого переднеперегородочно-го инфаркта миокарда здесь нет характерных изменений ST—Т.

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки может быть неполной. По мнению Н. Б. Журавлевой (1984), встречаются две ее разновидности: а) отклонение электрической оси влево и вверх, когда Za QRS не достигает —30°; б) отклоне ние влево и вверх вектора последних 0,04 с комплекса QRS вместе с терминальной зазубренностью и деформацией комплекса ORS.

Блокада переднесрединного (перегородочного) разветвления левой ножки. Еще D. Durrer и соавт. (1970) установили, что возбуждение левого желудочка начинается в 3 местах, каждое из которых может иметь отношение к определенному разветвлению левой ножки. В 1975 г. Н. Kul-bertus в тщательно проведенном анатомическом исследовании обнаружил третье (переднесрединное) разветвление левой ножки в 29 из 34 сердец (см. гл. 1). В это же время I. Hofiman и соавт. (1975, 1976) привлекли внимание к возможности возникновения «собственно передней» блокады, или, как ее теперь называют, блокады переднесрединного разветвления левой ножки. Последующее изучение этого вопроса показало, что такая блокада чаще сочетается с БПВР, хотя и может быть изолированной. В результате блокирования перегородочного разветвления на ЭКГ появляются высокие зубцы R в отведениях Vi и V3 (комплексы qR, R или Rs), амплитуда зубцов R постепенно снижается в левых грудных отведениях.



Страница: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 |

Оцените книгу: 1 2 3 4 5

Добавление комментария: